重性精神疾病管理治疗培训ppt课件

卫生部重性精神疾病防治培训 1 n抑郁障碍的诊治 2 指定教材 n 中国精神疾病防治指南 实用版 中华医学会精神病学分会，江开达 /马弘主编 北京大学医学出版社， 2010，第一版 n ICD-10精神与行为障碍分类 临床描 述与诊断要点 范肖冬等译，人民卫生出版社 *3 3 内容与要求 n 掌握： 抑郁发作和复发性抑郁的临床表现 ICD-10诊断标准 规范化治疗流程 药物治疗原则与常用剂量，不良反应及处理 自杀风险评估与处理 n 熟悉： 疾病的整体特征 特殊临床问题的处理 4 n抑郁发作的临床表现 5 n 由一组症状（ ICD-10要求至少 4个以上）构成 的临床综合征，是抑郁发作的主要临床相 仅有个别症状（如心境低落，或思维迟缓），不 能诊断为 “ 抑郁状态 ” n ICD-10将抑郁发作的症状分为两大组，即典 型症状和其他常见症状 还有一些被广泛认为是具有特殊临床意义的特征 性症状，构成所谓抑郁发作的 “ 躯体综合征 ” ， 有助于鉴别 “ 抑郁状态 ” 概述 6 典型症状 n 心境低落 n 兴趣和愉快感的丧失 n 导致劳累感增加和活动减少的精力下降 或稍做事情即感觉明显的倦怠 7 澄清 “ 心情低落 ” n 最近你的心情怎样？ 每天都这样吗？一天之中总是这样吗？ 有什么事情可以让你高兴起来吗？ 想过办法改变这种心情吗？比如改变环境等？ 效果如何？ 这种情况有多久了？至少有半个月吗？ n 心情最不好到什么程度？ 有过很悲观的想法吗？ 若有，则转入自杀危险评估 8 澄清 “ 兴趣和乐趣丧失 ” n 是否对什么事都不感兴趣？或觉得没意思？ 以前平时喜欢做什么？现在呢？ 有没有还感兴趣的事情？做的时候快乐吗？ 要是别人邀请你去做，是勉强去还是乐意去？ 家务事还能做吗？ 可转入 “精力下降 ”的问题 有多长时间了？有至少半个月吗？ 这些日子每天都这样吗？ 9 澄清 “ 精力下降 ” n 觉得特别疲乏或者没有精力做事情吗？ 体力上感到累吗？休息后能好些吗？ 是否不想活动？或者感到自己变懒了？ 工作中觉得疲乏吗？ 日常活动有明显减少吗？ 家务活能做吗？自己的日常生活比如洗漱呢？ 10 其他常见症状 n 澄清注意力下降 最近记性有变化吗？ 是否觉得脑子变笨了？ 思考问题时脑子清楚吗？ 和别人谈话时能听懂别人的话吗？能跟上 别人的思路吗？有无反应很慢的感觉？ 能和以往一样做出决定吗？ 11 n 澄清自我评价和自信心降低、自罪观念和 无价值感、对前途无望感 最近你是否觉得信心不足了？ 是否觉得自己变得不如别人了？ 总是回想一些不好的事情吗？经常感到后悔？ 或者责备自己？甚至感到自己犯了大错或犯罪 对今后感到悲观吗？相信一切都会好起来吗？ 12 澄清睡眠障碍 n 最近睡眠怎样？ 是入睡困难，还是很容易醒，还是醒的早？ 躺下后多久才能入睡？ 平时一般几点醒，现在呢？ 睡不着时都干什么？此时心情怎样？ 13 澄清食欲下降、体重下降 n 最近胃口怎样？ 吃得少还是多？ 想吃吗？平时爱吃的还爱吃吗？ n 最近瘦了吗？明显吗？ 大概瘦了多少斤（多长时间之内？） 自己感觉或者别人说你瘦了吗？ 14 澄清自杀并进行危险性评估 n 有过很悲观的念头吗，比如自杀？ 经常还是偶尔？ 想到具体的方式吗？ 为此做过准备吗？ 有过真正的行动吗？ 什么原因阻止你没有行动（或者打消念头）？ 对家里人说过吗？想让别人知道吗？ 15 n 心情除了低落，还有别的不好吗？比如烦躁 ，焦急，或者特别容易发脾气？ 同时有出汗，心慌吗？ 最烦到什么程度？ n 身体上有哪些不舒服的感觉？ 检查过吗？医生怎么说？你自己的看法呢？ 澄清焦虑、躯体症状等 16 n以前身体上有什么重大疾病吗？ n是否在服用其他药物？ n有没有饮酒习惯？ n有没有使用违禁药品？比如？ 必须询问器质性和精神活性物质 17 n复发性抑郁的临床表现 18 澄清以前是否有类似发作 n 以前是否有类似的情况 发生过多少次？每次持续多久？ 哪次最重？到什么程度？和这次比呢？ 每次具体表现差不多还是不一样？ 每次发作都有什么原因吗？ 和季节有关系吗？ 19 一定不要忘记询问 n 以前有过心情完全相反的情况吗？（就 是说很高兴的阶段？） 具体怎样的感觉？ 你一贯是这样的心情，或者性格如此吗？ 别人觉得你当时有点高兴过头了吗？ 