冠心病病例分析ppt课件

1 2 病例分析 54岁男性患者。约 40分钟前进餐后突然 感到剑突处压榨样闷痛，并向左臂放射 ，伴呕吐、冷汗及濒死感。 体检：体温 37 8 ，脉率 110次分， 律尚齐，血压 12 5 9 3 kPa，两肺无 特殊，腹部平软，剑下按之不适，肝浊 音界正常。 3 心电图示 II、 、 aVF导联的 S-T段抬高 ，并有深而宽的 Q波。 I、 aVL导联的 S-T 段压低，偶见室性期前收缩 实验室检查 AST、 LDH均属正常； x线检 查心影未见增大，两肺无阴影，膈下未 见游离气体 4 请解答： (1)您认为该病人患何病 ? 试述病变可 能部位，还需做哪些有价值的检查 ? (2)您的护理诊断是什么 ?可制定哪些护 理措施 ? (3)该患者宜收入何类病房 ?至少需住多 少时间 ? (4)该患者 1周内有无生命危险 ?预后可能如何 ? 5 冠状动脉粥样硬化性心脏病 (冠心病 ) 桑文凤 6 学习目标 掌握 1.心绞痛的定义临床表现常用护理诊 断、措施、依据、保健指导 熟悉 1.心绞痛的诊断及治疗要点 了解 1.心绞痛的病因与发病机制 2.心绞痛的的实验室及其他检查 7 定 义 因冠状动脉粥样硬化使血管腔阻塞导致 心肌缺血、缺氧而引起的心脏病。它和冠状动 脉功能性改变 (痉挛 )一起，统称冠心病，亦称 缺血性心脏病。主要表现为心绞痛、心肌梗塞 。发病率高，危害极大 8 流行病学 1999男性 35-74岁死亡率 中国 农村 64/10万 城市 106/10万 美国 230/10万 9 病 因 主要因素 年龄与性别 饮食与高脂血症 高血压 吸烟、 糖尿病和糖耐量异常 10 病 因 次要因素 体重与肥胖 脑力劳动者、遗传和家族因素 进食过多脂肪和盐 遗传因素 A型性格 11 临床类型 无症状性心肌缺血（隐匿性冠心病） 心绞痛 心肌梗死 缺血性心肌病 猝死 12 急性冠脉综合征 (ACS) 包括不稳定性心绞痛（ UA）、无 Q心梗 （ NQMI）及 Q波性心梗（ QMI）。 共同的机理为粥样硬化斑块破裂，凝血 过程激活，血小板粘附、激活、聚集， 形成血栓。血栓可自溶，可反复形成。 13 急性冠脉综合征 (ACS) 临床表现的差别主要取决于血管 完全闭塞持续的时间， UA持续 1020分钟， NQMI长达 1小时， QMI超过 1小时。 14 心 绞 痛 15 稳定型心绞痛 定 义 :是在冠状动脉狭窄的基础上，由于心 肌负荷的增加而引起的心肌急剧的、暂时的 缺血、缺氧所引起的临床综合征。 典型特征：阵发性前胸骨压榨性疼痛 部位：胸骨后放射至心前区、左上肢尺侧 持续数分钟，休息、含化硝酸甘油可缓解 16 病因与发病机制 基本病因：冠状动脉粥样硬化 当心脏 负荷增加 或 冠脉痉挛 时，冠 状动脉 不能 相应扩张以 满足 心肌需 血量，心肌在缺血缺氧情况下产生 的代谢产物刺激心脏内的传入神经 末梢而产生心绞痛。 17 心肌缺血、缺氧 发病机理及病理生理 冠脉狭窄、痉挛 心肌负荷增加及氧耗增加 大脑 心肌内代谢产物刺激心内植物神经 1-5胸交感神经及相应的脊髓段 胸骨后及左臂内侧 18 左主干 左旋支 右冠 左前降 19 临床表现 一、症状：发作性胸痛 症状 ： 发作性胸痛，其特征： （一）部位： 胸骨后或心前区，范围大， 放射至颈、肩、左臂尺侧等。 （二）性质： 压迫感、紧缩感、烧灼感、闷痛等 20 21 临床表现 （三） 诱因 ： 体力活动、激动、饱食、寒冷、吸烟心 动过速、休克等。 （四）持续时间及缓解方式 ： 持续数分钟（ 3-5分钟内逐渐缓解） 休息或含化硝酸甘油可迅速缓解 22 临床表现 体征 常无特殊，可有 S4，收缩期杂音，心率 增快， BP增高 23 实验室和其它检查 一、心电图 (ECG) 1. 静息心电图 2. 心绞痛发作时 ECG：缺血型 ST段压低 、 T波倒置，发作后恢复正常 3. 心电图负荷试验 4. 24小时动态心电图 24 25 26 27 二、多排探测器 X线计算机断层显像：冠脉三维 重建 三、放射性核素检查 1. 心肌显像及负荷试验 2. 心腔造影 实验室和其它检查 28 实验室和其它检查 四、冠状动脉造影 为冠心病诊断的 “金标准 ”，管腔直径狭窄 7075%以上。左室造影了解舒缩功能。 适应症： （ 1）明确诊断 （ 2）判定病情以指导治疗（介入、手术） 29 30 目的：终止发作、预防发作 一、发作时的治疗 休息，去除诱因，立即停止活动 治 疗 31 二、缓解期的治疗 （一）药物治疗 1. 硝酸酯制剂： A. 硝酸异山梨醇酯 B. 单硝酸异山梨醇酯 C. 硝酸异山梨醇酯 D.镇静剂 治 疗 32 2.受体阻滞 剂 减慢心率、降低血压，减少心肌收缩力 和氧耗量，用于劳累型心绞痛的发作 常用药：普萘洛尔、阿替洛尔、美托洛 尔、比索洛尔。 注意事项：小剂量开始，不能突然停药 禁忌症：心衰、哮喘、缓慢性心律失常 33 3.钙通道阻滞剂 抑制钙离子进入细胞内 抑制心肌细胞兴奋 -收缩耦联中钙离子 的作用 从而抑制心肌收缩，减少心肌氧耗量； 扩张冠状动脉，解除冠脉痉挛。 用于变异型心绞痛的治疗。 治 疗 34 4.抗血小板聚集药 5.调整血脂药物：他汀类、贝特类 6.中医中药治疗 （二）经皮腔内冠状动脉成形术 (PTCA) （三）主动脉 -冠状动脉旁路移植术 (CABG) （四）运动疗法 35 不稳定型心绞痛（ UA） 不稳定性心绞痛 (UA)是介于慢性稳定性 心绞痛与急性心肌梗死之间的一种状态 ，发病率高 ，病情变化快，可逆转为稳 定性心绞痛，也可能迅速发展为急性心 肌梗死，甚或猝死。近年来，已成为国 内、外学者广泛深入研究的热点。 36 发病机制 冠状动脉内不稳定的粥样斑块继发的病 理改变，局部的心肌血流量明显下降， 如斑块内出血、斑块纤维帽出现裂隙， 表面有血小板聚集和（或）刺激冠脉痉 挛，导致缺血性心绞痛，劳力负荷可诱 发，但终止后胸痛不能缓解。 37 临床表现 （ 1）原有稳定型心绞痛在 1个月内疼痛发作的频 率增加，程度加重，时间延长诱因发生改变， 硝酸酯类药物缓解作用弱 （ 2） 1个月之内新发生的较轻负荷所有所诱发的 心绞痛 （ 3）休息状态下发作心绞痛或较轻微活动即可 诱发，发作时表现有 ST段抬高的变异型心绞痛 38 危险分层 低危组 新发生的或原有的心绞痛恶化加重， 发作时 S-T段下移 1mm，持续时间 20分钟 。 中危组 就诊前 1个月内（但 48h内未发）发作 一次或多次，静息及梗死后心绞痛，发作时 S- T段下移 1mm，持续时间 20分钟。 高危组 48h内反复发作的心绞痛，静息心绞痛 ，发作时 S-T段下移 1mm，持续时间 20分 钟 39 五、不稳定型心绞痛的治疗 1) 住院卧床休息，心电监护，监测生命体 征防止心肌梗死 2) 吸氧 治 疗 40 1) 止痛 2) 硝酸酯类 3) 受体阻滞 剂 4) 如 变 异型心 绞 痛用 钙 拮抗 剂 5) Aspirin、 Ticlid、肝素 6) PTCA、 CABG 41 常用护理诊断、措施及依据 疼痛 与心肌缺血、缺氧有关 活动与休息 发作时立即停止活动，休息， 采取舒适体位，解开衣领。 