中医护理查房上消化道出血的查房ppt课件

上消化道出血的护理查房上消化道出血的护理查房 ： 1 查房目的 1.熟悉上消化道出血的病因及发病机制 2.掌握上消化道出血临床表现及常见的并 发症观察 3.掌握上消化道出血的临床护理及辩证施 护 4.掌握上消化道出血的护理重点及难点 2 查房流程 责任护士汇报病史1 2 3 4 病情分析阐述 相关知识链接提问 、讨论 查房小结 3 简要病史 (一 ) 一般情况：患者 、 9床、男、 34岁、住院 号： 1408 医保病人、 海南人，自由职业 、已婚已育、配偶及孩子体健、家庭支持 良好。 4 入院日期： 2014-10-2 出院日期： 2014-10-12 中医诊断：呕血（湿热内蕴 ） 西医诊断：上消化道出血 5 简 要病史 （二） 主诉：呕血，排柏油样便 4小时 现病史：患者 4小时前因饮酒后出现呕出暗红色血 性液 150ml，排柏油样稀烂便 70ml。伴有心悸， 头晕，四肢乏力，无伴有呼吸困难，无发热畏 寒。为求进一步治疗， 遂来我院就诊，门诊以 “ 上消化道出血 ”收入院。 即往史：患者患有乙肝 10年余 家族史：无特殊 6 简 要病史 （三） 体 格 检 查 :T:36.5 ， P:100次 /分， R:16次 / 分 BP:106/64mmHg 望：舌质红 闻：无气味 问：无特殊 切：脉滑 7 简 要病史 （四） 专科检查：腹部稍膨隆，未见胃肠型，剑突下有轻 度压痛，未触及包块，肝脾无肿大。双肾区无叩 击痛，胆囊触痛征（ -），麦氏点无压痛，肠鸣 音 4-5次 /分。 辅助检查 :1.随机血糖： 7.1mmol/L。（餐后） 2.输血全项 ：正常 8 简 要病史 （五） 治疗经过：给予西咪替丁抑酸护胃， 血凝酶止血，头孢呋辛抗炎及营养支 持治疗。 9 护理诊断 体液不足：与呕血，黑便引起体液丢失过多，液体摄入 量不足有关。 活动无耐力：与血容量减少有关。 清理呼吸道无效：与无力咳嗽，呼吸到痉挛有关。 排便异常：与上消化道出血有关。 焦虑：与环境陌生，健康受到威胁，担心疾病后果有关 。 知识缺乏：病人缺乏合理饮食，有规律生活及服药，手 术等知识。 潜在并发症：窒息。 10 查房流程 责任护士汇报病史1 2 3 4 病情分析阐述 相关知识链接提问 、讨论 查房小结 11 一、概念一、概念 上消化道出血：屈氏韧带以上的消化道，上消化道出血：屈氏韧带以上的消化道， 包括食管、胃、十二指肠病变引起的出血包括食管、胃、十二指肠病变引起的出血 ，胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属这，胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属这 一范围一范围 。 上消化道大出血：指在数小时内失血量超上消化道大出血：指在数小时内失血量超 出出 1000或循环血容量的或循环血容量的 12 部位与范围部位与范围 13 二、病因二、病因 消化性溃疡（常见） 食管胃底静脉曲张破裂（常见 ) 急性糜烂出血性胃炎（常见 ) 胃癌 (常见） 胆道出血 胰腺疾病 全身性疾病：血液病、尿毒症、血管性疾 病、风湿性疾病、应激相关胃粘膜损伤 14 胃溃疡并出血胃溃疡并出血 15 十二指肠溃疡并出血十二指肠溃疡并出血 16 食管静脉曲张破裂出血 17 急性糜烂性胃炎急性糜烂性胃炎 18 胃癌胃癌 19 三、临床表现三、临床表现 1.