支气管镜检查安全保障应急方案(最终版)

支气管镜检查安全保障应急方案 为了进一步提高本科室医疗技术、减少医疗事故、保障医疗安全、降低医 疗纠纷，特此制定本科室电子支气管镜应用安全保障方案。 为了更好地保障电子支气管镜的安全，必须先掌握电子支气管镜的适应症 和禁忌症。 适应症 一、支气管镜可用于以下情况的检查： 1.不明原因的慢性咳嗽。支气管镜对于诊断支气管结核、异物吸入及气道良、 恶性肿瘤等具有重要价值。 2.不明原因的咯血或痰中带血。尤其是 40 岁以上的患者，持续 1 周以上的咯血 或痰中带血。支气管镜检查有助于明确出血部位和出血原因。 3.不明原因的局限性哮鸣音。支气管镜有助于查明气道阻塞的原因、部位及性 质。 4.不明原因的声音嘶哑。可能因喉返神经受累引起的声带麻痹和气道内新生物 等所致。 5.痰中发现癌细胞或可疑癌细胞。 6.X 线胸片和(或)CT 检查提示肺不张、肺部结节或块影、阻塞性肺炎、炎症不 吸收、肺部弥漫性病变、肺门和(或)纵隔淋巴结肿大、气管支气管狭窄以及原 因未明的胸腔积液等异常改变者。 7.肺部手术前检查，对指导手术切除部位、范围及估计预后有参考价值。 8.胸部外伤、怀疑有气管支气管裂伤或断裂，支气管镜检查常可明确诊断。 9.肺或支气管感染性疾病(包括免疫抑制患者支气管肺部感染)的病因学诊断，如 通过气管吸引、保护性标本刷或支气管肺泡灌洗(BAL)获取标本进行培养等。 10. 机械通气时的气道管理。 11. 疑有气管、支气管瘘的确诊。 二、支气管镜除了可以用于检查上述情况外，还可以治疗以下疾病： 1、支气管胸膜瘘瘘口的闭合； 2、紧急情况下以支气管镜引导行气管插管施行机械通气； 3、肺化脓症、呼吸道烧伤需直视下吸除脓痰、脓栓、坏死物以解除气道阻塞； 4、严重哮喘施行机械通气或有细支气管粘液栓塞需行支气管镜检吸取痰栓缓 解哮喘发作； 5、和肺癌局部瘤体注药、冷冻、激光治疗等。 禁忌症 支气管镜检查开展至今，已积累了丰富的经验，其禁忌证范围亦日趋缩小， 或仅属于相对禁忌。但在下列情况下行支气管镜检查发生并发症的风险显著高 于一般人群，应慎重权衡利弊后再决定是否进行检查。 1.活动性大咯血。若必须要行支气管镜检查时，应在建立人工气道后进行，以 降低窒息发生的风险。 2.严重的高血压及心律失常。 3. 新近发生的心肌梗死或有不稳定心绞痛发作史。 4. 严重心、肺功能障碍。 5.不能纠正的出血倾向，如凝血功能严重障碍、尿毒症及严重的肺动脉高压等。 6.严重的上腔静脉阻塞综合征，因纤维支气管镜检查易导致喉头水肿和严重的 出血。 7.疑有主动脉瘤。 8.多发性肺大疱。 9.全身情况极度衰竭。 10.麻醉药过敏者。 11.精神异常不能配合者。 必须熟练掌握上述适应症和禁忌症才能减少支气管镜的医疗差错，保证此 技术的安全运行。此外尚需掌握支气管镜检查的并发症及处理方法。 并发症 1、麻醉药物过敏 麻醉药物过敏主要临床表现为胸闷、气短、呼吸困难、心悸、面色苍自、 血压下降、心律紊乱、虚弱无力、视物模糊、麻木、四肢抽搐、肌肉震颤、支 气管痉孪等。最常用的局部麻醉药是利多卡因。 防治方法：药物表面麻醉前应询问患者有无麻醉药或其他药物过敏史，向 患者鼻腔或咽部用药后观察 2-3 分钟，如无过敏反应再继续进行局部麻醉。 2、低氧血症 在气管镜插入气管后，由于气道部分堵塞、患者紧张等因素，易发生暂时 的低氧血症，一般在稳定后或加强吸氧可很快缓解。但 Pa02 持续低于 60mmHg 进行气管镜检查有一定的危险。低氧血症可促发心脑血管的并发症，伴高血压 者更危险，有可能造成检查中或检查后的死亡。对全麻的患者应及早放置口咽 通道，当 Sa02 低于 90时，应暂停操作。 3、出血 支气管镜检查最常见的并发症是出血，但大出血并不常见，大出血主要发 生在经支气管镜肺活检患者。 