心理护理 给氧 疼痛的观察 心梗的出现 疼痛的部位、性质 、程度、持续时间，血压、心率、心律等的 变化。 42 用药的护理 用药途径 舌下含化：心绞痛急性发作时，舌下含化为 缓解心绞痛的最佳给药途径。正确的舌下含 药法是将药片咬啐后置于舌的下方。口腔干 燥时，可饮少许水，以利药物的吸收。 静脉用药 43 体位 注意服药姿势应采取坐位含药 药品剂量 心绞痛急性发作时，可立即舌 下含化一片硝酸甘油，如不见效，隔五 分钟再含化一片，可以连续应用三次， 一般不超过三次。 注意疗效若出现疗效不佳时，要想到其 他疾病的可能 注意药物不良反应 。 44 连续含化三片硝酸甘油，心绞痛若无缓 解，且伴有大汗，面色苍白，恐惧不安 ，四肢厥冷等症状时，要想到发生了急 性心肌梗死，应立即按心梗的急救常规 进行处置 45 随身携带 如能预感将要发病或可能发病 ，最好提前备药做好预防，以应急用。 避光保存 硝酸甘油在随身携带时，由于 受身体温度的影响，且密闭情况不佳时 ，容易分解失效，所以最好每月更换一 次。 注意补充平时应多查验，若余量不多时 ，应及时补充。 减少或避免诱因 46 避免过度劳累、情绪过分激动，防止受 凉，进餐不宜过饱，保持大便通畅， A型 性格的改变等 47 活动无耐力 与心肌氧的供需失调有关 评估活动受限的程度 制定活动原则 最大活动量不致发生疼痛为度 避免重体力活动，避免过长或紧张的工作 。 活动中不良反应的观察与处理 有无呼吸困难、胸痛、脉搏过快等，一旦出现，立即 停止活动并积极处理 48 保健指导 饮食 低热量、低脂、低胆固醇、低盐、高纤维 素的饮食，保持大便畅通，戒烟酒，肥胖控制 体重；适当参加体力活动。 指导病人避免诱因及发作时采取的方法。 药物的使用 定期检查 心电图、血糖、血脂等，积极治疗 高血压、糖尿病、高脂血症等。 洗澡 不宜在饱餐或饥饿下进行；水温不要过 冷或过热；门不要上锁；防滑拖鞋。 警惕心梗的出现 频繁、程度加重、不易缓解 等 49 教学情境 毛女士， 62岁，大学文化，中学语文教师， 退休。发作性胸痛半年。半年来，每当急走 或骑车上坡时就感胸骨体中段之后闷痛伴胸 部压迫感，停止活动几分钟缓解，继续前述 活动则再出现，有时需要舌下含化硝酸甘油 方缓解。曾作冠状动脉造影，明确诊断为 “ 心绞痛型冠心病 ”。平素体健。无烟酒嗜好 。喜高盐、高脂饮食，食欲好，大小便正常 。生活完全自理。 50 睡眠时间较少，精力较充沛。性格外 向、多疑，联想丰富。已停经 12年， 与老伴一起生活，父母健在，两个儿 子均健康。被诊断为 “冠心病 ”后，医 生建议改变生活方式，减轻体重，并 给予降脂药物治疗，对以上措施均未 很好地坚持执行。 51 护理体检：生命体征正常，身高 155cm ，体重 63kg，余无异常发现。 ECG运 动试验阳性，血脂增高。很担心发展 成为 “心肌梗死型冠心病 ”，但由于怕 手术意外，拒绝作介入治疗和外科手 术。 52 毛女士存在哪些护理诊断 /医护合作解 决的问题？经过护理应该达到什么样 的目标？ 53 心肌梗死 54 是心肌的缺血性坏死。由于冠状动脉 血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重 而持久地急性缺血而坏死。