B型钠尿肽的临床意义ppt课件

B型尿钠肽（型尿钠肽（ B-type Natriuretic peptide ） （ BNP） 1 钠利尿肽家族的发现钠利尿肽家族的发现 n 1981年年 de Bold等给大鼠注射正常心房肌匀浆可引等给大鼠注射正常心房肌匀浆可引 起利钠利尿的研究工作导致了心房利钠肽起利钠利尿的研究工作导致了心房利钠肽 (Atril Natriuretic peptide 简写简写 ANP）的发现。）的发现。 n 此后，相继发现了结构和生物学特性相似的其他此后，相继发现了结构和生物学特性相似的其他 肽类，按英文字母次序命名为肽类，按英文字母次序命名为 BNP、 CNP和和 DNP ，统称为钠利尿肽家族，统称为钠利尿肽家族 。 2 BNP的发现的发现 n 脑钠素（脑钠素（ Brain Natriuretic peptide 简写简写 BNP）最）最 早由日本学者早由日本学者 Matruo在在 1988年从猪脑中首先分离年从猪脑中首先分离 出，故命名脑钠素。出，故命名脑钠素。 n 后来发现人后来发现人 脑、脊髓和心肺组织均可分泌脑、脊髓和心肺组织均可分泌 BNP， 但左心室是主要分泌场所，但左心室是主要分泌场所， 是利尿利钠系统的一是利尿利钠系统的一 种内源性血管活性肽，种内源性血管活性肽， 故又称为故又称为 B型利钠肽。型利钠肽。 n 在在 BNP刚发现的刚发现的 2年内就有实验证明年内就有实验证明 HF时血浆时血浆 BNP浓浓 度升高，重度度升高，重度 HF时时 BNP升高更明显，其是由于升高更明显，其是由于 HF时时 心肌扩张而快速合成心肌扩张而快速合成 BNP释放入血。释放入血。 3 B型型 脑钠肽脑钠肽 （ B-type natriuretic peptide， BNP） 心室肌细胞分泌 32个氨基酸组成的多肽 心室容量、压力负荷增加 室壁张力的改变 BNP分泌 升高与许多疾病（心血管、非心血管）相关 钠尿肽受体： A、 B型参与其生物活性作用 C型参与其体内清除 4 BNP 和和 NT-proBNP Prepro- BNP(134 aa) Pro- BNP (108 aa) 信号肽 (26 aa) BNP 77-108NT-proBNP 1-76 无活性 有活性 (32 aa) 心肌细胞 血浆 裂解 H2N 1 76 COOH COOH H2N 77 108 5 BNP NT-proBNP l NT- proBNP 无生理活性无生理活性 血液半衰期较长血液半衰期较长 (120min) 血浆和血清稳定性好血浆和血清稳定性好 清除：肾脏清除：肾脏 肾病病人水平相对高肾病病人水平相对高 BNP的的 1-10倍倍 n BNP 有生理作用有生理作用 血液半衰期短血液半衰期短 (22min) 血浆和血清稳定性差血浆和血清稳定性差 清除：清除： C受体、少数肾受体、少数肾 脏及中性内切酶脏及中性内切酶 受肾功能影响小受肾功能影响小 6 BNP的生理作用的生理作用 u 抑制肾素血管紧张素醛固酮的分泌， 提高肾小球滤过率，利钠、利尿 u 舒张血管平滑肌、扩张动静脉 降低血压、心脏前 负荷 u 抑制心肌纤维化、血管平滑肌增生、抗冠脉痉挛 u 阻断交感神经系统 、抑制肾上腺皮质激素的释放 u 抑制纤溶酶原激活物抑制物（ PAI） 抗血栓形成 心血管系统 保护作用 7 影响影响 BNP的因素的因素 生理因素生理因素 1. 性别：女性突出 2. 年龄：随年龄增长而增长 3. 种族：美国黑人相对于白人有更大的差异性 4. 肥胖、 BMI：肥胖患者 BNP水平低 5. 活动： BNP浓度上升 6. 