CBL儿童腹泻病ppt课件

儿童腹泻病 (Infantile Diarrhea) 病例： w 病史： 10月男孩， 10kg，因发热、腹泻 2天于 2012年 11 月入院。大便为蛋花汤样，有时呈米汤样，每天 10余次，无 腥臭味，病后哭时泪少，尿量减少明显。 w 查体：精神萎靡、眼眶凹陷、皮肤弹性差、无花纹、 肢端循 环好，心肺无异常发现，腹部平软、肠鸣活跃。 w 入院辅助检查：血清钠： 140mmol/L ； 大便常规： WBC(-) 、 RBC(-)。 w 问题： n （ 1）该患儿目前的主要问题是什么？最可能的诊断是什么，诊 断依据是什么？确诊需做哪项检查？该病的机理是什么？可出 现类似临床表现的其他疾病还有哪些（需与哪些疾病鉴别）？ n （ 2）该患儿目前的治疗（最主要的治疗、其他治疗、 如何喂 养）？ l2 概述 腹泻病定义 (definition) w 腹泻病是一组由多病原、多因素引起的以 大便次数增多和大便性状改变为特点的消 化道综合征。 n 多病原、多因素 n 大便次数增多、性状改变 n 综合征 l3 w 腹泻病是全球性的公共卫生问题，主要 累及儿童，好发年龄为 6月 -2岁。 w 腹泻病是儿童最常见疾病之一，是导致 小儿营养不良、生长发育障碍和死亡的 重要原因。 l4 5岁以下儿童主要死因 2011年 WHO报告 690万 5岁下 儿 童 死亡构成 l5 w 我院资料显示： 2000- 2014年住院病例数 709243，腹泻病人例 数 111009，占同期住 院人数的 15.65%，其 中轮状病毒肠炎病例 数 30314，占腹泻病例 数 27.31%。 l6 ETIOLOGY 病 因 l7 w 内因 (易感因素 ) n 婴幼儿的消化系统发育不成熟 n 胃肠道负担重 n 机体防御功能较差 n 肠道菌群失调 n 人工喂养 w 外因 n 感染性因素（感染性腹泻） n 非感染性因素（非感染性腹泻） l8 感染因素 w 病毒： n 轮状病毒（ Rotavirus）最常见。 n 其他如肠道腺病毒、诺如病毒、星状病毒等。 轮状病毒 诺如病毒 星状病毒 l9 w 细菌： n 致腹泻大肠埃希菌：致病性大肠埃希菌（ EPEC）、产毒性大 肠杆菌（ ETEC）、侵袭性大肠埃希菌（ EIEC）、出血性大肠 埃希菌（ EHEC）、黏附集聚性大肠埃希菌（ EAEC）。 n 其它：空肠弯曲菌、耶尔森氏菌、鼠伤寒沙门氏菌、难辨梭 状芽胞杆菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌等。 空肠 弯曲菌菌 大肠杆菌痢疾杆菌 l10 w 寄生虫：阿米巴原虫、隐孢子虫、蓝氏贾 第鞭毛虫。 w 真菌：白色念珠菌。 阿米巴 滋养体 蓝氏贾第鞭毛虫隐孢子 虫 白色念珠 菌 l11 非感染因素 w 饮食因素： n 喂养不当：时间不当、量不当、质不当 n 过敏性腹泻 n 双糖酶缺乏或活性降低 w 气候因素： n 变冷 n 过热 l12 PATHOPHYSIOLOGY 发病机理 l13 腹泻病的主要发病机制 l渗透性 l分泌性 l渗出性 l肠道功 能异常性 l14 小肠绒毛 l15 渗透性腹泻 /病毒感染 l16 轮状病毒感染后乳鼠小肠上皮病变 光镜下正常小肠绒毛 电镜下病变小肠微绒毛 光镜下病变小肠绒毛 电镜下正常小肠微绒毛 l17 渗透性腹泻 w 病因 :各种病毒 w 临床特征 : n 水样泻； n 大便镜检正常； n 容易出现脱水电解质紊乱，中毒症状不重； n 容易出现继发乳糖不耐受。 w 其他：最常累及部位有胃、十二指肠、空 肠、回肠 l18 分泌性腹泻 /肠毒素 l19 分泌性腹泻 w 病因：产毒性大肠杆 菌、难辨梭状芽胞杆菌 w 临床特点 ： n 水样泻； n 大便镜检正常； n 容易出现脱水电解质紊乱 ；中毒症状不重。 