临床有持久的 胸骨后剧烈疼痛、发热、白细胞计数和血 清心肌酶增高以及心电图进行性改变；可 发生心律失常、休克或心力衰竭。 定 义 55 一、冠状动脉粥样硬化基础上的血栓形成、斑块破溃 、出血或血管持续痉挛，使冠状动脉完全闭塞，侧枝 循环又未能充分建立。 二、休克、脱水、出血、外科手术或严重心律失常致 心排血量下降，冠状动脉灌流量减少。 三、重体力活动、情绪过度激动或血压剧升 左心室 负荷明显加重 下降耗氧量增加，冠状动脉供血不足 。 病因和发病机理 56 57 一、冠状动脉病变 LAD：前壁、心尖、下侧壁、前间膈 LCX：高侧壁、膈面 (左优型 ) 右冠状动脉 (RCA)： 膈面 (右优型 )、后间隔、右心 室 病理解剖和病理生理 左冠脉主干 58 二、心肌病变 冠状动脉闭塞后 ： 20-30分 被供血的心肌少数坏死 1-12小 时 大部分心肌凝固性坏死； 间质 充血、水 肿 、炎症 细 胞浸 润 等 1-7天 坏死心肌逐 渐 溶解，形成肌溶灶，肉芽 组 织 形成 1-2周 开始吸收，逐 渐纤维 化 6-8周 形成瘢痕 59 大 块 心肌梗死累及心室 壁全 层 Q波性 MI 小心肌梗死呈灶性分布 无 Q波性 MI 或 仅 累及心室壁的内 层 (心内膜下心肌梗死 ) 坏死心肌向外膨出 室壁瘤、心 脏 破裂 坏死 组织 吸收、 纤维 化 陈 旧性心肌梗死 60 1、出现心室舒张和收缩功能障碍 2、心肌重构，出现心脏扩大及心力衰竭，可发 生心源性休克。 AMI引起的心力衰竭称为泵衰竭。 Killip分级： 级：无明显心衰 级：左心衰竭 级：急性肺水肿 级：心源性休克 心肌梗死后果 61 一、先兆：初发性心绞痛或原有心绞痛加重 二、症状： 1. 疼痛 2. 全身症状 3. 胃肠道症状 4. 心律失常 5. 低血压和休克 6. 心力衰竭：急性左心衰 临床表现 62 三、体征： 1. 心率增快、心脏扩大 2. 心尖区 S1低钝，出现 S3、 S4 3. 10-20%病人在起病 2-3天出现心包摩擦音 ；二尖瓣乳头肌功能失调 心尖部粗糙收 缩期杂音 4. 紫绀 5. 双肺湿罗音 临床表现 63 并发症 乳头肌功能失调或断裂 ：因乳头肌缺血 坏死所致，引起瓣膜脱垂和关闭不全 心脏破裂：少见，但为最严重的并发症 ，常致病人死亡 心室壁瘤的形成 ：可引起心衰、心律失 常、栓塞等 栓塞：为附壁血栓形成并脱落所致 心脏梗死后综合征：梗死后数周或数月 内出现：心包炎、胸膜炎，肺炎等 64 一、心电图 (一 )、特征性改变 1. 宽而深的病理性 Q波：面向心肌坏死区 导联 2. ST段增高呈弓背向上型 3. T波倒置 心电图及实验室检查 65 心肌梗死的心电图演变 66 67 68 69 (二 )、动态性改变 1. 超急性期：起病后数小时内；无异常 / 高尖 T波 2. 急性期：数小时后， ST-T成单向曲线； R波降低，出现病理性 Q波 3. 亚急性期：数日至 2周。 ST回到基线， T 平坦或倒置。 4. 陈旧期：数周至数月后。 T波对称倒置 。 心电图及实验室检查 70 三、定位、定范围 导联 前间 隔 局限 前壁 前侧 壁 广泛 前臂 下壁 下间 壁 下侧 壁 高侧 壁 正后 壁 V1 V2 V3 V4 V5 V6 V7 V8 aVR aVL aVF 71 二、实验室检查 1. WBC， ESR增快 2. 