重要脏器功能的观ppt课件

重要脏器功能的观察与护理重要脏器功能的观察与护理 1 概念 多脏器功能衰竭是指机体在严重创伤、感染、休 克和大手术后，发生两个或两个以上器官或系统 同时序惯发生功能衰竭的临床综合征。 受累器官包括 : 肾、肝、胃肠、心、脑、凝血及代 谢功能等。 2 观察 一、呼吸功能监测 (1)临床症状的观察包括体位，呼吸机的协调运动，注 意呼吸快慢、深浅节律，有无紫绀、哮鸣音、出汗、 “ 三凹征 ”警惕呼吸衰竭出现。 （ 2） 监测脉搏血氧饱和度，正确抽取和分析血气分析 ，了解全身组 织氧化情况，保证气道通畅氧疗的有效 实施。遵守机械通气临床应用指南，做好气道的 最佳 湿 化和通畅、固定，严格预防呼吸机性关性肺 （ VAP)。如有以下情况及 时报告医生： RR 30次 / 分或 10 次 /分， SPO2 90%。 3 二、循环功能监测 密切评估体循环灌注是否充允，正确实施抗休克的液 体复苏。观察患者的心率、血压、中心静脉压、尿量 、神志、毛细血管充盈状态、皮肤灌注、心输出量、 肺动脉压、血乳酸、混合静脉血氧饱和度或静脉血氧 饱和度、血管外肺水、每搏输出量的变异度等，保证 有创血流动力学的正确监测。统计 24小时出入量，必 要时统计每小时出入量，严格液体管理。如有以下情 况， 及时报告医生：收缩压 160mmHg或 30mmHg； HR120次 /分 或 5mm或双 侧不等大，及时通告医生。 5 四、肾功能监测 监测每小时尿量、尿比重、血肌酐、尿素氮，了 解肾灌注状态和肾功能，动态监测内环境变化， 酸碱度和胃粘膜 PH值等。如尿量 0.5ml/kg/h， 通知医生。 6 五、胃肠道功能的监测 观察患者的腹痛、腹泻、腹胀、大 便、腹部伤口、消 化道引流的情况 ，每 48 小时监测腹部的改变，必 要时监测淀粉酶、腹腔压。早期肠内营养的患者做好 营养通路的固定、通畅，每 46小时胃内储留量。控 制血糖，如果 12mmol/L ， 4mmol/L,或使用胰岛 素时糖 150ml/h或性状改变，新出现腹膜刺 激症，腹围迅速增加，腹胀加重，胃管引 流非 血性变成血性，及时通知医生。 7 六、凝血功能监测 临床上病人血小板计数降低应引起注意。其他包括 凝血酶时间、部分凝血酶时间、纤维蛋白原等。 七、体温监测 注意有无高热或体温过低，体温 40, 提示严重 感染，提示临终危重或状态。 8 护理 一、呼吸系统功能障碍护理 保持良好的通气维持足够的气体交换是救 MODS的关键。 患者大都有呼吸衰竭，及时有效清除气道分泌物，保持呼吸 道通畅对昏迷患者误吸或呼吸不通畅者采用气管插管或气管 切开，必要时可以呼吸机辅助呼吸。在呼吸道充分湿化的基 础上，应做好顺位引流，定时翻身、叩背、及时吸除痰液。 缺氧明显或危重病人在吸痰前后， 给予纯氧 2min,严格 监测血氧饱和度。严格无菌操作气管插管、呼吸机管道、吸 痰管以及操作不当均能造成肺部感染。吸痰盘每四 小时更换一次，每根吸痰管只限使用一次，吸气 管内导管及口腔、鼻腔 要严格区分，呼吸机管道 每天更换。 9 危重病人在吸痰前后，给予纯氧 2min,严格监 测血氧饱和度。严格无菌操作气管插管、呼吸机 管道、吸痰管以及操作不当均能造成肺部感染。 吸痰盘每四小时更换一次，每根吸痰管只限使用 一次，吸气管内导管及口腔、鼻腔 要严格区分， 呼吸机管道每天更换 。 10 二、氧疗管理 危重病人机械通气维持呼吸时，护士应掌握机械通气 中各项监测指标的正常范围，并能正确及时排除呼吸 机使用中出现的问题。 （ 1）机械通气后，气道高峰压是反应机械通气吸气相 气道中的最高压力，直接反映了通气道的效能。当其 压力升 高大于 35mmH2O时多提示有痰液滞留，人 工气道阻塞和管道打折，其中痰液滞留使气 道压力增高最为常见，发现应及时清除气 道痰液。 11 （ 2）在机械通气中，应主要强调临床观察，不能完全 依赖报警装置。若呼吸机报警失灵或关闭后就有可 能忽视一些可能发生的 问题。 （ 3）湿化温化：为防止吸入干燥气体对气管、支气 管粘膜的损害，吸入气必须湿化，保持其温度在接 近正常体温，一般在 32 37 ，湿化罐定时加入 灭菌注射用水，禁止用生理盐水损坏湿化瓶。 12 三、循环系统功能障碍的护理 多对脏器功能衰竭病人进行护理必须强调护理人员是重 要的监护者，加强循环系统基础监测，同时重视心肌保 护，防止心肌缺氧，确保心肌氧供需平衡，减轻心脏前 后负荷，可有效控制序贯损害发生。持续床边心电、血 压及血氧饱和度监测并要求每 30min1h做好护理记录 一次，当收缩压低于 90mmHg并持续 1h以上或需要血 管活性药物维持血压，往往是循环失代偿的结 果。