药物因素： 受体阻滞剂、利尿剂、 ACEI等 8 影响影响 BNP的因素的因素 病理因素病理因素 心血管疾病 心力衰竭心力衰竭 心肌缺血心肌缺血 （心（心 绞绞 痛、痛、 ACS） 高血高血 压压 、左室肥厚、左室肥厚 房房 颤颤 心心 脏脏 瓣膜病瓣膜病 心心 脏脏 淀粉淀粉 样变样变 性性 限制性心肌病限制性心肌病 肥厚性心肌病肥厚性心肌病 哮喘、慢性阻塞性肺哮喘、慢性阻塞性肺 疾病、肺疾病、肺 动动 脉高脉高 压压 、 OSAS 肺栓塞肺栓塞 肾肾 功能不全功能不全 感染、感染、 败败 血症血症 贫贫 血血 蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血 肝硬化肝硬化 非心血管疾病 9 （一）（一） BNP和心力衰竭和心力衰竭 可用于可用于 : n 帮助心力衰竭的帮助心力衰竭的 诊诊 断，断， 鉴别鉴别 呼吸困呼吸困 难难 2001年年 FDA批准，特异性批准，特异性 99%，敏感性，敏感性 92% BNP400pg/mL NT-proBNP2000pg/mL BNP 100-400pg/mL NT-proBNP 400-2000pg/mL chronic HF unlikely Uncertain diagnosis Chronic HF likely 诊诊 断断 11 All 55-64 65-74 75+ Age All non-CHF Non-CHF Male Non-CHF Female BNP Levels in Non-CHF Patients BNP (pg/mL) 0 50 100 (n=478) 12 ADHF中的中的 BNP水平分布水平分布 (pg/mL)在初期评估中， 77,467例患者中有 48,629 例 (63%)作了 BNP评估 . 在 ADHERE项目中仅 3.3%的患者 初始 BNP水平 1300 Wieczorek SJ, et al. J. Am Heart J, 2OO2,144(5):834-839 15 n 因为因为 BNP水平与心脏舒张末期压力和左室张水平与心脏舒张末期压力和左室张 力的增高程度有良好的相关性，而舒张末力的增高程度有良好的相关性，而舒张末 期压力与呼吸困难有良好的相关性，所以期压力与呼吸困难有良好的相关性，所以 就不奇怪就不奇怪 BNP与与 NYHA分级有良好的相关性分级有良好的相关性 . 16 根据出院前根据出院前 BNP水平作出的水平作出的 Kaplan-Meier曲线显示累积死亡曲线显示累积死亡 率和再入院率率和再入院率 BNP 250 pg/ml BNP 80 pg/mL (n=1274) Percent of Patients (%) Death 30 days P62ng/L时 ,敏感性 85%,特异性 83%, 准确性 84% （ Lubien E, et al. Circulation, 2002, 105: 595-601） 22 （ 1） Cheng等发现患者出院前 BNP950pg/mL其出院后 30天 的死亡率和再住院率很高，阴性预测值高达 90% 。 （ 2） Logeart等发现 BNP与出院后 6个月 的死亡率及 再住院率相关 BNP 700pg/mL 93% Cheng V, et al. J Am Coll Cardiol 2002;37:38691. Logeart D, et al. J Am Coll Cardiol 2004;43:63541. BNP：判断：判断 预预 后（短期）后（短期） 23 BNP：指：指 导导 治治 疗疗 、 评评 估估 预预 后后 STARS-BNP研究研究 (2007,法国）法国） 目的： 观 察 BNP指 导 下的治 疗 能否改善 预 后 方法： 入 选 220例 NYHA II-III级 的 CHF患者 ,基于指南治 疗 以 BNP80ng/L)与死亡或新发 CHF相关 (3). 