血清心肌坏死标记物增高 血清肌钙蛋白 (I、 T)、起病后 3-4小时升高， 前者于 11-24小时达高峰， 7-10天降至正常 后者 24-48小时达高峰 10-14天恢复正常 肌红蛋白起病后 2小时内升高 12小时内达高峰 ， 24-48小时达高峰 心电图及实验室检查 72 心肌酶学改变 心肌 酶 升高 时间 高峰 时间 持 续时间 CK 6 hr 24 hr 3-4 d CK-MB 4 hr 16-24 hr 3-4 d GOT 6-12hr 24-48hr 3-6 d LDH 8-10 hr 2-3 d 1-2 wk 73 一、心绞痛 二、急性非特异性心包炎 三、急性肺动脉栓塞 四、急腹症 五、主动脉夹层分离 诊断与鉴别诊断 74 心绞痛与 AMI的鉴别诊断 鉴别诊断项目 心绞痛 急性心肌梗死 疼痛 1、部位 胸骨上、中段后 可稍低或上腹部 2、性 质 压 榨 样 或窒息性 更 剧 烈 3、 诱 因 劳 力、情 绪 激 动 不常有 4、 时 限 短、 15分内 长 、数小 时 或 1-2 天 5、 频 率 频 繁 发 作 不 频 繁 6、 NTG疗 效 显 著 无效 气喘、肺水肿 极少 常有 血压 升高或无改 变 常降低，甚至休克 75 心绞痛与 AMI的鉴别诊断 鉴别诊断项目 心绞痛 急性心肌梗死 心包摩擦音 无 常有 坏死物质吸收表现 1、 发热 无 常有 2、 WBC增加 (嗜酸 性粒 细 胞减少 ) 无 常有 3、 ESR增快 无 常有 4、心肌 酶 增高 无 有 心电图改变 无，或 暂时 性 ST-T 改 变 极少 特征性和 动态 性改 变 76 治 疗 治疗原则 保护和维持心脏功能， 挽救濒死心肌，防止梗死扩大，缩 小心肌缺血范围，及时处理严重心 律失常、泵衰竭和各种并发症，防 止猝死。 77 一、监护和一般治疗 q 休息 q吸氧 q监测 q护理 78 二、解除疼痛 q派替啶 50-100mg IM 吗啡 5-10mg IH/IV q可待因或婴粟碱 q再试用硝酸甘油或 亚硝酸异戊酯 79 三、再灌注心肌 起病 6小时内，使闭塞的冠状动脉再通 ，心肌得到再灌注。 (一 )溶解血栓疗法 80 溶解血栓疗法 常用药：尿激酶、链激酶、 rt-PA A、 适应证： 1. 持续性胸痛 半小时，含硝酸甘油症状不 缓解。 2.相邻两个或以上导联 ST段抬高在肢导联 0.1mV,胸导联 0.2mV。 3.发病 6小时者。 81 B、禁忌证 1.近期内有活动性出血 (胃肠道溃疡、咯血等 )、内脏 手术史、心肺复苏史及外伤史 。 2.高血压。治疗后血压 160/100mmHg。 3.半年内有出血性脑卒中史 4.感染性心内膜炎。 5.糖尿病视网膜病变。 6. 出血性疾病。 7.严重肝肾功能不全。 8.恶性肿瘤、过度衰竭等。 9.服用华法令者。 82 1. 查血常规、血小板、出凝血时间及血型。 2. 即刻服 Aspirin 0.3g,以后每日 0.15，长期用。 3. 尿激酶或链激酶 150万单位加入 100 ml液体中， 30 分钟内静脉滴入。 12小时后皮下注射肝素 7500U q12h，持续 3-5天。 或 rt-PA10mg静脉推注。 90mg加入 100 ml液体 90分 内静滴。 溶栓前静注肝素 5000U。 rt-PA滴毕后，用肝素 700 -1000U/hr静滴 48 hr ，以后 7500U IH Bid,Q12h, 持续 3-5天。 