手术室15项核心制度

1.分级护理制度 2.护理查对制度 3.护理人员值班、交接班制度 4.输血护理管理制度 5.抢救工作制度 6.危重患者护理管理制度 2013 年 11 月 14 日，国家卫计委发布了 最新版护理分级 ，并将护理分级与自理能力分级相结合。2014 年 5 月 1 日正式实施。 分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和（或）自理能力，确定并实施不同级别的护理。护理分级分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三 级护理。 一）患者入院后医师根据其病情严重程度确定病情等级。 （二）护士根据患者 Barthel 指数评分，确定自理能力的等级。 （三）依据病情等级和（或）自理能力等级，确 定患者护理分级。 （四）临床医护人员根据患者的病情和自理能力的变化动态调整患者护理分级。 （一）特级护理 1. 分级依据：符合以下情况之一，可确定为特级护理：（1）维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者；（2）病情危重，随时可能发生病情变化，需要进行监护、抢 救的患者；（3）各种复杂或大手术后，严重创伤或大面积烧伤的患者。 2. 护理要点：1）严密观察患者病情变化，监测生命体征；（2）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； （3 ）根据医嘱，准确测量出入量；（4 ）根据患者病情和自理能力，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施； （5 ）保持患者的舒适和功能体位；（6 ）实施床旁交接班。 （二）一级护理 1. 分级依据：符合以下情况之一，可确定为一级护理： （1 ）病情趋向稳定的重症患者；（2 ）病情不稳定或随时可能发生变化的患者；（ 3）手术后或治疗期间需严格卧床的患者；4）自理能力重度依赖的患者。 2. 护理要点： （1 ）每小时巡视患者，观察患者病情变化；2 ）根据患者病情，测量生命体征； 3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4）根据患者病情和自理能力，正确实施基础 护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；5）提供护理相关的健 三） 二级护理 1. 分级依据：符合以下情况之一，可确定为二级护理 1）病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需观察，且自理能力轻度依赖的患者；2）病情稳定，仍需卧床，且自理能 力轻度依赖的患者；3）病情稳定或处于康复期，且自理能力中度依赖的患者。 2. 护理要点：1）每 2 小时巡视患者，观察患者病情变化；2 ）根据患者病情，测量生命体征；3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4）根据患者病情和自理能力， 正确实施护理措施和安全措施；5）提供护理相关的健康指导。 四）三级护理 1. 分级依据：符合以下情况之一，可确定为三级护理： 病情稳定或处于康复期，且自理能力轻度依赖或无需依赖的患者。 2. 护理要点：1）每 3 小时巡视患者，观察患者病情变化；2）根据患者病情，测量生命体征；3 ）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4 ）提供护理相关的健康指导。 1.医嘱查对制度一.处理医嘱，应做到班班查对。二.处理医嘱及查对者，均须签全名。三.临时医嘱执行后，要记录执行时间并签全名。四.长期医嘱执行后，要在执行单 上签名并保留执行单。五.对有疑问的医嘱，必须向医师核对无误后方可执行。 六.抢救患者时，医师下达的口头医嘱，执行者需完整复述一遍，经医师复核无误后方可执行，并保留用过的空安瓿，经两人核对后方可弃去。抢救结束后及时补全医嘱， 执行者签全名，执行时间为抢救当时时间 服药、注射、处置查对制度 . 一. 服药、注射、处置必须严格执行“三查九对”制度，操作前核对时让患者或其家属陈述患者姓名，或使用 PDA 电子扫描。至少同时使用两种患者身份识别方法（如 床号、姓名、住院号、出生年月等） ，以确认患者身份，禁止仅以房间号或床号作为识别的唯一依据。对新生儿及因意识不清、语言交流障碍等无法向医务人员陈述自 己姓名的患者，有陪同人员时由陪同人员陈述患者姓名。 三查：操作前查、操作中查、操作后查。