卒中合并房颤抗凝治疗策略ppt课件

卒中合并房颤抗凝治疗策略 1 前言 AF是缺血性卒中最重要的独立危险因 素之一，其导致卒中的风险是无 AF的 5倍； 而且，阵发性 AF与持续性或永久性 AF导致 卒中的风险基本相似。 2 筛查 当患者具备以下任意一点时，应高度考虑心源性卒中的可能： 1.起病急骤、高龄、卒中严重者（年龄 70岁， NIHSS评分 10分）； 2.不同动脉分布区栓塞，包括空间多发和时间多发； 3.梗死主要位于皮层或皮层下豆纹动脉区大灶梗死； 4.其他系统性栓塞征象（肾脏、脾脏） 5.大脑中动脉高密度征； 6.闭塞大血管快速再通； 对高度疑似者，应考虑阵发性 AF可能。 应详细询问病史及体格检查，行常规心电图、连续心电监测及 24小时或 延长的动态心电图监测。 3 STAF5分，诊断 AF的敏感性为 89%，特异性为 88%。 4 LADS4分，诊断 AF的敏感性为 85.5%，特异性为 53.1%。 5 二级预防 6 二级预防 7 8 现状 华法林可使卒中的相对危险度降低 64，全因死亡 率显著降低 26。但是，华法林在中国的使用率非常低， 在房颤患者中不超过 10。导致华法林在临床中治疗率较 低的原因包括：治疗窗窄、剂量变异性大、与其他药物及 食物相互作用、需要实验室监测等。但是，更重要的原因 是临床医生往往高估了华法林的出血危险，而对华法林抗 凝作用的重要性认识不足。 而在应用华法林的患者中，多数未系统监测国际标 准化比率（ INR），或 INR 保持在无效的低水平（ 1.3-1.5 ）。 9 10 华法林的药理作用机制 凝血因子 、 、 、 X需经过 -羧化 后才能具有生物活性，而这一过程需要维 生素 K参与。华法林是一种双香豆素衍生物 ，通过抑制维生素 K及其 2， 3-环氧化物 (维 生素 K环氧化物 )的相互转化而发挥抗凝作 用。 11 华法林的药物动力学及药代学 华法林经胃肠道迅速吸收，生物利用 度高，口服 90 min后血药浓度达峰值，半 衰期 36 42 h，在血液循环中与血浆蛋白 ( 主要是白蛋白 )结合，在肝脏中两种异构体 通过不同途径代谢。 华法林的量效关系受遗传和环境因素 影响。 12 13 14 15 16 17 影响药效的因素 药物的相互影响（一） n 消胆胺 等药物通过减少华法林胃肠道吸收、干扰其代谢清 除影响药效学。 n 催眠药 、 利福平 、 灰黄素 可以提高肝内酶类活性，加快华 法林代谢。 n 雌激素 和 口服避孕药 可使血中凝血因子含量增加。 n 保泰松 、 苯磺唑酮 、 甲硝唑 和 甲氧卞氨嘧啶 -磺胺甲异恶 唑 能抑制 S-华法林异构体代谢清除（ S-华法林异构体比 R- 华法林异构体抗凝效率高 5倍，因此临床上抑制 S-华法林 异构体的代谢尤为重要）。 n 与之相反 西米替丁 和 奥美拉唑 能抑制 R-华法林异构体代谢 清除，适当延长 PT。 n 胺碘酮 对 S-和 R-华法林异构体代谢清除都有抑制作用 。 18 影响药效的因素 药物的相互影响（一） n 有些药物通过抑制维生素 K依赖凝血因子合成、加快清除 ，或干扰其它凝血途径增强华法林的抗凝作用。如：二代 、三代 头孢菌素 、 甲状腺素 、每天 1.5g的 水杨酸 和 对乙 酰氨基酚 、 肝素 等。 n 阿司匹林 、 非甾体类抗炎药 和高剂量 盘尼西林 ，能抑制血 小板功能增加华法林相关性出血。这些药物中阿司匹林最 重要，因为它广泛应用于临床且作用时间长。 