C、静脉溶栓方法 83 冠脉再通的临床指征 一、直接指征：冠脉造影 TIMI 3级 二、间接指征 1、抬高的 ST段在溶栓后 2小时内回降 50% 。 2、胸痛 2小时内基本缓解。 3、出现再灌注性心律失常。 4、血清 CK-MB酶峰值提前在发病 14小时内 或 CK16小时内。 84 (二 )其它再灌注疗法 q冠脉内溶栓疗法 q经皮穿刺冠状动脉腔内成形术 (PTCA) q外科手术： CABG 再灌注心肌 85 86 四、消除心律失常 1. 频发室早或室性心动过速 利多卡因 50-100mg , IV; 5-10min可重复， 至早搏消失或总量达 300mg。 1-3mg/min维 持。 2. 心室颤动：非同步除颤 3. 缓慢性心律失常可用阿托品 0.5-1mg IV 2-3度 AVB时用临时心脏起搏 87 五、控制休克 1. 补充血容量 2. 应用升压药 3. 应用血管扩张剂 4. IABP支持下 PTCA 88 六、治疗心力衰竭 急性左心衰 q 吗啡 q 利尿剂 q 血管扩张剂 q IABP 89 美国 AMI治疗指南： A Aspirin； Ticlid ACEI B -阻滞剂 C 调脂治疗 ABC用药方案 90 护理评估 1.病史 本次发病特点与目前病情 患病与治疗经过 心理及社会状况 91 2.身体评估 身体评估 观察生命体征，尤其是血压 、心率、心律、肺部湿啰音等。 3.实验室检查及其他检查 连续监测 心电图的动态变化；抽查心肌酶；血糖 、血脂等。 92 护理诊断 疼痛 与心肌缺血坏死有关 活动无耐力 与氧的供需失调有关 有便秘的危险 与进食少、活动少、不 习惯床上排便有关 潜在并发症 心律失常 潜在并发症 心力衰竭 93 护理措施及依据 疼痛 休息 精神和体力的休息。疼痛时绝 对卧床休息，保持环境安静，限制探 视。 给氧 间断或持续的吸氧 94 心理护理 胸痛剧烈时濒死感、心电监 护、吸氧、多次抽血、两条以上的静脉 通道等增加病人的焦虑感，医护人员不 应慌张而忙乱，应紧张但有条不紊的来 工作。 止痛治疗的护理 遵医嘱给与安定肌注 ；吗啡或杜冷丁止痛。注意观察有无呼 吸抑制的反应 95 溶栓治疗的护理 心梗不足 6小时的病人，遵 医嘱可给与溶栓治疗。 询问病人的病史（脑血管病、活动性出血、消 化性溃疡、近期大手术或外伤史等溶栓禁忌症 ）。 溶栓前检查血常规、血小板、出凝血时间和血 型。 准确迅速配制并输注溶栓药物。 观察病人用药后有无过敏反应（发热、寒战、 皮疹），皮肤、粘膜、内脏出血等副作用，一 旦出血严重立即中止治疗，紧急处理。 96 判断溶栓是否成功 胸痛 2小时内基本消失 心电图抬高的 ST段 2小时内回降 50% 2小时内出现再灌注性心律失常 血清 CK-MB峰值提前出现（ 14小时内） 冠状动脉造影直接判断冠脉是否再通 97 活动无耐力 评估能否进行康复治疗 生命体征平稳，无明 显心绞痛，安静心率低于 110次 /分，无严重的 心律失常、心衰、休克。 解释合理活动的意义 病情恢复后逐渐增加活 动量，有助于侧支循环的建立，防止深静脉血 栓、便秘、肺部感染等并发症。 98 指导病人进行康复训练 第一周：前三天绝对卧床休息，可进行腹式呼吸、擦脸 、关节被动运动。协助病人做好口腔、饮食、卫生、大 小便的护理等。第四天起可进行关节主动活动，坐位洗 漱、进食、床上静坐等。坐起动作要缓慢，防止体位性 低血压。 