九对：对床号、姓名、药名、剂量、用药时间、用法、浓度、有效期、过敏史。 抢救工作制度 一、抢救工作必须有周密、健全的组织分工。二、参加抢救人员应严格遵守相关法律法规，执行各项规章制度和各种技术操作规程。 三、抢救器材及药品齐全完备，定人保管、定位放置、定量储存，并有明显标记。抢救物品受医院统一调配管理。 四、参加抢救人员，必须坚守岗位，听从指挥，遵照各种疾病的抢救常规程序进行工作。医师未到前，护理人员应根据病情给予必要的抢救措施，如吸氧、吸痰、测血 压、建立静脉通道、人工呼吸、胸外心脏按压、配血、止血等，并及时向医师提供诊断依据。 五、严密观察病情变化，及时、准确实施抢救措施，详细做好抢救记录。 六、严格执行查对制度，抢救患者时医师下达的口头医嘱，护士需当场复诵一遍，经医师复核无误后方可执行，并保留用过的空安瓿，经两人核对后方可弃去，医师应 及时据实补全医嘱。七、严格执行交接班制度，对病情抢救经过及各种用药要详细交接，各种抢救物品、器械用后应及时清理、消毒、补充、物归原处，各种抢救药品 用后及时补充，以备再用。八、抢救过程中未能及时记录的，护理人员应于抢救结束后 6 小时内完成记录。 危重患者管理制度 一、护理人员根据医嘱及患者病情做好患者的各项护理工作。二、严密观察病情变化，必要时设专人护理，备齐急救药品、器材，随时准备抢救。 三、严格执行医嘱，及时落实各项治疗护理措施。四、认真、细致做好各项生活护理及基础护理，严防并发症，确保患者安全。五、严格执行床边交接班制度，对病情 变化及各种用药要详细交待，并作相应记录。六、做好危重患者的风险评估，根据评估情况采取相应护理措施。七、对需要他科提供护理帮助的危重患者，由所在科室 向护理会诊专家库成员或护理部提出申请，组织会诊。八、危重患者病情变化需要抢救时，参加抢救工作的护理人员必须遵守抢救工作制度 ，正确及时执行医嘱， 严密观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者。 九、当危重患者需院内检查或转运时，要做好以下工作：一）充分评估患者，备齐相应药品及物品，做好人力准备，有效应对意外发生。二）根据患者病情选择合适的 搬运方式，保持患者体位舒适，做好保暖。三）途中保持呼吸道通畅，密切观察病情变化，发现问题及时四）保持输液及各种管道的通畅，妥善固定，防止脱出、扭曲、 返流。五）在转运过程中，应与患者进行有效的沟通。六）与接收科室医护人员认真交接患者病情、注意事项等，填写转科患者交接记录单。 输血查对制度 一、输血前须两人核对，确保医嘱单、输血记录单、血型单、血袋标签上的信息完全一致。严格执行“三查八对”： 三查：查血液有效期、血液质量（血液有无凝血 块和溶血、血袋有无破损） 、输血装置是否完好。八对：对床号、姓名、住院号、血袋号、血剂量、血液种类、血型及交叉配血的各项内容。 4.输血查对制度 二、两人核对无误后于输血记录单上签字。 3 三、床边再次由两名护士进行“三查八对” ，核对患者床头牌及腕带，让患者或其家属陈述患者姓名及血型，确认无误后方可输入。 . 5.手术查对制度 一、术前准备及手术室接患者手术时，应查对科别、床号、姓名、性别、住院号、诊断、拟施手术名称、手术部位（左、右） 、所带的术前、术中用药以及病历与资料 等。 二、所有手术患者应使用“腕带”作为核对信息依据，让患者或其家属陈述患者姓名，以确认患者身份。 三、查对手术名称及配血报告、药物过敏试验结果等。四、查对无菌包外、包内无菌指示卡是否符合要求，手术器械是否齐全。 五、三方核查：手术麻醉实施前、切皮前及患者离开手术室前，实行“暂停核对” ，由手术医师、麻醉师、护士三方核对患者姓名、诊断、手术部位、手术方式等。 六、器械物品核对：手术开始前、体腔和深部组织手术关闭前后、手术结束后，均须核对纱布垫、纱布、缝针、器械数目与术前数目相符。 七、对使用各种手术体内植入物之前，必须详细核对各种标示内容及有效期。 八、手术取下的标本，应由洗手护士与手术者核对后交由巡回护士，再次核对患者姓名、住院号、诊断、手术名称、切除组织，填写病理标本袋标签待检。 护理人员值班与交接班制度 一、各科室由护士长安排护理人员 24 小时值班，值班人员应坚守工作岗位，有效履行职责。 二、根据科室情况实行 APN 或 AN 排班，在此基础上实施弹性排班，根据各时段工作量变动情况合理调配本科室护理人员。 三、各科室需设立一线、二线听班，听班人员必须保证电话 24 小时畅通，一线听班在接到电话后 30 分钟内到位，二线听班 1 小时内到位。在突遇护理工作量骤增，本 班护理人员难以应对时，当班护士应及时向护士长汇报，护士长立即启动一、二线听班，协助完成相应工作，保证护理质量。 四、每班必须按时交接班，接班者应提前 15 分钟进入病区，阅读交班记录及相关护理文书。