CBP在ICU危重病中的应用ppt课件

CBP在危重病中的应用及进展 1 金宝 PRISMA 2 “非典 ”成就了 ICU w 哈尔滨医科大二附院 ： 2006年 4月中央纪委、监察部、卫生部和黑龙江省纪委组成联合调查组， 严肃查处了哈尔滨医科大学附属第二医院在治疗患者翁某中发生的违纪违法问题。患者翁某，男， 75岁，哈尔滨市离休 干部。因患恶性淋巴肿瘤，于 2005年 5月 16日入住哈医大二院干部病房，后因并发肺部感染、呼吸衰竭， 6月 1日转入心 外科重症监护室（以下简称心外科 ICU）治疗，最终因多脏器功能衰竭，于 8月 6日死亡。住院 82天，医院共收取医疗费 用 138.9万元 。 “天价医疗费用 ”550万？ “成就了 ” CBP 3 w 血液净化治疗包括了诸如连续或间断血液透析、血 液滤过、血液透析滤过、血液灌流、血浆置换等多 种方法。虽然其中部分方法已经在临床应用多年， 但理论和方法学的发展，赋予了这些方法对危重病 治疗的新生命。对于体内某些特异性致病物质、炎 症因子的清除作用受到了众多学者的关注。越来越 多的研究，正在阐明血液净化的作用机制和对病人 预后的确实影响： 大多数学者已认可连续性血液净 化稳定机体的内环境、改善器官或细胞发挥功能的 环境的作用。 4 CBP命名 CRRTCBP 5 w 从 20世纪 80 年代到 21世纪初，国际上对 CRRT的关 注和研究，主要指向急性肾衰。由于急性肾衰的预 后与其原发病因及病情的严重程度密切相关，而 CRRT治疗本身不可能影响原发病因，有关 IHD与 CRRT在急性肾衰救治中疗效的比较迄今仍无 “循证 医学 ” 的结论。 w 不过凡具有 CRRT临床应用经验的医生，在其临床 实践中自然会偏爱 CRRT。 在另 方面，由于 CRRT具有良好清除效应，液体平衡系统及营养补 充等支持疗法的功能在多脏器功能衰竭治疗中受 到青睐，越来越成为 ICU工作中重要的治疗手段。 6 连续性肾脏替代治疗 （ CRRT） w 1995年，第一届国际连续性肾脏替代治疗会议在美国加利福 尼亚圣地亚哥举行。会议就 CRRT的定义、分类和命名达成 了一致意见。 w CRRT ( Continuous renal replacement therapy ) ，是 指采用每天 24小时或接近 24小时的一种连续性的血液净化治 疗以替代受损的肾脏功能的净化方式。“Any extracorporeal blood purification therapy intended to substitute for impaired renal function over an extended period of time and applied for or aimed at being applied for 24 hours /day.” * * Bellomo R., Ronco C., Mehta R, Nomenclature for Continuous Renal Replacement Therapies, AJKD, Vol 28, No. 5, Suppl 3, November 1996 7 1998年：意大利 的危重肾脏病会议 w 1998年以后在意大利 举行的第一届国际危重 肾脏病 (Critical care nephrology)学术会议就 反映了这一趋势，在命题上更多地考虑到 “重 危救治 ”(critical care)。尽管如此，在概念上 仍属于肾脏病的工作范围。 8 CRRT在命名上存在缺陷，在一 定程度上使人们误解这是一类单纯 改善 (替代 )肾功能衰竭的治疗措施；其实这一作用范围是 全身性的 ( 多器官性的 )，已从简单的肾替代扩展到，包括非肾脏疾病的常见急 、危重病抢救。如急性胰腺炎、 SIRS ARDS、 MODS等。 有鉴于 此， 南京军区总医院黎磊石、季大玺等在 2000年首次提出将这一类 技术更名为 “连续性血液净化 (CBP)，更强调了 “连续性 ”及 “清除 ”( 净化 )的重要性。