呕血、黑便呕血、黑便 2.失血性周围失血性周围 循环衰竭循环衰竭 3.氮质血症氮质血症 4.发热发热 5.血象血象 1、是上消化道出血的特征性表现、是上消化道出血的特征性表现 2、均有黑粪，但不一定有呕血。取、均有黑粪，但不一定有呕血。取 决于出血部位、量及速度决于出血部位、量及速度 3、呕血多为咖啡色或棕褐色，量大、呕血多为咖啡色或棕褐色，量大 可为鲜红色或伴血凝块可为鲜红色或伴血凝块 4、需与下消化道出血及其他原因引、需与下消化道出血及其他原因引 起的黑便相鉴别起的黑便相鉴别 20 三、临床表现三、临床表现 1.呕血、黑便呕血、黑便 2.失血性周围失血性周围 循环衰竭循环衰竭 3.氮质血症氮质血症 4.发热发热 5.血象血象 1、是上消化道大出血最重要的、是上消化道大出血最重要的 临床表现。临床表现。 2、程度随出血量多少而异。、程度随出血量多少而异。 3、表现：脉搏细速、血压下降、表现：脉搏细速、血压下降 、收缩压在、收缩压在 80mmhg以下，呈以下，呈 休克状态。休克状态。 4、老年人死亡率高。、老年人死亡率高。 21 三、临床表现三、临床表现 1.呕血、黑便呕血、黑便 2.失血性循环衰竭失血性循环衰竭 3.氮质血症氮质血症 4.发热发热 5.血象血象 1、可分肠源性、肾前性、肾性氮、可分肠源性、肾前性、肾性氮 质血症质血症 2、出血后数小时血尿酸氮、出血后数小时血尿酸氮 开始上升，开始上升， 24-48小时达高峰，小时达高峰， 3-4 天后恢复正常。天后恢复正常。 3、在补足血容量的情况下，如尿、在补足血容量的情况下，如尿 素氮持续升高，提示有继续出血或素氮持续升高，提示有继续出血或 出血未停止。出血未停止。 22 三、临床表现三、临床表现 1.呕血、黑便呕血、黑便 2.失血性循环衰竭失血性循环衰竭 3.氮质血症氮质血症 4.发热发热 5.血象血象 1、大量出血后，、大量出血后， 24小时内常出现低小时内常出现低热，一般不超过热，一般不超过 38 ，可持续，可持续 3-5天天 ； 2、机制：循环血量减少、周围循环、机制：循环血量减少、周围循环 衰竭，致体温调节中枢功能障碍；贫衰竭，致体温调节中枢功能障碍；贫 血、基础代谢增高血、基础代谢增高 3、若发热超过、若发热超过 39 ，持续，持续 7天以上，天以上， 应考虑有并发症存在。应考虑有并发症存在。 23 三、临床表现三、临床表现 1.呕血、黑便呕血、黑便 2.失血性循环衰竭失血性循环衰竭 3.氮质血症氮质血症 4.发热发热 5.血象血象 1、失血性贫血，正细胞正色素性、失血性贫血，正细胞正色素性 2、出血、出血 3-4小时以上才出现贫血；小时以上才出现贫血； 3、出血、出血 24小时内网织红细胞即升高，小时内网织红细胞即升高， 如持续升高，提示出血未停止；如持续升高，提示出血未停止； 4、出血后、出血后 2-5小时，白细胞可达小时，白细胞可达 10- 20 109/L；血止后；血止后 2-3天恢复正常天恢复正常 . 24 四、辅助检查 1.实验室检查：血象的变化有助于估计出 血量及动态观察有无出血。 2.血象检查：是目前上消化道出血病因诊 断的首选检查方法，应尽早在出血 24-48小 时内进行急诊检查。 3.X线剂造影检查：在出血停止前且病情基 本稳定数天后进行为宜。 25 与下消化道出血鉴别与下消化道出血鉴别 鉴别要点鉴别要点 1.