4个月时新发 BNP升高，死亡和新发 CHF风险升高 (4). 进入试验时 BNP水平升高而 4个月时 BNP低于 80ng/L, 仅有中度风险升高的趋势 Morrow D.A, et al.JAMA. 2005 Dec 14;294(22):2866-71.35 BNP和短和短 暂暂 性心肌缺血性心肌缺血 稳定性心绞痛： 心肌缺血 BNP升高升高短暂的左室功能不全 心室壁压力增高 不稳定心绞痛： 急性期炎症反应有关 36 具有较高的基础 BNP水平的冠心病病人 易出现发作性心肌缺血 短暂性心肌缺血前后 BNP升高的幅度在一定程度上 能反映心肌缺血的严重性 以往研究以往研究 发现发现 BNP和短和短 暂暂 性心肌缺血性心肌缺血 37 BNP和其他心血管疾病和其他心血管疾病 （ 1）高血）高血 压压 、左室肥厚、左室肥厚 高血 压 患者 BNP升高 BNP升高与心肌肥厚程度、相 对 室壁厚度指数 相关，与高血 压 程度无关 （ 2）心）心 脏脏 瓣膜病瓣膜病 BNP与二狭、主狭 1. 与静息射血分数、峰 值压 力、瓣口面 积 及瓣膜流速呈 负 相关 2. 与瓣膜阻力及室壁运 动 指数呈正相关 3. 预测 生存率 38 BNP和其他心血管疾病和其他心血管疾病 （ 3）房）房 颤颤 房 颤 与 BNP升高有直接关系 孤立性房 颤 患者 BNP水平比 窦 性 节 律者高 BNP水平反映房 颤 患者左室功能失 调 及左房增大程度 BNP预 示老年非瓣膜病房 颤 患者血栓栓塞的危 险 性 39 （ 4）肥厚性心肌病）肥厚性心肌病 无明确心衰的肥厚性心肌病患者，血 浆 BNP水平就有所 升高， 其升高与初始的心室重构有关 BNP和其他心血管疾病和其他心血管疾病 （ 5）限制性心肌病）限制性心肌病 (RCM)&缩缩 窄性心包炎窄性心包炎 (CP) 有相似 临 床表 现 的 RCM患者比 CP患者的 BNP水平高 （ 825.8172.2 pg/ml vs 12852.7pg/ml, p500 pg/ml 仍有预测心衰重要的价值 NT-proBNP鉴别合并肾功能不全的呼吸困难 &心功能不全 Age 70岁岁 NT-proBNP （ ng/L） 450 900 1800 Nordlinger M, et al. Am J Cardiol, 2005,96(7):982-4. 43 2008年中西方专家年中西方专家 BNP共识的要点共识的要点 n BNP是是 HF的定量标志物；的定量标志物； n BNP对于诊断对于诊断 HF是高度准确的；是高度准确的； n BNP可以帮助给急诊科病人进行危险分层可以帮助给急诊科病人进行危险分层 以便判断是该入院还是出院；以便判断是该入院还是出院； n BNP测试有助于改善病人管理，减少总治测试有助于改善病人管理，减少总治 疗费用；疗费用； n BNP测试节省测试节省 6个月内费用；个月内费用； ； 44 2008年中西方专家年中西方专家 BNP共识的要点共识的要点 n BNP是是 HF最强大的预测物；最强大的预测物； n BNP水平有助于评估出院的安全性；水平有助于评估出院的安全性； n BNP指导的治疗能提高慢性指导的治疗能提高慢性 HF疗效；疗效； n BNP水平，以及症状和体重增加，是确定水平，以及症状和体重增加，是确定 临床失代偿的最好方法；临床失代偿的最好方法； n BNP是急性冠脉综合征病人死亡的最强大是急性冠脉综合征病人死亡的最强大 的预测物。的预测物。 45 BNP的临床应用注意事项（一）的临床应用注意事项（一） 1. 受非疾病因素及非心衰等疾病的影响 2. 心衰诊断的阴性预测值高，但对心衰诊断 存在假阳性 3. 对于无症状心衰患者并不敏感 4. 并不能代替传统的用来评