n 红霉素 和一些促蛋白合成甾类加强华法林抗凝作用的机制 不清。 n 食物中维生素 K摄入不足时， 磺胺和广谱抗菌素 能加强华 法林的抗凝作用，机制可能与肠道正常菌落清除有关。 19 影响药效的因素 饮食 n 接受华法林长期治疗的病人对饮食中维生素 K的变 化非常敏感。维生素 K主要来自植物中的叶绿醌， 叶绿醌在植物中广泛存在，它能通过华法林非敏感 途径生成 KH2，抵消华法林的抗凝作用。 n 富含维生素 k的食物：酸奶酪、蛋黄、大豆油、鱼肝 油、海藻类、绿叶蔬菜。每 100g干燥食物中维生素 k的含量为，菠菜 4.4mg、白菜 3.2mg、菜花 3.0mg 、豌豆 2.8mg、胡萝卜 0.8mg、番茄 0.6mg、马铃薯 0.16mg、猪肝 0.8mg、蛋 0.8mg。 20 影响药效的因素 疾病状态 n 肝功能异常（包括心源性肝损害）凝血因子 合成减少，华法林作用加强。 n 发热、甲亢等高代谢状态时华法林作用增强 。 n 腹泻、呕吐可影响药物吸收 。 21 22 23 24 25 INR异常时处理 26 禁忌证 下列情况下暂不宜应用华法林治疗： 1）围手术期（含眼科与口腔科手术）或外伤； 2）明显肝肾功能损害； 3）中重度高血压（血压 160/100 mmHg）； 4）凝血功能障碍伴有出血倾向； 5）活动性消化性溃疡； 6）妊娠； 7）其他出血性疾病。 27 出血风险的评估 抗凝治疗可增加患者出血性并发症风 险，因此在治疗前以及治疗过程中应注意 对患者出血风险进行评估，并据评估结果 确定相应的治疗方案。目前有多种评估方 法应用于临床，其中 HAS-BLED 评分系统 被认为是最为简便可靠的方案。评分为 02 分者属于出血低风险患者，评分 3 分 时提示患者出血风险增高。 28 29 说明 “高血压 “系指收缩压 160 mm Hg； “肾功能异常 “系指长期透析或肾移植或血清肌酐 200 mol/L 者； “肝功能异常 “指慢性肝病（例如肝硬化）或具有肝 功能明显受损的生化证据（胆红素高于正常上限 的 2 倍，谷草转氨酶 /谷丙转氨酶 /碱性磷酸酶高 于正常上限的 3 倍等）； “药物 “是指同时应用抗血小板药物、非甾体类抗炎 药物、皮质激素等增强华法林作用的药物。 30 需要指出的是，出血风险增高者发生血栓栓塞事件的 风险往往也增高，这些患者接受抗凝治疗的静获益可能更 大。因此，只要患者具备抗凝治疗适应证（ CHADS2 评分 2 分）仍应进行抗凝药物治疗，而不应将 HAS-BLED 评 分增高视为抗凝治疗禁忌证。对于此类患者应注意筛查并 纠正增加出血风险的可逆性因素，并需进一步加强监测。 华法林治疗的初始剂量宜更低（ 1.0mg/d-1.5mg/d），对 凝血指标的监测频度亦应增加。启动华法林治疗时或调整 剂量期间需要每 1-2 日检测 INR， INR 达标后每 2 周检测 1 次。 31 32 新型抗凝药物 新型抗凝药物可特异性阻断凝血瀑布中某一关 键性的环节，在保证抗凝疗效的同时显著降低出 血风险。目前正在研发或已经上市的新型抗凝药 物主要包括直接凝血酶抑制剂、 Xa 因子抑制剂、 IX 因子抑制剂、组织因子抑制剂以及新型维生素 K 拮抗剂，其代表药物包括直接凝血酶抑制剂达 比加群酯以及直接 Xa 因子抑制剂利伐沙班与阿 哌沙班。新型口服抗凝药物治疗过程中无需常规 监测凝血功能，更便于患者长期治疗。 33 急性缺血性卒中 迄今关于缺血性卒中急性期抗栓治疗 的研究尚少。急性