上消化道出血上消化道出血 既往史既往史 多曾有溃疡病肝多曾有溃疡病肝 胆疾患病史或有呕血史胆疾患病史或有呕血史 出血先兆出血先兆 上腹部闷胀，疼上腹部闷胀，疼 痛或绞痛，恶心痛或绞痛，恶心 出血方式出血方式 呕血伴柏油样便呕血伴柏油样便 便血特点便血特点 柏油样便，稠或柏油样便，稠或 成形，无血块。成形，无血块。 2.下消化道出血下消化道出血 多有下腹部疼痛及排便异常多有下腹部疼痛及排便异常 病史或便血史病史或便血史 中、下腹不适或下中、下腹不适或下 坠，坠， 欲排大便便血，无呕血暗红欲排大便便血，无呕血暗红 或鲜红，稀，或鲜红，稀， 不成形，大量出血时不成形，大量出血时 可有血可有血 块块 26 失血量估计失血量估计 大便潜血阳性（）：出血量大便潜血阳性（）：出血量 5ml 黑便：黑便： 出血量出血量 50ml 呕血：呕血： 出血量出血量 250ml 27 失血量估计失血量估计 出血量 症状 血压 脉率 血色素 500ml 无症状 （或轻 头晕、 口渴） 无变化 稍快 100次 /分 不降低 500- 1500ml 心悸、 尿少、 晕厥 100mmhg 100次 / 分 70- 100g/l 1500ml 休克 80mmhg 120次 / 分 70g/l 28 出血是否停止的判断出血是否停止的判断 1、反复呕血，或大便次数增多，或黑便转、反复呕血，或大便次数增多，或黑便转 为暗红色血便，为暗红色血便， 2、外周循环衰竭经补液及输血后未见改善、外周循环衰竭经补液及输血后未见改善 3、红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积测、红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积测 定继续下降；网织红计数持续升高定继续下降；网织红计数持续升高 4、在补液与尿量足够时，血尿素氮仍持续、在补液与尿量足够时，血尿素氮仍持续 升高提示有继续出血或出血尚未停止升高提示有继续出血或出血尚未停止 29 五、治疗五、治疗 一、一般治疗一、一般治疗 二、病情观察二、病情观察 三、补充血容量三、补充血容量 四、止血四、止血 1、药物止血、药物止血 2、器械止血、器械止血 三腔二囊管，三腔二囊管， TIPS、内镜下止血、内镜下止血 1、卧床休息、体位、头、卧床休息、体位、头 偏一侧，保持呼吸道通畅偏一侧，保持呼吸道通畅 。 2、监测血压、脉搏。、监测血压、脉搏。 3、测血常规、红细胞压、测血常规、红细胞压 积、电解质、肝肾功能。积、电解质、肝肾功能。 30 五、治疗五、治疗 一、一般治疗一、一般治疗 二、病情观察二、病情观察 三、补充血容量三、补充血容量 四、止血四、止血 1、药物止血、药物止血 2、器械止血：、器械止血： 三腔二囊管，三腔二囊管， TIPS、内镜下止血、内镜下止血 1、呕血与黑便情况。、呕血与黑便情况。 2、神志变化、脉搏、血压和呼吸情况、神志变化、脉搏、血压和呼吸情况 3、肢体是否温暖。皮肤与甲床色泽、肢体是否温暖。皮肤与甲床色泽、 周围静脉特别是颈静脉充盈情况、每周围静脉特别是颈静脉充盈情况、每 小时尿量。小时尿量。 4、定期复查红细胞计数、血红蛋白、定期复查红细胞计数、血红蛋白、 红细胞压积与血尿素氮。红细胞压积与血尿素氮。 5、必要时进行中心静脉压测定、老年、必要时进行中心静脉压测定、老年 患者常需心率与心电图监护。