深静脉置管风险管理ppt课件

1 肿瘤内科病人经常需要经静脉给予化疗药物 晚期肿瘤病人常因营养不良需经静脉输注营养液 + 多次静脉穿刺后，使末梢静脉穿刺越来越不易 操作，给护理带来困难，给病人造成痛苦，而 中心静脉置管术是解决这一问题的良好方法。 + 但是，在临床中心静脉置管操作中常常存在风 险，如何合理规避风险、减少并发症的出现显 得 尤其重要。 2 + 风险管理定义 指如何在一个肯定有风险的环境里把风险减至 最低的管理过程。包括对风险的量度、评估和 应变策略。 + 理想的风险管理 是一连串的排好优先次序的过程，即是处理最 大风险发生及低风险的过程。 + 风险识别 操作流程 进行风险控制 3 + 风险控制定义 指风险管理者采取各种措施和方法消灭或减少风险 事件发生的各种可能性，或者减少风险事件发生时 造成的损失。 + 风险控制的四种基本方法 a)风险回避：有意识的放弃风险行为，但同时也放 弃了收益 b)损失控制：制定计划和采取措施以减少风险损失 控制三个阶段（前、中、后）； 前：控制风险发生的概率 中、后：减少实际发生的风险损失 c)承担、转移损失：告知、同意书 4 + 经皮穿刺中心静脉置管 术，有颈内外静脉、锁 骨下静脉、外周和股静 脉等入路。 股静脉部位的清洁度差， 护理观察困难。 颈内外静脉置管外露病人 感觉不方便。 + 因此优先选用锁骨下静 脉和外周静脉穿刺。 股静脉 锁骨上下静脉 颈外静脉 颈内静脉 外周中心静脉 法律责任 1.血栓 死亡 2.感染 3.穿刺过程中的意外事件 4.脱管 死亡 额外费用 经济损失 影响治疗 患者痛苦 护理人力资源浪费 6 7 + 操作者资格 高年资主管护师 经过培训具有资格认证的 护师 医生：颈内 锁骨上、下 护师： PICC 颈外 + 患者情况 ：年龄 + 既往病史 ：糖尿病、心脏病史 、脑梗病史、心脏搭桥术、心 介入术、支架、凝血功能、肝 病史、桶状胸、肺气肿、局部 放疗病史、药物过敏史等。 + 患者状况耐受能力、患者的心 理素质（敏感型） + 检查血小板计数，了解患者是 否正在接受影响凝血机制的药 物治疗。新出现的原因不明的 发热或 WBC1000/m3。 + 患者穿刺部位的评估：左右贵 要静脉、肘正中静脉、头静脉 易于穿刺；有无乳腺手术（健 侧，患侧）、有无胸外科手术 （健侧、患侧） 1. 输注刺激性较强的化疗药物，如长春瑞滨等，可 以避免静脉炎的发生。 2. 需连续静脉滴注 48-120小时并使用静脉泵的病人。 3. 多次静脉给化疗药后，造成静脉血管闭塞，使选择 末梢静脉穿刺有困难者。 4. 营养不良的晚期肿瘤病人，需给静脉高营养者。 5. 需经常静脉输注抗生素或化疗药者。 6. 胃肠道梗阻、食管瘘以及长期不能进食的病人。 7. 消化道大出血或休克病人。 经中心静脉置管术后，可避免反复静脉穿刺的操作，不发生 静脉炎，患者肢体可以自由活动，并可下床，减少了患者的 身心痛苦。 10 + 上腔静脉压迫综合征的病人。 + 应用心脏起搏器的病人。 + 多发性血栓性静脉炎的病人。 + 严重肺气肿的病人，肺尖有肺大泡的病人 。 + 有严重凝血机制障碍的病人。 + 若病人作一侧胸廓成形术、乳腺切除术， 则患侧禁作中心静脉穿刺。 