冠状动脉血流储备的测定ppt课件

卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册冠心病分册 第二版第二版 1 主 编 霍 勇 方唯一 编 者 (按姓氏笔画排序 ) 于 波 于世勇 马长生 马依彤 王乐丰 王伟民 毛 懿 方唯一 石蕴琦 曲新凯 吕树铮 乔树宾 刘 健 杜志民 李 浪 李为民 李占全 李建平 李俭强 杨峻青 杨跃进 沈卫峰 张 钲 张大鹏 陈 明 陈纪言 陈韵岱 周玉杰 郑 杨 洪 涛 钱 菊 英 高 炜 郭丽君 黄 岚 葛 雷 葛均波 韩 雅 玲 窦 克非 颜红兵 霍 勇 学术秘书 曲新凯 2 l 临床信息：症状和危险因素 l 无创功能评价： SPECT 、 TMT、 Stress-Echo等 l 冠脉造影：定性和定量（ QCA） l IVUS：血管壁和管腔的评价 l VH、 OCT、 iMAP：斑块组织学评价 l FFR:病变功能学评价 3 冠状动脉系统由直径几毫米到 400微米的较大冠脉和分支成 树枝样的较小冠脉及直径小于 400微米的小动脉和毛细血管 组成。 冠脉阻力血管： 直径 100-400微米的前小动脉 ， 其张力受冠 脉流量、扩张压力和肌原张力控制，也受自主 神经和内皮功能的调节； 直径小于 100微米的小动脉，主要受灌注压 和心肌代谢的影响。毛细血管床是由相互连接 的直径约 5微米的细小血管组成的网状结构，具 有扩张性能，受其内压和邻近肌细胞的收缩状 态影响。 4 影响 心肌血流量的因素包括 ： 自动调节 ： 一 种当灌注压在一定范围内 变化时维持血流量恒定的内在 机制 血管外压力调节： 心室收缩峰压力、舒 张末期压力、心率和收缩力都 可作为 血 管外压力来增加冠脉 阻力 神经调节 ：交 感兴奋 时心肌血流量往往 增加 ， 副交 感兴奋 多 使心肌血流量 减少 冠状动脉内皮 ： 内皮细胞 可 释放血管 活 性物质，特别是 NO， 诱发 内皮下平滑 肌细胞舒张，降低血管张力，增加心肌 血流量 冠脉循环只能通过增加血流量来满足心肌氧需要量的增加 5 6 l 绝对冠脉血流储备（ CFR）： 最 大充血状态下平均峰值流速与静息 平均峰值流速的比值，正常范围 3-6 l 相对冠脉血流储备（ rCFR）： 最 大充血状态下病变血管平均峰值流 速与临近正常血管平均峰值流速的 比值，正常值为 “1” 7 Dopplar导丝和血流速 度 测量 经 诊断或导引导管将 Doppler导丝送入 冠 脉， 使探头位于狭窄以远 3-4 cm 处 ， 冠脉内注射硝酸甘油 100-200g， 测 定 基线血流参数后，冠脉内或静脉给予 血管扩张药，记录药物峰作用时血流 参 数。若 测量 rCFR，则应将 Doppler导丝 送入狭窄冠脉的远端测量最大充血状态 下的平均峰值流速，再用同样方法测量 正常冠脉的平均峰值流速，然后计算二 者的比值。 8 冠脉内 热稀释 曲线 由于 CFR被定义为充血状态下 与静息时的流量比值，而流 量等于容积与平均传导时间 （ Tmn）的比值，若假设心 外膜冠脉的容积是不变的， 则 CFR可用静息时 与充血 相的 Tmn的比值表示 。 9 无动力学意义的狭窄： 1. 狭窄远端 CFR2.0； PCI术 后 2.5 2. 舒 张 期与收 缩 期流速比 值 (DSVR) 1.5 3. 近 远 端血流速度比 值 1.7 4. 舒 张 期与收 缩 期流速比 值 (DSVR) 0.80提示狭窄无意义的敏感性 90%) l 数值中包括了来自侧枝的血流量 l 通过 bull-back曲线能很好区分各自病变的功能学意义 l 操作简便，压力导丝兼容各种 PCI器械操作 15 FFR=0.8585100 Normal Myocardium FFR=0.7070100 Normal Myocardium Collateral supply to another area (RCA) Scar FFR=0.90 90100 Normal Myocardium 16 l 准确测量 Pa l 准确测量 Pd l R“0” 17 l 用诊断或指引导管通过液压换 能器测量 n 使用 5F或 6F导管 n 尽量不用 SH指引导管 l 注意导管过渡深插坎顿冠脉 l 压力连接管道通畅 l 注意撤出导引针，关紧 Y阀 高估 FFR！ 18 l 用压力导丝测量 l 导丝换能器的位置至少应在病变以远 3cm l 记录稳定的压力曲线 l 在压力下降最低点或曲线稳态后读取 FFR 19 l 药物的选择 l 给药途径 l 药物的剂量 l 其他药物和物理运动的影响 l 药物副反应的影响 l 药物的选择 20 药物药物 用法用法 达峰时间达峰时间 消失时间消失时间 副作用副作用 Papaverine IC： RCA10mg LCA15mg 30-60s 30-60s Q-T长， T改变和 扭转室速 Adenosine* 或 ATP IC： LCA20-120ug RCA15-60ug IV： 140- 160ug/kg/min 5-10s 1-2min 30s 1-2min 少见 AV阻滞 血压降低 10- 15%；胸痛 Dipyridamole 0.56mg/kg或 0.75mg/kg,持 续 4min - 20min 较多 * 最常用 21 l FFR测量的 “ 金标准 ” ；可用于 CFR测量 l 充血通过阻力血管细胞膜上的 A2受体调节； l 外源性给药可诱发充分的微循环扩张； l 充血不依赖于代谢需要； l 能产生稳态的充血； l 选择股静脉或肘正中静脉； l 使用高流量输液泵； l 保持给药管路通畅； l 可获得 pull-back曲线。 22 l 易操作，但峰值时间短 l AV阻滞较常见 l 不能获得 pull-back曲线 l 不允许测量 CFR l 有时不能诱发最大充血 l 不应使用 SH导管 l 注意导管确实在冠脉口部。 23 l 压力导线 -界面连接 l 冠脉口处压力校对 l 减少血管痉挛 -冠脉硝酸甘油 l 压力导丝换能器的位置（血管 远端或远离病变 3cm） l 获取正常稳定的压力曲线 l 保证药物剂量和速率 l 记录药物高峰时段的压力 l 获得 pull-back 曲线 l 注意压力信号漂移 -测量结束时 冠脉口部压力重叠 24 25 26 27 MI/死亡 28 未介入治疗 病变的后果 29 有研究： LAD近端病变 FFR 0.80的患者，年死亡率为 1.63%， 无明确冠心病，但有危险因素的患者，年死亡率 1.5%。 30 IC adeno 100ug 31 IVUS： CSA5.4mm2 32 Summary of Published Studies 33 Adenosine 140ug/kg/min,IV Adenosine 140ug/kg/min,IV FFR=0.75 FFR=0.89 34 35 Adeno 120ug 36 IC adeno 100ug*2 FFR=0.72 IC adeno 100ug*2 FFR=0.86 37 N=750 38 Tonino et al., JACC 2010 1,329 lesions in the FFR-guided arm 35% 20% Need FFR 65% 39 l 无客观缺血证据或与无