患者常需心率与心电图监护。 31 五、治疗五、治疗 一、一般治疗一、一般治疗 二、病情观察二、病情观察 三、补充血容量三、补充血容量 四、止血四、止血 1、药物止血、药物止血 2、器械止血、器械止血 三腔二囊管，三腔二囊管， TIPS、 内镜下止血内镜下止血 1、积极补充血容量、积极补充血容量 立即配血、大号针静立即配血、大号针静 脉输液，或经锁骨下静脉插管输液、测量中脉输液，或经锁骨下静脉插管输液、测量中 心静脉压心静脉压 2、输液开始宜快，用生理盐水、林格液、输液开始宜快，用生理盐水、林格液、 右旋糖酐或其他血浆代用品，尽快补充血容右旋糖酐或其他血浆代用品，尽快补充血容 量量 3、应尽早输血，以恢复血容量及有效循环、应尽早输血，以恢复血容量及有效循环 。最好保持血红蛋白不低于。最好保持血红蛋白不低于 90-100g/l 4、肝硬化病人宜输鲜血，避免诱发肝性脑、肝硬化病人宜输鲜血，避免诱发肝性脑 病病 5、补液量根据失血量决定、补液量根据失血量决定 6、注意避免因输血输液过多而引起肺水肿、注意避免因输血输液过多而引起肺水肿 ；老年病人最好根据中心静脉压调整输液量；老年病人最好根据中心静脉压调整输液量 32 五、治疗五、治疗 一、一般治疗一、一般治疗 二、病情观察二、病情观察 三、补充血容量三、补充血容量 四、止血四、止血 1、药物止血、药物止血 2、器械止血、器械止血 三腔二囊管，三腔二囊管， TIPS、 内镜下止血内镜下止血 一、一般止血药一、一般止血药 1、去甲肾上腺素：血管收缩剂，常以、去甲肾上腺素：血管收缩剂，常以 4-8mg加加 以生理盐水以生理盐水 100ml，口服、胃镜或内镜下注入，口服、胃镜或内镜下注入 . 2、凝血酶：使纤维蛋白原转变为纤维蛋白，促、凝血酶：使纤维蛋白原转变为纤维蛋白，促 进凝血过程，口服、胃镜或内镜下注入进凝血过程，口服、胃镜或内镜下注入 3、止血敏：降低毛细血管通透性，增强血小板、止血敏：降低毛细血管通透性，增强血小板 凝聚性和粘附性，使血管收缩凝聚性和粘附性，使血管收缩 4、止血芳酸：抗纤溶作用，有血栓形成倾向者、止血芳酸：抗纤溶作用，有血栓形成倾向者 慎用慎用 5、维生素、维生素 K1：为肝胀合成凝血因子所必需的药：为肝胀合成凝血因子所必需的药 物物 33 五、治疗五、治疗 一、一般治疗一、一般治疗 二、病情观察二、病情观察 三、补充血容量三、补充血容量 四、止血四、止血 1、药物止血、药物止血 2、器械止血、器械止血 三腔二囊管，三腔二囊管， TIPS、 内镜下止血内镜下止血 二、抑酸药二、抑酸药 1、 H2受体拮抗剂受体拮抗剂 西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁 2、质子泵抑制剂、质子泵抑制剂 奥美拉唑、兰索拉唑、潘妥拉唑奥美拉唑、兰索拉唑、潘妥拉唑 、雷贝拉唑、埃索美拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑 34 五、治疗五、治疗 一、一般治疗一、一般治疗 二、病情观察二、病情观察 三、补充血容量三、补充血容量 四、止血四、止血 1、药物止血、药物止血 2、器械止血、器械止血 三腔二囊管，三腔二囊管， TIPS、 内镜下止血内镜下止血 三、降门脉压药三、降门脉压药 1、血管收缩药、血管收缩药 -垂体后叶素垂体后叶素 、加压素、加压素 2、血管扩张药、血管扩张药 -硝酸甘油、硝酸甘油、 酚妥拉明、消心痛、心痛定酚妥拉明、消心痛、心痛定 3、生长抑素、生长抑素 -善宁、施它宁善宁、施它宁 4、心得安、心得安 35 气囊压迫止血气囊压迫止血 优点 :止血彻底 缺点缺点 :痛苦并发症多痛苦并发症多 (吸吸 入性肺炎入性肺炎 ,窒息窒息 ,食管粘膜食管粘膜 坏死坏死 ,心律失常等心律失常等 )早期早期 再出血率高再出血率高 食管囊 (3545mmHg) 三腔二囊管三腔二囊管 胃囊 (5070mmH g) 36 三腔二囊管的应用三腔二囊管的应用 37 三腔二囊管的应用三腔二囊管的应用 38 三腔二囊管的应用三腔二囊管的应用 39 六、护理措施 1.体位与保持呼吸道通畅：体位与保持呼吸道通畅： 大出血时病人取平卧位并将下肢略抬高，大出血时病人取平卧位并将下肢略抬高， 以保证脑部供血。呕吐时头偏向一侧，防止窒息或误吸；必要时用负压吸以保证脑部供血。呕吐时头偏向一侧，防止窒息或误吸；必要时用负压吸 引器清除气道内的分泌物、血液或呕吐物，保持呼吸道通畅。给予吸氧。引器清除气道内的分泌物、血液或呕吐物，保持呼吸道通畅。给予吸氧。 2.治疗护理：治疗护理： 迅速建立静脉通道，宜选择粗大血管，根据生命体征适当迅速建立静脉通道，宜选择粗大血管，根据生命体征适当 回快补液速度，在心率、血压基本平稳后可减慢速度，以。免补液量大引回快补液速度，在心率、血压基本平稳后可减慢速度，以。免补液量大引 起肺水肿或再次出血。补液过程中注意晶体和胶体的搭配起肺水肿或再次出血。补液过程中注意晶体和胶体的搭配 3.饮食护理：饮食护理： 急性大出血伴恶心、呕吐者应禁食。少量出血无呕吐者，急性大出血伴恶心、呕吐者应禁食。少量出血无呕吐者， 可进温凉、清淡流质。出血停止后改为营养丰富、易消化、无刺激性半流可进温凉、清淡流质。出血停止后改为营养丰富、易消化、无刺激性半流 质、软食，少量多餐，逐步过渡到正常饮食。质、软食，少量多餐，逐步过渡到正常饮食。 4.心理护理：心理护理： 观察病人有无紧张、恐惧或悲观、沮丧等心理反应，特别观察病人有无紧张、恐惧或悲观、沮丧等心理反应，特别 是慢性病或全身性疾病致反复出血者，有地对治疗失去信心，不合作。解是慢性病或全身性疾病致反复出血者，有地对治疗失去信心，不合作。解 释安静休息有利于止血，关心、安慰病人。抢救工作应迅速而不忙乱，以释安静休息有利于止血，关心、安慰病人。抢救工作应迅速而不忙乱，以 减轻病人的紧张情绪。经常巡视，大出血时陪伴病人，使其有安全感。呕减轻病人的紧张情绪。经常巡视，大出血时陪伴病人，使其有安全感。呕 血或解黑便后及时清除血迹、污物，以减少对病人的不良刺激。解释各项血或解黑便后及时清除血迹、污物，以减少对病人的不良刺激。解释各项 检查、治疗措施，听取并解答病人或家属的提问，以减轻他们的疑虑。检查、治疗措施，听取并解答病人或家属的提问，以减轻他们的疑虑。 40 六、护理措施 5.病情监测：病情监测： 生命体征：有无心率加快、心律失常、脉搏细弱、血压降生命体征：有无心率加快、心律失常、脉搏细弱、血压降 低、脉压变小、呼吸困难、体温不升或发热，必要时进行心电监护。低、脉压变小、呼吸困难、体温不升或发热，必要时进行心电监护。 精神精神 和意识状态：有无精神疲倦、烦躁不安、嗜睡、表情淡漠、意识不清甚至昏和意识状态：有无精神疲倦、烦躁不安、嗜睡、表情淡漠、意识不清甚至昏 迷。