11 + 签署同意书 + 告知风险 + 置管前： 针对病情告诉病人为什么要做中心静脉置管， 同时要告诉病人置管中需要他的配合，置管后 的护理也需要他的参与。 减少病人的恐惧感。清醒的病人由于没有经历 过中心静脉置管，可能会出现恐惧感，应告诉 病人我们将最大程度的减少患者的痛苦。 + 置管后： 要鼓励病人活动，但要避免剧烈活动，避免动 作幅度过大，导致导管的意外滑脱。 13 + 中心静脉导管、置管包 (洞巾、持针器、镊 子、换药碗、缝针、缝线 )、消毒用品、肝 素水、局部麻醉药、 5ml注射器、皮肤贴膜 、三通或可来福接头等。 + 肝素盐水的配制方法： 250ml生理盐水中加入 12500u肝素钠，稀释成 含肝素 50u/ml。 + 导管的选择。 14 + 中心静脉置管分类 + 根据置入的导管不同 单腔中心静脉置管 双腔中心静脉导管 多腔中心静脉导管 + 根据穿刺部位的不同 颈内外静脉置管 锁骨上下静脉置管 外周静脉置管 股静脉置管 15 + 抗感染导管 16 + 一般导管 17 + picc导管 材质 型号 血管相容性 巴德 剑牌等 18 +最大无菌屏障 + 特定环境：无菌区域，空气环境 治疗室，处置室 + 操作者： 无菌观念 ，无菌技术能力 + 患者局部皮肤准备 + 病房不合适 19 操作能力及穿刺水平 1.掌握了解局部解剖 20 操作能力及穿刺水平 2.穿刺手法规范 穿刺点的选择 穿刺针的方向 穿刺针斜面的方向 导丝禁忌回拉（防断裂） 续导丝的长度（至心脏位点） 续导管的长度（扩皮） 下面以锁骨上、下静脉穿刺为例讲解： 21 (1)经锁骨上穿刺：胸锁乳突肌的外侧缘与锁骨 所形成的夹角平分线上距顶点 0.5-1cm处，向胸 锁关节方向与皮肤成 30 角穿刺。 穿刺部位： 22 (2)经锁骨下穿刺：胸骨上凹及肩峰连线，锁 骨中点下方 0.5-1cm处，向喉结方向与皮肤呈 35-40 角穿刺。 穿刺部位： 23 暂停输液用肝素封管 体位 锁骨下静脉输液术操作要点 去枕仰卧，头偏向对侧，肩下垫薄枕 常规消毒穿刺部位 开包、戴无菌手套、铺洞巾 备穿刺针及导管 局部浸润麻醉并试穿 撤洞巾、接备用液体 固定 无菌纱布包扎接口处 注入肝素稀释液 穿刺推液，置导丝退穿刺针 扩张，置导管，退导丝 24 + 插入锁骨下静脉： 从穿刺点量至胸锁关节的长度 + 插入无名静脉： 从穿刺点量至胸骨柄 + 插入上腔静脉： 从穿刺点量至胸骨柄与胸骨体交界处 25 + 确定穿刺针在锁骨下静脉内，再置入导丝。 + 置入导丝时感觉顺畅无明显阻力，否则应调节 穿刺针的深度及方向，重新置入。 + 强行置入导丝有可能造成导丝在血管内或软组 织内打结。 + 导丝的 “J”字顶端若已通过穿刺针，如遇阻力， 不可强行抽退导丝，以免穿刺针斜面将导丝割 断。 + 必要时将穿刺针和导丝一并退出。 + 导丝不要置入过深，一般置入 18-20cm即可。 26 + 置入过深会刺激病人的心脏引起室性早搏，严重时会 发生短阵室速。 + 导丝置入后，顺导丝置入套管时，只有将导丝退至套 管末端，捏住导丝后再将套管送入血管，以免发生将 导丝一同送入血管内的危险。 + 如病人咳嗽，应在术前给予强镇咳剂，待病人停止咳 嗽后再行穿刺置管术。 + 妥善固定好静脉置管，避免脱出。 + 密切观察液平面，防止空气进入发生栓塞。 + 有效预防套管堵塞，一旦发生堵塞，忌冲洗，应更换 。 27 + 置管后护理的好坏将直接影响到导管留置 时间的长短、导管相关并发症的发生率， 甚至影响到病人的生命。 v固定导管，摄胸 片证实导管位置 良好，记录置管 深度，保持其通 畅。 28 + 中心静脉置管提供了快速输液的静脉通道 根据病情调节合适的滴速，一般由慢到快。 注意允许输液速度，避免过快推注药物，以免 引起导管前端的摆动。 + 静脉营养液尽量避免与其它药液于同一路 输入。 + 血液制品应尽量避免由中心静脉导管输入 。 29 + 保持导管通畅 肝素水冲洗管道（脉冲式冲管）。 输液或治疗完毕，用 2-5ml肝素水封管，并关闭三 通或导管锁。应用正压接头。 绝对保证一人一针 管。 抽血后立即冲洗。 + 注意药物的配伍禁忌，以免导致药效的改变和 沉淀物阻塞管道 输注酸、碱药物之间要用生理盐水冲管。 输注乳剂可能发生脂肪性沉积，应先输或同时用液 体送入 30 + 静脉置管感染相关因素 病人的体质 置管技术 留置时间 导管的材料 各项无菌技术等 31 + 导管感染途径 皮肤微生物沿导管外周或输液系统和破损处侵 入 + 导管感染表现 疏松结缔组织炎 静脉炎 化脓性血栓性静脉炎 32 + 临床表现 周围皮肤出现红、肿、热、通 局部或全身发热 淋巴结肿大和触痛 + 脓液有时可以从插管的伤口流出或挤出， 导致脓毒血症。 + 随着导管留置时间的延长，感染的危险明 显增加。 33 + 预防的主要措施： 保持病室清洁，导管护理必须严格遵守无菌原则。 每日或隔日用 1%-2%碘酊消毒插管处 (也可用 0.5%的 碘伏 )，能防止细菌沿导管旁侵入，用透明敷贴覆 盖，每 2-3天更换一次，并保持皮肤干燥。 不可输入血液制品。 输完液用生理盐水冲洗干净导管，注意连接部位的 严格消毒，最好使用无连接部的一体化带有细菌过 滤器的输液管道。 34 + 手消毒 的重要意义 理念 执行力 + 预防感染原则： 所有的环节均应严格 执行无菌原则 常规敷贴的更换时间 每周 2-3次 特殊情况随时更换 消毒皮肤的手法：由中心向外周、根据局部皮肤、季节情况 选择合适敷贴的种类 35 + 可来福接头，肝素冒，输液接头，三接头 等 + 消毒：封管前后，输液前后 36 + 局部 + 加强责任心：交接班、动态观察，追究责 任 + 颈部观察 自觉症状 + 手臂观察 自觉症状 + 局部穿刺点 + 置管处异常的处理：告知大夫，共同观察 + 尿激酶的应用 + 活血化瘀：复方丹参 37 + 导管阻塞 + 血栓 + 导管破裂 38 + 常见于经锁骨下穿刺的中心静脉置管，受 锁骨和第一肋骨的压迫。 + 导管回抽阻塞是继发于纤维蛋白鞘形成鞘 套包裹导管头，鞘套起到单向阀门的作用 。当使用负压时，导致阻塞。 39 + 原因： 1.导管移位 2.基础病：糖尿病、脑梗塞、 凝血功能障碍 3.血管内皮损伤 4.由于置管中或置管后对血管壁的损伤而 引起，或有化学原因引起。 + 表现： 局部肿胀疼痛 远端静脉回流不畅，也可以无任何症状和体征。 + 应密切观察 40 + 长期使用的导管，外部导管可引起破裂， 应及时发现并合理处置。 + 进行修补或更换。