20 抑郁发作的 ICD-10诊断要 点 21 n 典型症状至少 2条 心境低落 兴趣和愉快感丧失 精力减低或过度疲劳 n 其他常见症状至少 2条 思维或注意的能力降低 自我评价和自信降低 自罪观念和无价值感 精神运动性迟滞或激越 自伤、自杀观念或行为 睡眠障碍 食欲改变 /伴体重变化 ICD-10诊断要点之症状学标准 22 n 符合症状学标准的症状中，如果有以下症状中 的 4条，则构成 “ 躯体综合症 ” 兴趣和乐趣丧失；对愉悦环境丧失反应； 比平时早醒 2小时以上；晨重晚轻节律； 精神运动性迟滞；食欲明显下降；性欲明显下降 体重下降（ 1个月内下降 5%以上） n 对符合者，应标明： “ 伴躯体症状 ” n 躯体综合症表明 “ 内源性抑郁 ” 对症状的特别归类 躯体综合症 23 病程标准 n 符合症状学标准的临床相持续存在 2周 以上 24 n 轻度： 2条典型症状 +2条其他症状 参考社会功能：日常工作和社交受影响，但能继续 n 中度： 2条典型症状 +4条其他症状 参考社会功能：工作、社交、家务都相当困难 n 重度： 3条典型症状 +4条其他症状（出现精神病 性症状者属于重度抑郁发作） 参考社会功能：除有限范围，几乎不可能工作、社 交、做家务 n 轻、中度发作应标明：伴或不伴躯体症状 n 重度发作应标明：伴或不伴精神病性症状 轻、中、重度的标准 25 复发性抑郁的 ICD-10诊断要点 n 既往有抑郁发作，无论轻、中、重度 包含 “心因性抑郁 ”、 “反应性抑郁 ”、 “季节性抑 郁 ”等 n 不存在符合躁狂诊断标准的发作 但始终不能排除双相的可能性 n 要标明当前发作的程度，以及 “伴或不伴躯 体综合症 ” 26 规范化治疗流程 27 抑 郁 障 碍 规 范 化 治 疗 流 程 28 n药物治疗原则和常用剂量 29 n提高有效率和痊愈率 最大限度减少病残率和自杀率 n提高生存质量，恢复社会功能 n预防复发 高复发性疾病，复发率 50% 治疗目标 30 n药物治疗同样遵循 “单一、足量、足疗 程、个体化 ”的基本原则 n鉴于抑郁障碍与生活事件的密切关系 ，更应注意适时、恰当的心理治疗 n出于自杀风险防范， MECT也是重点考 虑的治疗方法 药物治疗原则 31 n急性期：控制症状以尽量达到临床痊 愈。单药治疗 6-8周观察才考虑换药或 者合并用药 n巩固期： 4-6个月，尽量用治疗剂量 n维持期： 首发者维持治疗 6-8月 2次以上复发者，至少 2年以上 治疗分期 32 nTCAs：三环类抗抑郁药 nSSRIs：五羟色胺再摄取抑制剂 nSNRIs： 5-HT/NE双重再摄取抑制剂 nNDRIs： NE/DA双重再摄取抑制剂 nNaSSAs： 5-HT和特异 NE能抗抑郁剂 常用抗抑郁剂 33 n 阿米替林： amitriptyline n 氯丙咪嗪： clomipramine n 多虑平： doxepine n 另：四环类常用马普替林，米安舍林等 TCAS： 常用药物 34 n 氟西汀（百优解）： fluoxetine n 帕罗西汀（赛乐特）： paroxetine n 舍曲林（左洛复）： sertraline n 氟伏沙明（兰释）： fluvoxamine n 西酞普兰（喜普妙）： citalopram n 左旋西酞普兰（来士普）： escitalopram SSRIs:常用药物 35 n 文拉法辛（ venlafaxine） 治愈率高于 SSRIs和 TCAs 起效较快，在服用后 2周内见效 有明显的抗抑郁及抗焦虑作用 对伴有躯体疼痛及其它不适的抑郁效果较好 n 米氮平（ mirtazapine） 对睡眠障碍突出的患者较适用 n 二者联合用药有临床研究证据 SNRIs和 NASSAs常用药物 36 n 抗胆碱能不良反应比较突出（口干最为常见，尿潴留 也可见到，男性中可见射精延迟） n 心血管副作用较大（心脏病史者或过量服用可出现心 律失常） n 镇静作用也比较常见 n 可导致转躁（ SNRIs相对突出） n 禁忌症：严重心肝肾病；癫痫；窄角性青光眼；过敏 者；正在使用 MAOIs者 n 慎用： 12岁；孕妇（阿米替林除外） 三环类药物常见副反应 37 n 胃肠道反应最常见（源自对胃肠道中 5HT3受 体的作用，程度因人而异）； n 也可出现一些中枢神经系统症状，如头痛、 晕眩、紧张、失眠等；部分患者会出现植物 神经系统症状； n 相当一部分患者会出现性功能障碍； n 少数患者出现转躁； SSRIs/SNRIs/ NASSAs常见副反应 38 n 停药综合征（也叫撤药反应）：表现为激越症状 并伴有躯体主诉。