迷。 观察皮肤和甲床色泽，肢体温暖或是湿冷。周围静脉特别是颈静脉充观察皮肤和甲床色泽，肢体温暖或是湿冷。周围静脉特别是颈静脉充 盈情况。盈情况。 准确记录出入量，疑有休克时留置导尿管，测每小时尿量，应保准确记录出入量，疑有休克时留置导尿管，测每小时尿量，应保 持尿量持尿量 30毫升每小时。毫升每小时。 观察呕吐物和粪便的性质、颜色及量。观察呕吐物和粪便的性质、颜色及量。 定期复查定期复查 红细胞计数、血细胞比容、血红蛋白、网织红细胞计数、血尿素氮、大便隐红细胞计数、血细胞比容、血红蛋白、网织红细胞计数、血尿素氮、大便隐 血，以了解贫血程度、出血是否停止。血，以了解贫血程度、出血是否停止。 监测血清电解质和血气分析的变化监测血清电解质和血气分析的变化 ：急性大出血时，经由呕吐物、鼻胃管抽吸和腹泻，可丢失大量水分和电解：急性大出血时，经由呕吐物、鼻胃管抽吸和腹泻，可丢失大量水分和电解 质，应注意维持水电解质、酸碱平衡。质，应注意维持水电解质、酸碱平衡。 6.出血量的估计：出血量的估计： 根据呕血与黑便估计：粪便潜血试验阳性，提示每日出根据呕血与黑便估计：粪便潜血试验阳性，提示每日出 血量在血量在 5毫升以上；出现成形黑便者，失血量在毫升以上；出现成形黑便者，失血量在 60毫升左右；排柏油样大便时毫升左右；排柏油样大便时 ，出血量在，出血量在 100毫升以上；胃内积血毫升以上；胃内积血 250毫升以上时可引起呕血。毫升以上时可引起呕血。 7.休息与活动：休息与活动： 精神上的安静和减少身体活动有利于出血停止。少量出血精神上的安静和减少身体活动有利于出血停止。少量出血 者应卧床休息。大出血者绝对卧床休息，协助病人取舒适体位并定时变换体者应卧床休息。大出血者绝对卧床休息，协助病人取舒适体位并定时变换体 位，注意保暖，治疗和护理工作应有计划集中进行，以保证病人的休息和睡位，注意保暖，治疗和护理工作应有计划集中进行，以保证病人的休息和睡 眠。病情稳定后，逐渐增加活动量。眠。病情稳定后，逐渐增加活动量。 41 六、护理措施 8.安全的护理：安全的护理： 轻症病人可以起身稍事活动，轻症病人可以起身稍事活动， 可上厕所大小便。但应注意有活动性出血时，病可上厕所大小便。但应注意有活动性出血时，病 人常因有便意而至厕所，在排便时或便后起立时人常因有便意而至厕所，在排便时或便后起立时 晕厥。指导病人坐起、站起进动作缓慢；出现头晕厥。指导病人坐起、站起进动作缓慢；出现头 晕、心慌、出汗时立即卧床休息并告知护士；必晕、心慌、出汗时立即卧床休息并告知护士；必 要时由护士陪同如厕或暂时改为在床上排泄。重要时由护士陪同如厕或暂时改为在床上排泄。重 症病人应多巡视，用床栏加以保护症病人应多巡视，用床栏加以保护 9.生活护理：生活护理： 限制活动期间，协助病人完成个人限制活动期间，协助病人完成个人 日常生活活动，例如进食、口腔清洁、皮肤清洁日常生活活动，例如进食、口腔清洁、皮肤清洁 、排泄。卧床者特别是老年人和重症病人注意预、排泄。卧床者特别是老年人和重症病人注意预 防压疮。呕吐后及时漱口。排便次数多者注意肛防压疮。呕吐后及时漱口。排便次数多者注意肛 周皮肤清洁和保护。周皮肤清洁和保护。 42 43 44 45 46 47 48 49 50 查房流程 责任护士汇报病史1 2 3 4 病情分析阐述 相关知识链接提问 、讨