国家基本公共卫生服务规范高血压健康管理ppt课件

国家基本公共卫生服务项目工作规范 高血压患者健康管理服务规范 1 高血压的概念 l 高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进 行性心血管损害的疾病 ; 是最常见的慢性病； 是心脑血管病最主要的危险因素 l 经非同日（一般间隔 1-2周）三次测量，血压 140和 /或 90mmHg，可考虑诊为高血压 l 根据病因分为原发性和继发性高血压 2 全国四次高血压调查患病率比较 ：为调查当年全 国估计患病率。各次调查 高血压诊断标准不尽相同 ： 1959年无资料考证； 1979-80年为 SBP141 和 / 或 DBP91 ，且未考虑 2周 内服药情况； 1991年为 SBP140 和 /或 DBP90 ， 或近两周内服用降压药； 2002年同 1991年。 : 为年龄标化患 病率。诊断标准统一采用 1979-80年标准，标准人 口统一采用 1964年全国人 口，对象均为 15岁以上年 龄。 3 中国慢性病及其危险因素报告（ 2007） 我国高血压的防治形势非常严峻，我国 15- 69岁居民高血压患病率为 23.2%，且随着年 龄在升高。不到 1/3的高血压患者知道自己 患有高血压。 所有高血压患者中只有不到 1/4的患者进行 药物治疗，只有不到 1/10的患者能够控制 血压。 35岁以上居民有 1/3的人从来没有测过血压 ，农村和男性居民更低 。 4 5 高 血 压 患 者 健 康 管 理 服 务 规 范 一、服务对象 二、服务内容 三、服务流程 四、服务要求 五、考核指标 六、附件 筛查 随访评估 分类干预 健康体检 高血压筛查流程 高血压患者 随访流程 高血压患者随访服务记录表 6 一、服务对象 我国 2亿高血压患者就诊区域分布 2千万人 9千万人 9千万人 基层医生是防治高血压的主力军 7 二、服务内容 l 筛查 l 随访评估 l 分类干预 l 健康体检 8 （一）筛查 l 辖区内 35岁及以上常住居民，每年第一次到乡镇卫生院、 村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测血压 l 社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院和村卫生室对第一 次发现 SBP140 和 /或 DBP90mmHg 的居民在去除可能引起 血压升高的因素后预约其复查。对已确诊的原发性高血压 患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者 ，及时转诊 l 建议高危人群每半年至少测量 1次血压，并接受医务人员 的生活方式指导 9 测量血压 检查有无危险情况 1. 测量血压并评估是否存在危急情况，如出现 SBP180mmHg 和（或 ） DBP110mmHg； 意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸 闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情 况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。 2. 若双侧上臂血压相差 20mmHg以上，怀疑有周围血管疾病， 转诊至上级医院。 若 SBP35岁社区居民 无危及生命情况 有意识改变吗？ 是否有如下危险情况？ 不需 转诊 立即转诊 既往无原发性高血压 复查、有必要时转诊 已确诊为 原发性高血压 询问基本信息 , 症状 体征，临床症状，生 活方式 , 辅助检查 10 高血压患者健康管理服务规范 服务流程 -高血压患者筛查流程图 11 （二）随访评估 社区卫生服务站或村卫生室对原发性高血压患者， 每年提供至少 4次面对面随访 l 测量血压并评估是否存在危急情况 l 若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的 症状 l 测量体重、心率，计算体质指数（ BMI） l 询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病 、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等 l 了解患者服药情况 12 对血压控制满意（ SBP140且 DBP90mmHg）、无 药物不良反应、无 新并发症或原并发 症无加重患者 预约下一次随 访时间 (三 ) 分类干预 对第一次出现血压 控制不满意，即 SBP140 和（或） DBP90mmHg ，或 出现药物不良反应 的患者 结合其服药依从性，必要 时增加现用药物剂量、更 换或增加不同类的降压药 物 , 2周内随访 对连续两次出现血 压控制不满意或药 物不良反应难以控 制以及出现新并发 症或原有并发症加 重的患者 建议其转诊到上级 医院， 2周内主动随 访转诊情况 对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者 一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评 估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊 13 （四）健康体检 l 社区卫生服务站或村卫生室应对原发性高血压患者，每 年进行 1次较全面的健康检查，可与随访相结合， l 体检内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、 腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体 格检查，对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判 断 l 具体内容参照城乡居民健康档案管理服务规范健康 体检表 14 城乡居民健康健康档案管理服务规范 健康体检表 15 高血压患者健康管理服务规范 服务流程 -高血压患者随访流程图 16 高血压治疗目标 l 高血压治疗主要目标是血压达标，以便最大程度地降低 心脑血管病发病率及死亡率； l 目标血压： 普通高血压患者血压降至 140/90 mmHg以下； 老年（ 65岁）患者的收缩压降至 150 mmHg以下； 年轻人或糖尿病及肾病，冠心病，脑卒中后患者降至 130/80 mmHg； 如能耐受，所有患者的血压还可进一步降低。