在国际上 (C Ronco 等 (2002)也提出采用 多器官 功能支持治疗 (Multiple organ support therapy， MOST) 词， 其 用意有相同之处。当然，新技术仍在发展中，在积累了更多的认识 以后，也许还会有更确切 的命名产生。 连续性血液净化 （ Continuous blood purification,CBP ） 是指所 有连续、缓慢清除水分和溶质的治疗方式的总称。 连续性血液净化 （ CBP ） 9 CBP 发展史 10 CRRT的历史 1 w 1950s - CRRT 概念 提出 w 1960s - Scribner 为治疗 急性 肾 衰竭 (ARF) 提 出 CAVHD方案 w 1977 - Kramer 等提出 CAVH（ HF）是 CBP治 疗的开端和重要的进展，使治疗严重 ARF而不 用特殊设备。 CAVH是利用人体动静脉之间的压 力差做为体外循环的驱动压，以超滤作用清除 过多的水分，以对流的原理清除大、中、小分 子溶质。 尽管有很好的容量超滤控制，但是尿 素排除不超过 15L/24hr。由于重症患者伴有严 重的高分解代谢，尿素排除量小，不能达到满 意的血浆水平，使净化不充分。 11 CRRT的历史 2 w 1980 - Paganini 提出 SCUF方案 w 1982 美 国 FDA 认 可 CAVH治 疗 ICU 病人 w 1984 - Geronemus and Schneider 再 度建议 CAVHD方案 12 CRRT 的历史 3(从 A-V到用泵循环 ) w 1987 - Uldall 提出 CVVHD 方案 用 A-V途径不能应用于低血 压、循环功能不良或滤器 凝血导致循环血流量较少的严重患 者，常被迫治疗终 止，或超滤率减少使治疗失败。 CRRT时 间拉长，更易被 ICU患者所接受，成为一种标准的治疗方式。 w 1990s - 动静脉采血治疗 过渡至 静静脉采血治疗 。 近来双腔 静脉导管和新一代为连续治疗血泵的出现，使 CAVH应用减 少，更喜欢应用 CVVH 或 CVVHDF。用后稀释法行 CVVH， 尿素清除率可达 36L/d，用前稀释法时，置换量可增加到 48 56L/d，肝素应用量明显减少。 w 1995 - R. Mehta, UCSD, 在美国 San Diego (圣地亚哥 ), 主持 第一 届 CRRT 国际会议 13 高容量血液滤过（ HVHF） 根据目前临床施行的 HF， 通常平均超滤率 1-2L/hr， 如果持续进行 V-V血液滤过，每天 60L （ 2.5L/h） ， 则称为高容量血液滤过（ HVHF）。 w近来研究发现 ,在持续 HF时增加容量超滤是有益的， 实验研究表明： HVHF有助于更好的维持败血症动物血流动力学的稳定 性，能够清除许多分子量较大的毒素，如 TNF， IL-1等炎性介质 随机对照试验证明，败血症休克患者 HF 中 6L/hr比 2L/hr需要正肾上腺素剂量减少。 14 高容量血液滤过（ HVHF） 能够有效纠正 SIRS、 MODS、 ARDS等由炎症介质引发的各 种紊乱，改善脏器功能。 w （ 1） Van Bomme发现置换液 29 分预后没有差异。 88 CBP与重症肾脏病中的应用 89 复杂性 ARF w 复杂性 急性肾功能障碍 最佳时机？ 内科治疗失败 ? 早期预防性应用 ! w 优点：更好地控制水电介质平衡，促进肾功 能的恢复，改善 ARF的预后 90 现有很多作者提出：决定开始现有很多作者提出：决定开始 透析治疗的标准是依据患者临床病透析治疗的标准是依据患者临床病 情（如其它器官的损害情况），而情（如其它器官的损害情况），而 不是依据生化指标是否达到尿毒症不是依据生化指标是否达到尿毒症 水平水平 。 