第二周：坐椅子上吃饭、洗漱，由坐床边、床边站立过 渡到床边步行、病室内行走、室外走廊散步等。 第三周：在帮助下洗澡、上厕所，上下一层楼梯。 第四周：病情稳定，可以出院。 99 训练时的监测 应监测心率、 血压、心电图，询问病人感受、 观察病人的反应。 100 有便秘的危险 评估病人的排便状况。 心理护理 弄脏床单；害怕床上排便等。 指导病人通便措施 进食：清淡易消化含纤维 素高的饮食；清晨喝蜂蜜水；适当腹部按摩； 遵医嘱通便药物（番泻叶、开塞露）。 101 潜在并发症：心律失常 1.心电监测，及时发现危险征兆 是心肌梗塞极为常见的症状，多发生在起病 的 12周内而以 24h内最易出现 可表现为各种心律失常，但以室性心律失常 尤其是室早最常见。 频发（ 5次 /分）、多源性、成对或 R on T现 象的室早，常易诱发心室颤动 前壁心肌梗塞易发生室性心律失常；下壁心 肌梗塞易发生房室传导阻滞 102 2.遵医嘱用抗心律失常药物 3.监测电解质和酸碱平衡 4.备好急救药品和器械 103 潜在并发症：心力衰竭 1.监测左心衰竭表现 2.避免加重心脏负荷的因素 3.若出现心力衰竭及时处理 104 评价 1.病人主诉疼痛减轻或消失 2.病人能描述限制最大活动量指症，能遵 循活动计划，活动耐力增加 3.未发生便秘 4.心律失常能得到及时发现和控制 5.能避免诱发因素，无心力衰竭发生 105 其他护理诊断 1.性生活型态改变：与活动耐力下降、缺乏性 知识教育有关 2.生活自理缺陷：与医源性限制，需要绝对卧 床休息有关 3.恐惧：与剧烈疼痛伴濒死感、处于监护室陌 生环境有关 4.焦虑：与担心疾病预后及疾病造成的种种限 制有关 5.潜在并发症：心源性休克 106 保健指导 1.调整生活方式，保持良好心态 2.取得家属支持，创造良好休养环境 定期门诊随访，进行康复治疗 4.指导病人按医嘱服药 107 预后 与梗塞面积大小、侧支循环的建立 及治疗是否及时有关。急性期病死 率 10%，多发生在第一周内，尤其 是数小时内 108 詹先生， 68岁，今晚 8时看电视时，突感左 胸紧束样疼痛，呈持续性，放射到两肩部及 上肢。立即吸入亚硝酸异戊酯、舌下含化硝 酸甘油不能缓解。 10时急诊入院，初步诊断 为 “急性心肌梗死 ”。 护士首先应该做什么？如何进行护理评估？ 109 情境二 护士立即将詹先生边送入冠心病监护室，边 告知医生，安置病人绝对卧床休息，进行心 电监护，连续观察心电图（ ECG）、脉搏（ P）、呼吸（ R）、血压（ Bp），建立静脉 通道。遵医嘱鼻导管吸氧 3L/分、给予吗啡 5mg皮下注射等，胸痛稍缓解。 110 病情稳定后进一步评估发现，詹先生胸痛时伴恶 心、呕吐一次，吐出晚餐食物，腹胀痛，大便一 次。 10年前被诊断为 “无症状性冠心病 ”， 1年前偶 有登楼时胸部不适，休息后缓解，半年前查有 “高 脂血症 ”，未经常服药。无高血压及糖尿病史。吸 烟史 30年，至今未戒。喜高脂、高盐饮食。工作 忙，很少锻炼。性格外向、急躁。其妻 2周前死于 车祸，甚为悲痛。有一儿一女，现住女儿家，儿 子在国外工作。 111 T36.5 、 P88次 /分、 R20次 /分、 Bp170/110mmHg 、身高 162cm、体重 70kg。神志清楚，痛苦面容， 呻吟，唇轻度紫绀。左下肺散在湿啰音。心界不 大，第 1心音减弱。詹先生看见医生、护士为了他 一个人忙碌，表现出恐惧且不时打听自己患的是 什么病。 