但冠心 病患者舒张压低于 60mmHg时应引起关注。 l 在治疗高血压的同时，干预患者检查出来的所有危险因 素，并适当处理病人同时存在的各种临床情况。 17 双向转诊原则 转诊原则 l 确保患者的安全和有效治疗 l 尽量减轻患者的经济负担 l 最大限度发挥社区医生和专科医生各自的优势 和协同作用 转出（社区卫生服务机构转向上级医院） l 患者就诊时病情较重 l 连续 2次随访血压不满意 l 连续 2次随访药物不良反应没有改善 l 有新的并发症出现或原有并发症加重 转入（上级医院转向社区卫生服务机构） l 诊断明确 l 治疗方案确定 l 血压及伴随临床情况已控制稳定 18 三、服务要求 高血压患者的健康管理应由医生负责，与门诊服务结合 ，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）医 务人员应主动与患者联系，保证管理的连续性。 l 随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等 方式 l 社区卫生服务中心（站） 、乡镇卫生院、村卫生室通 过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高 血压患者。 19 服务要求 l 有条件的地区，对人员规范培训后，参考 中国 高血压防治指南 对高血压患者进行健康管理 l 发挥中医药的特色和作用，积极应用中医药方法 开展高血压患者健康管理服务 l 加强宣传，使更多患者和居民愿意接受服务 l 每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康 档案 20 社区高血 压 防治管理流程 图 中国高血 压 防治指南基 层 版 社 区 人 群 高 血 压 筛查 检查评估 危险因素 靶器官损害 并存疾患 检出继发 性高血压 低危层 （ 一级管理 ） 随访 6个月 血压高于 140/90 开始药物治疗 至少 3个月一次 血压、体重等 血压达标 中危层 （ 二级管理 ） 随访 3个月 血压高于 140/90 开始药物治疗 至少 2个月一次 血压、体 重、 RF 等 高危 /很高危 （三级管理） 立即开始 药物治疗 至少 1个月一次 血压、体 重、 RF等 血压未达标 或需转出者 检出 诊断评估 开始非药物治疗 开始药物治疗 随访管理 规范治疗 上级医院 开始健康教育并持之以恒 高血 压危 险分 层 常规随访 随访内容 转回 有条件地区应开展！ 21 四、考核指标 l 高血压患者健康管理率 =年内已管理高血压人数 /年 内辖区内高血压患者总人数 100 l 高血压患者规范管理率 =按照规范要求进行高血压 患者管理的人数 /年内管理高血压患者人数 100 l 管理人群血压控制率 =最近一次随访血压达标人数 / 已管理的高血压人数 100 22 五、组织和实施 卫 生行政部 门 ： 负责辖 区内基本公共 卫 生服 务 高血 压 患者健康管 理服 务 工作的 组织领导 和管理； 制定相关工作 计 划并 组织实 施； 落 实 基本公共 卫 生服 务经费 ； 协调 解决工作中的 问题 ； 组织 开展督 导 、考核和 评 价。 23 疾病 预 防控制机构： 负责辖 区内基本公共 卫 生服 务 高血 压 患者健康管理服 务 的技 术 指 导 工作，具体包括： 制定相关工作 规 范或技 术 方案； 对 医院和基 层 医 疗卫 生机构开展 业务 培 训 和技 术 指 导 ； 定期 汇总 、 审 核、分析数据信息并及 时 上 报 。 协 助 卫 生行政部 门 开展 考核 评 估 ，按 时 完成 评 估 报 告。 24 医 疗 机构（ 县级 以上医院） 对 基 层 医 疗卫 生机构的高血 压 患者健康管理服 务 给 予技 术 指 导 和 业务 培 训 ； 与基 层 医 疗卫 生机构建立双向 转诊 机制： 接受基 层 医 疗卫 生机构 转诊 的患者，将已确 诊 和病情平 稳 患者 转诊 到基 层 医 疗卫 生机构 按要求收集、管理和上 报 患者 发现 和随 访 管理信息 ； 参与 辖 区高血 压 管理工作 的督 导 、 质 控和效果 评 价 25 社区 卫 生服 务 中心（ 乡镇卫 生院） 对辖区内 35岁及以上常住居民，每年在其 第一次前来 就诊时 为其测量血压 ； 组织对辖区高危人群开展生活方式指导，并建议其每半年至 少测量一次血压； 组织对辖区 已确诊的原发性高血压患者 按 国家基本公共卫 生服务规范 要求进行随访评估和分类干预，有条件的地区 应参考 中国高血压防治指南 对患者进行管理； 对 辖区内已确诊的 原发性高血压患者每年进行 1次较全面的 健康 体检； 26 社区 卫 生服 务 中心（ 乡镇卫 生院） 建立与县及县以上医疗机构、社区卫生服务站（村卫生室） 上下互助的双向转诊机制，将病情复杂的病例 及时转诊到上 级医院 ，将病情稳定的病例转回所属社区管理； 结 合本地区社区 诊 断和 门诊 服 务 等工作， 组织 开展 辖 区高 血 压 患者 筛查 工作； 组织 开展本地区高血 压 防治知 识 和健康管理服 务 宣 传 工作 ，使更多的患者和居民愿意接受服 务 ； 建立辖区高血压病人管理信息登记、报告制度，定期汇总上 报辖区高血压病人健康管理情况。 27 社区 卫 生服 务 站（村 卫 生室） 对 社区 35岁及以上常住居民，每年在其 第一次前来 就诊时为 其测量血压 ； 对社区高危人群开展生活方式指导，并建议其每半年至少测 量一次血