91 在重症患者中，决定是否开始在重症患者中，决定是否开始 CBP ，水负荷比氮质血症更重要，水负荷比氮质血症更重要， 95%的手的手 术后术后 ARF患者中开始血透时水负荷在患者中开始血透时水负荷在 10L 以上，而其中仅以上，而其中仅 48%的患者存在氮质血的患者存在氮质血 症，而且还发现早期给予症，而且还发现早期给予 CBP治疗可以治疗可以 更好地控制水电解质平衡，促进肾功能更好地控制水电解质平衡，促进肾功能 的恢复。的恢复。 92 CBP治疗时机治疗时机 在临床上，建议当重症在临床上，建议当重症 ARF患者出现以下情患者出现以下情 况时，即开始行况时，即开始行 CRRT治疗治疗 。 93 CRRT在重症在重症 ARF中的应用中的应用 重症重症 ARF患者接受肾脏替代治疗（患者接受肾脏替代治疗（ CRRT） 的的 时机，目前尚无统一的认识。时机，目前尚无统一的认识。 ARF开始透析标准通常为 (1)利尿剂难以控制的水超负荷和肺、脑水肿 ; (2)药物治疗难以控制的高血钾 ; (3)严重代谢性酸中毒 ; (4)出现尿毒症严重并发症如 精神症状、消化道精神症状、消化道 出血、心包炎等出血、心包炎等 。 (5)对于通常的 ARF,国内外学者一致认为在 没有出现临床并发症之前即开始 CBP,早 期预防性 CBP是有益的。 94 重症患者开始重症患者开始 CRRT治疗的指征治疗的指征 1.少尿（尿量少尿（尿量 6.5mmol/L） 4.重度酸中毒（重度酸中毒（ pH30mmol/L） 6.器官水肿（尤其是肺水肿器官水肿（尤其是肺水肿 ） 7.尿毒症脑病尿毒症脑病 8.尿毒症心包炎尿毒症心包炎 9.尿毒症神经病变尿毒症神经病变 /心肌病变心肌病变 10.重度低钠重度低钠 /高钠血症（高钠血症（ Na+160或或 42.8ml/h/Kg w 机理：非选择性清除炎症和抗炎症介质，主动 参与机体免疫调节过程。 105 3.2.2 ARDS w 有研究用油酸诱导的急性肺损伤犬模型进行 HVHF 治疗 ,结果发现治疗后血流动力学参数和肺功能参数 均优于单纯机械通气 ,以肺功能参数为例 ,HVHF治疗 组气道峰压、平均气道压、气道平台压、呼吸功、 肺顺应性和氧合指数等均优于对照组 ,两组血浆 IL-IB 水平无明显差异 ,提示上述治疗效应不完全依赖于血 浆细胞因子的清除。 w 推测 HVHF治疗急性肺损伤可能机制包括 清除大量血管外肺水 ,纠正肺间质和肺泡水肿 , 降低肺循环静水压和毛细血管楔压 , 调节炎症反应调控网络 ,清除炎症介质 , 低温效应减少耗氧量及 CO2产生等。 106 治疗时机 w 根据国内报道： 一旦诊断 ARDS就可开始 CBP治疗 , 最好采用 HVHF。 107 3.2.3 严重感染 w 鉴于全身感染是一种复杂的、动态的炎症免 疫反应过程 w 以单纯中和或阻断某些介质为目标的临床试 验终于宣告失败 w 利用体外循环技术清除血液中的炎症介质可 能有利于重建内环境稳定。这为探索 CBP在 严重全身感染中的应用提供了理论依据 108 感染 创伤 局部炎性反应 红 .肿 .热 .痛 菌毒血症 全身反应 SIRS脓毒性休克MODSMSOF 抗炎治疗 109 3.2.4 急性胰腺炎 w 急性重症胰腺炎因胰腺蛋白酶大量活化 并进入血液，作用于各种不同细胞，释 放大量血管活性物质，导致胰腺坏死、 血管弥漫性损伤和 MODS。 w Purcaru提出在胰腺炎毒性物质进入血液 前用 CBP明显改善预后。 110 治疗时机 w 多数作者经验 ,通常在急性胰腺炎发病不超过 5天开始 CBP预后较好 , w 一般 SAP维持 CBP治疗时间 72小时以上。 w 建议采用 HVHF方式 , w 有作者提出置换量至少为 60-75L/d,重症可达 100L/d。 111 内容提要 1. CBP治疗目的及常用方式 2. CBP原理及技术实施 3. CBP在危重病中的应用 4. CBP 治疗中的注意事项 5. 进展与展望 112 注意事项 w 1 血管通路的并发症 w 2 抗凝治疗与监测 w 3 药物剂量调整 w 4 早期预防性治疗 w 5 代谢问题： 热量丢失、糖平衡、 氨基酸多肽短肽蛋白 丢失、电解质紊乱、 微量营养素 (水维 ) w 6 费用决定预后？ 113 内容提要 1.