出 血 的 防 治 措 施 ： 1）支 气 管 镜 前 ， 患 者 应 做 血 小 板 计 数 和 凝 血 机 制 等 检 查 。 特 别 在 病 史 询 问中 有 出 血 性 疾 病 史 者 。 对于拟行活检的患者，若一直口服抗凝剂，检查前应至少停用 3 天，或用小剂量维生素 K 拮抗。 2）若 系 咯 血 ， 需 行 支 气 管 镜 检 查 者 ， 应 在 咯 血 病 情 相 对 平 稳 后 进 行 。 要 求 支 气 管 镜 操 作 者 动 作 应 轻 巧 。 3）对 病 灶 进 行 病 理 组 织 活 检 前 应 先 通 过 支 气 管 镜 注 入 1: 10000 浓 度 的 肾 上 腺 素 溶 液 ， 使 局 部 病 灶 血 管 收 缩 ， 取 标 本 时 应 避 开 血 管 。 活 检 时 一 旦 支 气 管 镜 下 有 明 显 出 血 ， 应 利 用 支 气 管 镜 的 抽 吸 孔 向 内 注 入 4 的 冷 生 理 盐 水 做 局 部 灌 洗 与 抽 吸 ， 最 后 再 次 注 入 肾 上 腺 素 溶 液 多 能 控 制 。 若 再 支 气 管 镜 下 观 察 到 出 血 量 多 ， 则 让 患 者 向 出 血 侧 卧 位 ， 以 防 血 液 流 向 对 侧 支 气 管 和 预 防 出 血 性 窒 息 。 此 时 应 反 复 抽 吸 渗 出 的 积 血 ， 助 手 配 合 注 入 4 的 冷 生 理 盐 水 灌 洗 ， 绝 大 多 数 患 者 均 能 达 到 止 血 的 目 的 。 对 出 血 量 较 多 的 患 者 ， 应 予 以 静 脉 注 入 止 血 药 如 垂 体 后 叶 素 等 并 暂 留 观 察 。 病 情 平 稳 后 ， 返 回 病 房 。 4、心律失常 心律失常主要表现为窦性心动过速、室性期前收缩、室上性心动过速、房 性期前收缩，甚至心脏骤停。 防治方法：一般应询问患者有无心脏病史，并作心电图检查。一旦出现心 动过速或心律紊乱，可停止检查观察 2-3 分钟，一般不需要特殊治疗。对频发 房性早搏或室性早搏，可适当用西地兰或利多卡因等。 5、气胸 电子支气管镜检查很少发生气胸，行经电子支气管镜肺活检术的患者可并 发气胸，表现为胸闷、胸痛和呼吸困难。 防治方法：活检次数不要太多，对于行经支气管镜肺活检术的患者，应在 活检 1 小时后进行胸片检查，以排除气胸。 6、感染/发热 防治方法：每次检查前、后应严格消毒支气管镜，对有肺部感染的患者， 检查前、后均应用抗生素治疗，对发热 38以上者，最好等体温下降，肺部炎 症控制后再行支气管镜检查。术后出现发热，应及时行血常规检查，必要时拍 片，并立即给予抗生素治疗。 7、其他特殊情况 心肌梗死：心肌梗死后 6 周内应尽量避免电子支气管镜检查。 哮喘：在检查前应预防性使用支气管扩张剂。 COPD：COPD 并发症发生率增加，重度 COPD 患者应在术前检查动脉血 气，避免镇静剂的使用，要低流量吸氧。 咯血患者：支气管镜检查常用于咯血的诊断，早期检查可提高发现出血来 源的可能性。一般来说对于活动性出血患者，可弯曲支气管镜的吸引能力足以 胜任，当然硬质支气管镜可能更安全。 安全应对措施 一、术前准备 1、病情调查：详情询问患者过敏史、支气管哮喘史及基础疾病史，备好近期 X 线胸片、肺部 CT 片、心电图、肺功能报告。肺功能差者应行动脉血气分析。 高血压病、冠心病、大咯血急性期、危重病人或体质极度衰弱者，应慎行操作。 如有镜检必要，必需心电监护，在吸氧状态下进行。有凝血机制障碍或有出血 倾向者（尿毒症） ，严重缺氧者氧疗后 PaO245mmHg 者，近 期心肌梗死、严重心律失常者应禁忌检查。 2、心理护理：由于多数患者缺乏对支气管镜的了解，易产生恐惧心理和出现紧 张情绪。因此，既要向患者详细介绍支气管镜检查对疾病诊断和治疗的必要性 和安全性，又要向家属讲明术中、术后可能出现的并发症，耐心细致地做好解 释工作，以取得病人良好的配合。