请问还需要对詹先生进行哪些评估？能初步提出 哪些护理诊断 /医护合作解决的问题？能为病人提 供哪些帮助？ 112 情境三 监护室护士对詹先生观察到：脉搏 90 100 次 /分、呼吸 22 26次 /分、血压 140 150/90 100mmHg， ECG示偶有室性早搏， V3 4 导联出现 QS波及 ST段抬高。血清酶学无异 常。及时告知了医生。 请问该护士观察的完整吗？还需要进一步观 察哪些方面？ 113 情境四 詹先生经及时抢救、综合治疗和精心护理， 住院 4周后，胸部疼痛消失，上下楼梯不感 心悸、气急等，情绪稳定，生活能自理，饮 食结构适当，生命体征正常，准备出院。 詹先生出院时你要对他做哪些评估，应向他 及亲属如何进行健康教育。 114 练习题 1。给急性肺水肿患者吸氧，氧流量最好 为： A.1-2L/min B.2-3L/min C.3-4L/min D.4 -6L/min E.6-8L/min 2.急性心肌梗死早期最重要的治疗是： A绝对卧床休息，吸氧，避免过度紧张和 焦虑 B.低分子右旋糖配 C.极化液治疗 D.能量合剂 E.洋地黄 115 3.急性心肌梗死发生心律失常的处理，下列哪组不正确 ： A.室性早搏 利多卡因 B.室颤 非同步直流电除颤 C.阵发室速 洋地黄 D.窦性心动过缓 阿托品 E.三度房室传导阻滞 安装心脏起搏器 4. 急性心肌梗死患者应避免排便用力，其目的主要 是防止： A.用力过度引起虚脱 B.腹压加剧导致呕吐 C.血压 陡升致脑溢血 D.诱发心律失常致猝死 E.血流加速引起脑栓塞的 . 116 5.控制心绞痛发作的首选药物是： A.地西泮 B.双嘧达莫 C.硝酸甘油 D.复方丹参 E.阿 司匹林 39.心绞痛发作时不正确的处理是： A.立即去医院 B.立即休息 C.可考虑用镇静剂 D.吸氧 E.舌下含化硝酸甘油或硝酸异山梨酯 6心绞痛发作时首要的护理措施是： A.心电监护 B.指导病人放松技术 C.迅速建立静 脉通路 D.监测生命征变化 E.让病人立即停止活动、休息 117 7.急性心肌梗死最早、最突出的症状是： A.胸前区疼痛 B.心源性休克 C.室性心律失常 D.急性左心衰竭 E. 胃肠道症状 8.急性心肌梗死病人，发病后 24h内死亡的主要原因是： A.急性左心衰竭 B.肺部感染 C.室性心律失常 D.心源性休克 E. 心脏破裂 9.急性心肌梗死时最常见的心律失常为： A.房性期前收缩 B.室性期前收缩 C.心房颤动 D.心室颤动 E.房 室传导阻滞 10.最能提示心肌梗死的心电图表现是： A.PR 间期延长 B.异常深而宽的 Q波 C.ST 段弓背向上抬高 D.T波倒置 E.QT 间期延长 118 11.急性心肌梗死急性期护理措施中，不正确的一项是 ： A.严格控制输液量和滴速，维持静脉通道的畅通 B.饮 食应低钠、低脂、少量多餐 C.限制探视 D.便秘时给予开塞露、硫酸镁导泻或高压 灌肠 E.备好急救药品和仪器 12急性心肌梗死病人护理措施中，不正确的一项是： A.勤翻身，以防压疮 B.给予半量清淡流质饮食 C.限 制探视 D.持续鼻导管吸氧，每分钟 2-4L E.防止情绪激动 119 13.某急性心肌梗死患者，起病第 2天体温升高 (38.4 ) 持续 2天后自行退热，您考虑发热的原因主要为： A.心肌梗死后综合征 B.坏死组织吸收 C.肺部继发感染 D.感染性心内膜炎 E.病室内交叉 感染 14.52岁男性患者，被