血氧 饱和度是测定氧合血红蛋白的含 量。正常 95100%95%轻度缺氧， 90% 中度缺氧 85%重度缺。 13 （ 1）根据患者情况持续低流量吸氧 12L/分。 （ 2）急性左心衰发作时可给予乙醇湿化吸氧。 （ 3）并控制液体滴速 30滴 /分。 （ 4）依据患者病情给予半卧位休息，气短严重，心慌 时可酌情给予坐位。 14 中心静脉压监测的护理 （ 1）中心静脉压通过锁骨下静脉或颈内静脉穿刺插管至 上腔静脉测压，是反映血容量的一个重要指标，也是被 用于危重病人静脉高营养治疗，正常值为 51cmH2O, 一般中心静脉压在 5cmH20以下为低压，应补充血容量 ，中心静脉压高于 15cmH20时，输液时应慎重，并密 切注意心功能改变。 （ 2）根据监测中心静脉压变化，了解有效血容 量，及时补充胶体，提高血浆渗透压，减少 肺毛细血管渗出，改善氧合，保证重要脏器 的有效血供，维持水电解质平衡。 15 四、肺性脑病的护理 （ 1）颅脑损伤患者要及时评估其有无误吸、咳嗽，吞 咽反射有无受损，脑血管意外和头部外伤患者吞咽困 难发生率达 25%30%。 慢性氧表现为智力或定向功 能障碍， CO2潴留常表现为先兴奋后抑制现象。 （ 2）观察病人有无失眠、烦躁、躁动、夜间失眠而白 天嗜睡现象，是否有神志淡漠、肌肉震颤、间歇抽搐 、昏睡、昏迷等，一旦出现肺性脑病的症状 与体征要保持呼吸道通畅，持续低流量吸氧 躁动不安者应给予适当约束，慎用镇静剂 ， 做好气管切开的准备。 16 五、肾功能障碍的护 （ 1）严重呼衰可合并肾衰，早期应注意观察有无夜 尿增多、少尿、面部浮肿情况。 （ 2）肾功能障碍时，病人的饮食及进水量，输注液 体量，呕吐物及大小便量均应正确记录，严格控制 入液量，甘露醇的每日用量限于 150g以内，也可 以与甘油果糖交替使用，减少甘露醇的用量，是预 防急性肾功能损害的积极方法。一旦出现 肾功能衰竭，立即停用甘露醇及肾毒性 药物，必要时进行血液透析治疗。 17 （ 3）观察腹水、水肿消退情况，每天测体重、腹围， 以量出为入，入量比出量少 500ml，宁少勿多为原则 ，特别是用于利尿剂还无尿量增加，应减慢输液速度 和控制输液量。 六、胃肠功能障碍的护理 （ 1）宜进流质或无渣、无刺激性半流质饮食。 （ 2）呕吐或呕血时应暂时禁食，注意有无头晕、心悸 、冷汗、脉率加快及血压下降等急性消化道 大出血现象，记录呕血、便血量。 （ 3）还应注意腹痛、腹泻情况。 18 七、凝血功能障碍护理 （ 1）患者应绝对卧床休息，少量鼻出血时可行填塞鼻 腔止血，牙龈出血时可用过氧化氢漱口，进行口腔护 理。 （ 2）输血时应观察有无出血反应，一旦发生应立即停 止输血，并做相应的处理。 （ 3）抗凝或溶栓治疗时应进行凝血指标监测， 以免发生出血。 19 八、用药护理 （ 1）输液是用药和给予营养支持的重要途径，但输液 要谨慎、适量，掌握单位时间速度，高分解不超过 40滴 /分（脱水剂除外，但亦视心脏情况而定），在 多通路输液时，要掌握输液总速度，即每通路液体每 分钟输入速度相加等于输液总速度，切不可因突出某 一类药物用量而忽略输液总速度。 （ 2）为防止液体过量，应监测右心房或中心 静脉压，无条件者依靠病情观察。若患者 出现循环系统衰竭时，需及时调整药物浓 度和滴注速度，注意观察血压、心率变化， 保护心肌。 20 （ 3）有计划完成每天输液量，防止输液过多加重心 力衰竭，适量使用强心利尿剂及血管扩张剂，如西 地兰、多巴胺、酚妥拉明等，提高心肌收缩力，减 轻心脏前后负荷，改善心功能。 21 九、营养支持 （ 1）维持水、电解质平衡：由于 MODS患者多有胃 肠道功能障碍，影响食物营养摄取，即使采用鼻饲 也常达不到补充营养的目的。因此，需采用静脉补 充营养方法，如静脉给予氨基酸、脂肪乳、人血白 蛋白或新鲜血浆，多次少量输入。 （ 2）有糖尿病的患者，在给予营养支持的同时，应 该严密监测血糖变化，合理调配饮食，增加 病人的抵抗力，防止高血糖或低血糖的发 生。 22 十、做好基础护理，加强心理护理 （ 1） MODS的病人应保持室内清洁卫生，保持适当的 温、湿度，注意口腔、鼻饲和皮肤护理。定期清洁口 腔、翻身、防止口腔炎和褥疮。饮食宜清淡，少食多 餐，保持大便通畅。对发热病人应采取温和的降温方 法，避免使用大量激素使体温骤降发生虚脱。做好基 础护理的同时，也 应做好心理护理。 （ 2）由于病情危重，病人极易产生恐惧、焦虑悲观的 的心理护理，清除患者心理的各障碍，给 予病人关心体贴，耐心疏导，实施有效的 心理护理，清除患者心理的各障碍， 使其 积