w 其他： 一般细菌不入血 ，也不侵入肠粘膜，所 以不产生肠道病理改变 l20 EIEC、志贺菌 属、沙门菌属、 空肠弯曲菌等 侵袭小肠或结肠壁 充血、水肿、炎症细胞浸润 渗出、溃疡、出血 大量红细胞、白细胞的 菌痢样粪便 吸收障碍毒素入血 发热等中毒症状 里急后重 脱水及电解质紊乱较少 渗出性腹泻 /侵袭性细菌 l21 渗出性腹泻 w 病因：志贺氏菌、空肠弯曲菌、鼠伤寒沙门 氏菌、侵袭性大肠杆菌、耶尔森氏菌 w 临床特征： n 痢疾样泻：脓血便、粘液脓便、粘液血丝便； n 大便镜检：大量 WBC、脓细胞、 RBC、吞噬细胞； n 脱水、电解质紊乱较少而中毒症状重 ,里急后重 l22 饮食不当 喂养时间不当、 l23 渗透性腹泻、动力性腹泻等 w 病因：喂养不当、乳糖不耐受、食物过敏 w 临床特征： n 稀糊便或蛋花便，有酸味，有不消化食物残渣； n 一般无脱水和电解质紊乱，无发热等中毒症状； n 大便镜检：正常，可见大量脂肪滴。 l24 CLINICAL MANIFESTATIONS 临床表现 l25 一、腹泻病的共同表现 w （一）胃肠道症状 n 食欲下降 n 呕吐 n 腹泻 n 腹痛 n 里急后重 w （二）全身中毒症状 n 发热或体温不升 n 面色差 n 精神烦躁或萎靡、嗜睡、意识模糊甚至昏迷 w （三）脱水、电解质紊乱、酸碱失衡 l26 二、腹泻病的分类 轻型腹泻 重型腹泻 胃肠道症状 轻 重 脱水、电解质紊乱 或酸碱失衡 无 有 中毒症状 无 有 (一 )病情分类 l27 （二）病程分类 l急性： l腹泻病程 2 周 l迁延性： l腹泻病程 2周 -2月 l慢性： l腹泻病程 2月 l28 病毒性肠炎 细菌性肠炎 真菌 寄生虫 腹泻病 感染因素 非 感染因素 喂养不当 过敏性 腹泻 双糖酶缺乏 气候因素 饮食因素 过冷 过热 （三）病因分类 l29 三、轮状病毒肠炎 （ Rotavirus enteritis ） w 历史与现状 w 病原： A组 RV w 流行病学： n 病人和病毒携带者为传染源 n 粪 -口 或 呼吸道 传播 n 好发年龄： 6月 -24月 n 小流行或散发，好发秋冬季 l30 w 临床特点： n 起病方式：急（发热、呕吐、上呼吸道炎）； n 腹泻特征：大便外观、量、次数、常规； n 伴随症状：脱水、电解质紊乱、代谢性酸中毒； n 自然病程： 3-8天； n 肠道外表现： 心肌炎 、肝损害、脑炎、皮疹； w 确诊依据： n 大便轮状病毒抗原检测（ ELISA） n PCR及核酸探针技术 l31 迁延性和慢性腹泻 （ Prolonged and Chronic Diarrhea ） w 病因： n 感染 n 人工喂养 n 营养不良：与腹泻互为因果，恶性循环。 n 食物过敏 n 酶缺陷 n 免疫缺陷 n 药物因素 l32 迁延性和慢性腹泻 （ Prolonged and Chronic Diarrhea ） w 特点 : n 病因复杂 n 发病机理不清 n 治疗棘手 l 对因 l 营养支持 n 对儿童危害大 l33 DIAGNOSIS 诊 断 l34 诊断要点： w 明确是否为腹泻病 w 区分感染性与非感染性腹泻 w 明确病因 w 分类：病情、病程、病因 w 并发水、电解质及酸平衡紊乱情况 l35 病 史 w 流行病史：季节、年龄、散发或流行、与腹泻病接触 史、不洁饮食史、有无饮食不当等； w 过去用药情况：有无长期使用广谱抗生素、肾上腺皮质 激素或其他免疫抑制剂等； w 粪便性质：脓血样、粘液样，水样、蛋花样，豆腐渣样 ； w 伴随症状：呕吐、腹痛、发热、里急后重等； w 原发病的病史：有无肺炎、脑膜炎、败血症等。 