在接班者未到之前，交班者不得离开岗位。 五、值班者必须在交班前完成本班的各项工作，遇有特殊情况，必须做详细交代，与接班者共同做好交接后方可离去。各班必须写好交班记录，白班为夜班做好用物准 备，如消毒敷料、试管、标本瓶、注射器、常备器械、被服等，以便于夜班工作。 六、实行床边交接班，交接不清不得下班。交班中发现病情、治疗器械、物品交代不清，应立即查问。接班时发现问题，应由交班者负责；接班后如因交班不清，发生 的问题或物品遗失，应由接班者负责 七、交班内容： （一）患者总数、出入院、转科、转院、分娩、手术、死亡人数以及新入院、危重患者、抢救患者、大手术后或有特殊检查处理、病情变化及思想情绪波动的患者。 （二）医嘱执行情况、各项护理记录、各种检查标本采集、各种处置完成情况及后续工作。 （三）查看昏迷、瘫痪等危重患者皮肤情况，基础护理完成情况，各种导管 固定和通畅情况。四）备用、贵重、麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品（毒麻、精神药品）及抢救药品的数量，器械、仪器的 数量、功能状态等。五）交接班者共同巡视检查病房是否达到清洁、整齐、安静的要求，查看各项工作的落实情况。 八、晨会集体交班由护士长主持，当日当班护理人员均应准时到会，认真听取夜班交班报告，交接内容及要求如下： （一）夜班护士汇报患者情况，对危重患者要重点交接，汇报内容简明扼要、重点突出。 （二）护士长布置当日重点工作，传达各项会议精神。 （三）在保证交班质量的基础上，晨会交班应于 15 分钟内结束，小讲课日时间可适当延长，但不应影响正常护理工作。 九、遇有下列情况时，不得进行交接班：一）遇紧急情况或抢救时（可在紧急情况或抢救结束后进行交接班） 。二）交班或接班人员任何一方因特殊情况不参加交接班 时。 输血与护理管理制度 一、标本采集与送检一）患者输血种类及剂量由医师根据病情决定。二）根据医嘱打印血型鉴定及抗体筛查条形码，采血前须向患者本人或患者家属核对患者信息（至 少包括患者姓名、年龄及住院号）与试管条码信息是否一致，核对无误后按要求采集标本；标本采集完毕，再次核对患者信息。 三）采集时每次只抽取一位患者的标本，严禁同时采集两名患者的血标本。需采集两人以上的血标本时，要严格查对，逐一分别采集血标本，标示清楚，明确区分。 （四）标本由医护人员或专门人员送交输血科，双方对试管信息及相关申请项目进行逐项核对，准确无误后双方在登记本上签字。 二、取血 （一）患者需要用血时，由主管医师开具处方，由医护人员或专门人员携带处方及取血专用箱到输血科取血。 （二）取、发血双方必须认真核对： 1. 核对输血记录单，包括患者姓名、性别、科室、住院号、床号、血型、供血者血型、血袋条码、血量及血液成分类别。任何一项不符不交不接。 2. 核对血袋及血液外观，凡血袋有下列情况之一的，一律不交不接。 （1 ）标签破损、字迹不清。2 ）血袋有破损、漏血。3）血液中有明显凝块 4）血浆呈乳糜状或暗灰色。5）血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒。6）未摇动时血浆层 与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血。7）红细胞层呈紫红色。 8）过期或其他需要查证的情况。 3. 血液发回后不得退回。 三、输血一）取回的血制品必须在规定的时限内完成输注，不得自行贮存。二）严格执行输血查对制度，输血前需两人核对，确保医嘱单、输血记录单、血型单、血袋 标签上的信息完全一致。严格执行“三查八对” ，准确无误后方可输血。 三查：查血有效期、查血液质量、查输血装置是否完好。八对：对床号、姓名、住院号、血袋号、血剂量、血液种类、血型及交叉配血结果的各项内容。 三）输血时，由两名医护人员(携带病历及交叉配血实验单 )共同到患者床旁核对床头牌、腕带，由患者陈述患者姓名、血型以确认受血者身份，再次进行 “三查八对” 后，用符合国家标准的输血器进行输血，并于医嘱执行单上签名（有条件的可用 PDA 直接扫描输血条码） 。如果患者处于昏迷、意识模糊或语言障碍时，不能确认患者， 须通过询问患者家属及核对腕带进行确认。四）除生理盐水外，输血前和输血过程中，不得向血液内加任何药品。 五）输血时必须使用符合国家标准的一次性输血器，严格执行输血的无菌操作程序，冷藏血不可随意加温，若确需加温，只能使用专用加温装置。 六）严格控制输血的速度，按照“先慢后快”的原则，开始输入速度宜慢，观察 15 分钟无不良反应，再根据病情及血液种类调节滴速。 七）输血过程中严密观察患者病情变化，并做好记录。对婴幼儿、意识不清、全麻、