这些症状可逐渐消失，恢复使 用 SSRIs类药物也可消除，故应逐渐减药。 SSRIs 类药物不会出现依赖现象 n 中枢五羟色胺综合征（中枢 CSS）：消化系统、植 物神经系统、锥体外系统症状，以及肌张力增高 、酸中毒、心衰、肾衰、心血管休克及死亡 特殊的副反应 39 n 一般原则： 多数不良反应轻微，通常在 7-10天后消失 首次处方时应当向患者解释这些药物反应，并告知处 理方法，可以提高患者的依从性 n 需要对疾病的症状和药物不良反应进行鉴别，有助 于选择更为个体化的药物种类或剂量 * n 在治疗早期处理焦虑和睡眠障碍症状是很有必要的 对失眠可以临时使用短效睡眠药物； 对焦虑可短时使用抗焦虑药物。 常见副反应处理原则 40 常用剂量范围及特殊注意事项 药 物 剂 量范 围 mg/日 注意事 项 三 环类 50-250 心血管副作用 马 普替林 50-225 同上 米安舍林 30-90 同上 +血象 氟西汀 20-60 禁与 MAOIs、 氯 米帕明、色氨酸 帕 罗 西汀 20-60 等合用 舍曲林 50-200 同上 氟伏沙明 50-300 同上 西 肽 普 兰 20-60 同上 文拉法辛 75-300 血 压 、 转 躁。禁与 MAOIs合用 米氮平 15-45 血象、禁与 MAOIs合用 曲 唑酮 50-300 血 压 、阴茎异常勃起 41 n 适应证 严重自杀倾向；抑郁性木僵；药物疗效不佳 有躯体疾病、骨折史、骨质疏松、不严重的 心血管疾病、年老体弱等，但又不适合抗抑 郁药治疗者 n 禁忌证 严重脑疾病；严重感染 MECT治疗 42 n 疾病整体特点 n 临床特殊情况的讨论 43 43 疾病的整体特点 n 具有自限性，平均病程 6-8个月 n 以情感低落和兴趣丧失为核心表现，思维 和意志行为障碍多为继发或伴发 n 与心理社会因素、生理阶段关系密切 n 与躯体疾病和其它精神障碍关系密切 经常是伴发或继发表现，或者危险因素 44 自杀风险评估与处理的基本原则 n 常规询问和评估自杀观念和行为 注意运用沟通技巧 n 注意澄清自杀的影响因素 家族自杀史、既往自杀史、心理 -社会应激因素 自我中止的信念 n 制定防范措施并保证执行 门诊的知情告知 病房的留陪住、重点巡查、加强治疗 45 46 46 n特殊临床问题的讨论 47 n 至少 2年内抑郁心境持续存在或反复出现，其 间的正常心境很少持续几周，同时没有轻躁 狂发作期 n 在此 2年期间的每次抑郁发作，没有或极少在 严重度或持续时间上足以符合复发性轻度抑 郁障碍的标准 n 可以与抑郁发作重叠 双重抑郁 在心境恶劣的基础上叠加的抑郁发作 在晚年患者，可以先有一次典型的抑郁发作，然 后陷入持久的心境恶劣 心境恶劣的临床表现与鉴别 48 伴有明显激越的抑郁发作的治疗建议 n 选择有镇静作用的抗抑郁剂：阿米替林， 氯米帕明，氟伏沙明，帕罗西汀，米氮平 ，曲唑酮，文拉法辛等 n 治疗早期可考虑合并苯二氮卓类药物（如 罗拉 2-6mg/d口服，或氯硝西泮 2- 4mg/d口服） 49 49 伴有精神病性症状发作的治疗建议 n 选择第二代或者第一代抗精神病药物 n 剂量可根据精神病性症状严重程度调整 n 对症处理，但减药宜缓，避免出现撤药综 合征 n 通常在症状控制后继续服用 1到 2个月 50 50 伴有强迫症状的治疗建议 n 选择氯米帕明，氟伏沙明，舍曲林，帕罗 西汀和氟西汀 n 通常使用剂量为抗抑郁剂量的两到三倍。 氯米帕明 150-300mg/d，氟伏沙明 200-300mg/d，舍曲林 150- 250mg/d 51 51 伴有躯体疾病的治疗建议 n 几种常见的情况 - 抑郁作为躯体疾病症状之一；脑卒中 - 抑郁作为躯体疾病的心因性反应 - 躯体疾病诱发抑郁发作 - 躯体疾病与抑郁共病 n 治疗建议：安全性高，不良反应少的 SSRI 或 SNRI类药物；前两者对症治疗原则；后 两者按抑郁障碍治疗原则 52 52 老年患者的治疗建议 n 老年患者容易合并其他躯体疾病，应特别注 意药物之间的相互作用以