l36 体格检查 : w 脱水：皮肤、粘膜、前囟眼眶、眼 泪、脉搏、血压 w 酸中毒：神萎、深大呼吸、口唇发红 w 低钾血症：神萎乏力、腹胀、肠鸣音 、心律失常等 l37 实验室检查 : w 粪便常规检查：粪便外观、气味，粪便常 规镜检 w 粪便培养 w 大便抗原检查 w 大便还原糖试验 w 其它检查：菌群分析、肠镜、食物回避 - 激发试验 l38 腹泻病诊断步骤 腹泻 侵袭性大肠杆菌 鼠伤寒沙门氏菌 空肠弯曲菌 耶尔森氏 菌 非感染 非侵袭性感染 喂养不当 过敏性 酶活性异常 气候因素 病毒 肠毒素性细菌 大便白细胞多 脓血便 大便白细胞无或少 水样便 侵袭性细菌 l39 TREATMENT 治 疗 l40 调整饮食 预防和纠正脱水 合理用药 加强护理 预防并发症 w 调整饮食 n 重要性：保证营养供给，预防营养不良 ，促进康 复。 n 理论基础：受损肠粘膜仍有部分消化吸收能力。 n 原则： l 继续母乳喂养，暂停辅食。 l 人工喂养：适当稀释牛奶、易消化食物 l 轮状病毒肠炎：有乳糖不耐受时去乳糖饮食。 l 呕吐频繁，暂禁食 4-6小时。 l 牛奶蛋白过敏：特殊配方奶粉（水解蛋白） w 预防和纠正脱水：液体疗法中讲述。 原则： l41 w 合理用药 n 抗生素 n 微生态制剂：金双歧、妈咪爱等 n 肠粘膜保护剂：思密达 n 抗分泌治疗：杜拉宝 n 补锌治疗 n 营养支持治疗 l42 w 加强护理 n 保暖 n 会 阴部护理：红臀、肛周皮炎 w 防治并发症 n 心肌炎 n 肝损害 l43 预 防 prevention w 合理喂养 w 注意生理性腹泻及饥饿性腹泻 w 养成良好的卫生习惯 w 做好消毒隔离工作，防止交叉感染 w 避免长期滥用抗生素 w 轮状病毒疫苗 l44 小结 summary w 定义 （ 掌握 ） w 病因 (熟悉 ) w 发病机理 （ 了解 ） w 临床表现 （重点、 掌握 ） w 诊断 （重点、 掌握 ） w 治疗 （ 熟悉原则 ） w 预防 （ 了解 ） l45 小儿腹泻液体疗法 Fluid therapy in Infantile diarrhea 小儿液体平衡的特点 w 体液的总量与分布 w 小儿水的代谢特点：需要量大；交换速度快；调节能力 差 总量 5 l47 水电解质酸碱平衡失调 l48 脱水（ Dehydration ） l指水分摄入不足或丢失过多所引 起的体液总量，尤其是细胞外液 量的减少。 l49 脱水程度的判断 脱水程度 轻度 中度 重度 体重 丢失 3-5% 5-10% 10% 失水量 (ml/kg) 30-50 50-100 100-120 精神 稍差 萎靡或烦躁 昏睡、昏迷 前囟、眼眶 稍凹 明显凹陷 深凹 眼泪 有 减少 无 口唇、口腔粘膜 稍干 干燥 极干 皮肤弹性 好 差 极差 尿量 稍减少 明显减少 无尿 肢端循环 暖和 暖和 凉、湿（厥冷） 毛细血管恢复充盈时间 正常 2秒左右 3秒 脉搏 可触及 可触及（减弱） 明显减弱 血压 正常 直立性低血压 低血压 l50 l51 脱水性质的判断 脱水性质 低渗性 等渗性 高渗性 水钠丢 失比例 钠 水 钠 =水 钠 150 病理生理 细胞外脱水 细胞内外无水移动 细胞内脱水 临床表现 易休克 一般脱水表现 高热、烦渴、 烦躁、惊厥 原因 慢性 腹泻 营养不良伴腹泻 腹泻补液未补钠 急性呕吐、腹泻 中暑 少部分轮状 病毒肠炎 l52 不同性质脱水时 细胞内外液体移动的情况 l正常情况 l细胞内液 l组织间液 l血浆 l等渗性脱水 lisotonic l高渗性脱水 lhyperosmotic l低渗性脱水 lhypotonic 细胞水肿 shock l53 电解质紊乱 (Electrolytes disorder) 低钾血症：血清钾低于 3.5mmol/L w 原因： n 钾摄入不足 n 钾丢失过多 n 钾向细胞内转移 