必要时可让家属陪伴身旁予以心理支持。 3、药品、器械的准备：备好急救药品、氧气、开口器和舌钳，检查活检钳有无 松动、断裂，支气管镜镜面及电视图像是否清晰，确保心电监护仪、吸痰器性 能良好，必要时备好人工复苏器。 4、患者准备：术前禁食、禁饮水 4h，可术前 30min 肌注阿托品 0.5mg 以减少 支气管分泌物，防治迷走神经反射和减弱咳嗽反射。精神紧张者肌注安定 10mg，避免使用呼吸抑制剂如吗啡、杜冷丁等。选择麻醉效果好、安全界限较 广、中毒现象较少的表面麻醉剂，用 2%利多卡因喷雾鼻腔、咽喉部。麻醉时， 嘱患者张口吸气，喷 34 次，剂量约 5ml 同时用 0.5%麻黄素液滴鼻腔 34 次， 以收缩鼻腔毛细血管，减少粘膜充血、水肿。麻醉成功的患者咽喉有麻涩感， 吞咽困难，咽部对刺激反应弱或消失。年轻患者或咽喉反应敏感者可多喷雾 23 次。根据病情，术前酌情卧床吸氧 34L/min，510min。 二、术中配合及护理 1、术中观察护理：病人取仰卧位，选择经鼻插镜，进入声门前注入 2%利多卡 因 2ml，停留 12min，让患者有适应过程，同时告诉患者支气管镜进入声门 时会有恶心、咳嗽、气憋感觉，属正常反应，应精神放松，张口呼吸，不能抬 头或摇头，有痰可咯出或咽下。及时清除口腔分泌物，保持上呼吸道通畅。进 入总支气管腔后，立即注入 2%利多卡因 2ml，停留休息 1min，安慰患者，利 用谈话以转移病人注意力，必要时让家属握紧患者双手给予心理依托，同时要 防止忍耐力差的患者强行翻身及拔管。注意观察患者神志，有无紫绀、出汗、 烦躁、呼吸困难等情况，观察心电监护仪显示的心律、心率、血氧饱和度变化。 术中必要时听诊心音及呼吸音变化，出现肺部哮鸣音，呼吸、心跳停止等意外 情况，立即报告医生，停止操作，并及时抢救。 2、活检治疗配合及护理：活检前，备好 1:10000 肾上腺素或 1Ku 立止血 10ml，对于估计活检部位易出血者，可先注入 2ml 1:10000 肾上腺素或立止血。 活检后轻度出血者可经支气管镜吸出。出血多时立即经导管注入 2ml 1:10000 肾 上腺素或立止血，有时可用活检钳抵压出血部位止血。当活检钳（或穿刺针） 进入支气管腔内时，注意电视屏幕上活检钳（或穿刺针）所达部位，通知叮嘱 患者减少呼 动度，尽量控制咳嗽，一旦患者出现剧烈咳嗽，应立即关闭活检钳（或穿刺针） 并迅速退回活检管道内，以防损伤肺组织。 三、术后护理 1、一般护理：拔镜后嘱患者卧床或静坐休息 30min，禁食 2h，以免误吸。告诫 患者少讲话，多休息，不可用力咳嗽、咯痰，可能出现鼻腔咽喉不适、疼痛鼻 衄、声嘶、头晕、胸闷、吞咽不畅等，休息后可逐渐缓解。2h 后可试进少量温 凉流食。 2、呼吸观察：术后注意观察呼吸频率、深度、节律的变化和口唇颜色，呼吸不 畅者予以吸氧 23L/min。术中若出现呼吸困难、烦躁不安、听诊两肺呈哮鸣 音者，立即停止操作，予以吸氧，静推二羟丙茶碱 0.25g 及地塞米松 10mg，15min 后症状多可缓解。有哮喘史的患者可在术前予以二羟丙茶碱 0.25g 预防性静注或沙丁胺醇气雾剂吸入，必要时术中以二羟丙茶碱 0.25g 加入 5%葡萄糖注射液 250ml 中静滴维持。 3、咯血的观察和护理：行支气管镜活检术出现少量咯血属于正常现象，表现为 痰中带血或少量血痰。原因是支气管粘膜擦伤，活检或细胞刷检时粘膜损伤， 一般不必特殊处理，13d 可自愈。大咯血则可能与凝血机能不佳，病变组织 血管丰富，活检钳不锐利，钳夹撕拉等有关。若出现大咯血，可予以静推立止 血 1Ku，止血敏 1.0g 或 5%葡萄糖 500ml 加脑垂体后叶素 5U 静滴。防止支气管 镜活检术后咯血应注意预防和观察处理，重视术前防范意识和实验室检查，一 旦