w 临床表现 : n 神经肌肉兴奋性降低 n 心电图异常 :T波下降、出现 U波 n 心律紊乱 l54 低钙血症和低镁血症 血清钙低于 2.1（离子钙 1.12） mmol/L ； 血镁低于 0.74mmol/L w 原因： n 腹泻患儿进食少 n 吸收不良，从大便丢失 n 输入液体后血钙被稀释及酸中毒纠正后，离子钙下降 n 活动性佝偻病和营养不良患儿中更多见 w 表现： n 脱水、酸中毒纠正后出现手足搐搦和惊厥 n 极少数久泻和营养不良患儿输液后出现震颤、抽搐 n 用钙治疗无效时，考虑低镁血症可能。 l55 酸碱失衡 (Acid-base Disorder) 代谢性酸中毒 w 原因： n 细胞外液酸的产生过多 n 排酸减少 n 细胞外液 HCO3-的丢失 w 临床表现： n 精神萎靡、嗜睡 n 呼吸加深加快，口唇樱红，呼出气体可有酮味 w 检查： n 血气分析 HCO3-、 PCO2、 PH值均降低 n CO2-CP降低 l56 FLUID THERAPY 液 体 疗 法 l57 液体疗法概念 w 液体疗法是儿科临床医学的重要组成部分 ，其目的是维持或恢复正常的体液容量和 成分，以保证正常的生理功能。 w 液体疗法包括了补充 生理需要量 、 累积损 失量 及 继续丢失量 。 w 补液的途径通常有口服补液及静脉补液。 l58 口服补液 w 所用液体： n 口服补液盐（ Oral rehydration salts， ORS）； l 优势 ： 相对 安全、易获得、价廉 n 标准口服补液盐与低渗口服补液盐比较 w 适应症： n 1）预防脱水 n 2）轻、中度脱水，无呕吐者 w 口服量的计算： n 轻度脱水： 50-80ml/kg 4小时以内 n 中度脱水： 80-100ml/kg 6小时以内 w 注意事项： n 脱水纠正后，可将 ORS用等量水稀释按病情需要随意口服。 n 重度脱水、呕吐频繁、意识障碍、呼吸困难、急腹症儿及 新 生儿一般不宜采用口服补液。 l59 标准 ORS与低渗 ORS比较 配方成分 用量（ g/L) 各离子 /成分 渗透浓度（ mmol/L) 标准 ORS 低渗 ORS 标准 ORS 低渗 ORS 氯化钠 3.5 2.6 钠 90 75 氯化钾 1.5 1.5 钾 20 20 氯 80 65 柠檬酸三钠 2.9 2.9 柠檬酸 10 10 无水葡萄糖 20.0 13.5 葡萄糖 111 75 总渗透浓度 （ mOsm/L) 311/200 （ 2/3张 ） 245/170 （ 1/2张） l60 静脉补液 w 所用液体： n 常用生理盐水、 5%碳酸氢钠、 5%和 10%糖水、 10% 氯化钾等及它们按不同比例配制的液体。 n 不同张力液体的配制 。 w 适应症 : n 1）中度以上脱水 n 2）呕吐频繁者 w 注意事项： n 输液溶液的成分、量和滴注持续时间必须根据不 同的脱水程度和性质决定。 n 同时要注意个体化，结合年龄、营养状况、自身 调节功能而灵活掌握。 l61 静脉补液常用的液体及张力 l62 各种张力液体配制 液体种类 ：液 4： 3： 2液 6： 2： 1液 3： 2： 1液 张力 2/3 1/3 1/2 液体种类 ：液 4:3:2液 6:2:1液 3： 2： 1液 张力 2/3 1/3 1/2 600ml 1.4%NaHCO3 300:200:100 600ml 5%NaHCO3 372:200:28 Why? l63 第一天的补液 l64 (1)补充累积损失量 w定补液量（定量）： 由脱水程度决定 脱水程度 轻度脱水 中度脱水 重度脱水 累积损失量 30-50ml/kg 50-100ml/kg 100-120ml/kg l65 w定补液成分（定性） ： 由脱水性质决定 脱水性质 低渗性 等渗性 高渗性 液体张力 2/3 1/5-1/3 液体种类 4:3:2 3:2:1 1:4-6:2:1 l66 w 定补液的速度 (定速 )： 由脱水程度、性质决定 第 1部分（全日量一半） 第 2部分 （ 全日量另一半） 累积损失量 继续损失量 + 生理 需要量 第 1扩容抗休克阶段 第 2快速纠正脱水阶段 第 3继续补液阶段 0.5-1h 15-20ml/kg ，总 量 300ml （生理 盐水或 2:1等张含 钠液） (8-12)-(0.5-1)h 速度： 10ml/kg.h 12-16h 速度： 5ml/kg.h l67 高渗性脱水 : w 渗透压 310 mmol L、血清钠浓度大于 150 mmol L。 w 速度宜慢 (5-7ml/kg.h)，最初输入的液体 选用等张、 3/4张或 2/3张的液体，有尿后 改用 1/2张液。 纠正脱水的速度比所用液体 张力更关键！ l68 （ 2）补充继续损失量 w 定补液量 (定量 ) ： 10-40ml/kg w 定补液成分 (定性 )： 1/2-1/3张 (1:1-1:2液 ) w 定补液的速度 (定速 )： 在补完累积损失量后的 12-16小时匀速滴入 原则：根据丢失体液的类型，丢多少补多少。 l69 （ 3）补充生理需要量 w 定 补液量（定量） ： n 0-10kg ： 100ml/(kg.d ) n 10-20kg： 1000 ml超过 10kg的体重数 50ml /(kg.d ) n 20kg： 1500ml超过 20kg的体重数 20ml /(kg.d ) w 定补液成分 (定性 ) ： 1/3-1/5张 n (生理维持液的配方 : 葡萄糖液 800ml ， NS:200ml ， 氯化钾 1. 5g， 张力是？ ） w 定补液的速度 (定速 )： 在补完累积损失量后的 12-16小时匀速滴入 l70 （ 4）碱的补充 w 重度酸中毒时才要求另行补充 n 酸中毒分度： HCO3- 9， 9-13， 13-18； n 正常： 22-27mmol/L w 补碱量： n 无 血气分析：可按 5%NaHCO3 5 ml/kg计算 （可提高血 HCO3- 5mmol/L，或 CO2CP 10vol%），减半输入 。 n 按血气分析： 5%NaHCO3ml数 =（ -BE） 0.5 体重（ Kg），减半输入 。 l71 （ 5）钾的补充 w 原则： n 见尿补钾 n 用量： 3-6mmol/kg， (即 10% 2.4-4.8ml/kg/日 ) ， 10%KCl1ml含钾 =1.269mmol。 n 溶液浓度 :不宜超过 0.3%，也可口服 10%氯化钾溶 液。 w 注意： n 每天补钾量应 8小时 n 由于钾是细胞内电解质，完全纠正低钾可能需数 日。 l72 （ 6）纠正低钙血症、低镁血症 w 原则：见惊补钙，必要时补镁，可于 6-8 小时重复 w 用量： n 10%葡萄糖酸钙不超过 2ml/kg/次， 总量 不超过 10ml/次，等倍稀释后滴注或缓推。 n 25%硫酸镁 0.1-0.2 ml/kg/次 深部肌肉 注射， 6-8小时后可重复。 l73 第 1天静脉 补液总结 w 一个方案：据病情制定方案 w 二步走：先补充累积损失，后补充继续损 失及生理需要 w 三定： 定量、定性、定速 w 四先：先浓后淡、先快后慢、先盐后糖、 先晶后胶 w 三见：见尿补钾、见惊补钙、见酸补碱 输液原则： 一个方案二步走，三定四先加三见， 腹泻病情变化快，随时调整最关键！ l74 第一天静脉补液 “ 三定 ” 定量 轻度脱水 中度脱水 重度脱水 90-120ml/kg 120-150ml/kg 150-180ml/kg 定性 低渗性脱水 等渗性脱水 高渗性脱水 2/3张含钠液 1/2张含钠液 1/3张含钠液 定速 第 1部分