重症患者的热卡需求及营养底物的计算ppt课件

重症患者的热卡需求及营养底 物的计算 1 内容 + 能量补充的原则 + 能量及营养底物的计算 + 临床案例 2 能量补充原则 重症病人急性应激期营养支持应掌握 “ 允许性低热 卡 ” 原则（ 20-25 kcal/kgd）；在应激与代谢状态 稳定后，能量供给量需要适当的增加（ 30-35 kcal/kgd）。 避免营养支持相关的并发症， 如高血糖、高碳酸血症、淤胆 与脂肪沉积等。 3 （一）能量需要量 + 能量过多与能量不足同样有害 需正确认识和评价病人的代谢状态和能量需要 能量不足的危害 能量过多的危害 免疫力降低 代谢紊乱：高糖、高脂 影响刀口愈合 脂肪肝与胆汁淤积 治疗耐受性差 加重心肺负担 影响生长发育 需要更多的胰岛素、磷 4 能量需要量的计算方法 + 直接测热法 + 间接测热法 + 预计公式估算法 + 体重估计法 5 直接测热法 + 直接测热法（ direct calormetry）是测定整 个机体在单位时间内向外界环境发散的总 热量。此总热量就是能量代谢率。如果在 测定时间内做一定的外功，应将外功（机 械功）折算为热量一并计入。 + 设备复杂，操作繁琐，使用不便 6 直接测热法 7 间接测热法 + 原理：根据三大营养素的呼吸熵（产生 CO2ml数 /消耗 O2ml数）的不同，通过计算 每日尿素氮排出量、耗氧量和产生 CO2量， 可以推算出三种物质的消耗量，间接计算 日能量消耗量 + 测定耗氧量和 CO2产量的方法有两种：闭合 式测定法和开放式测定法 8 间接测热法（闭合式） + 将受试动物置于一个密闭的能吸热的装置 中。通过气泵，不断将定量的氧气送入装 置。动物不断地摄取氧，可根据装置中氧 量的减少计算出该动物在单位时间内的耗 氧量。动物呼出的 CO2则由装在气体回路中 的 CO2吸收剂吸收。然后根据实验前后 CO2 吸收剂的重量差，算出单位时间内的 CO2产 量。由耗氧量和 CO2产量算出呼吸商。 9 间接测热法（闭合式） 10 间接测热法（开放式） + 是在机体呼吸空气的条件下测定耗氧量和 CO2产量的方法，所以称为开放法。 + 采集受试者一定时间内的呼出气，测定呼 出气量并分析呼出气中氧和 CO2的容积百分 比。由于吸入气就是空气，所以其中氧和 CO2的容积百分比不必另测。根据吸入气和 呼出气中氧和 CO2的容积百分比的差数，可 算出该时间内的耗氧量和 CO2排出量。 11 间接测热法（开放式） 12 预计公式估算法 13 Harris-Benedict公式： 男： BEE(kcal/d)=66.4730+13.7513W+5.0033H-6.7750A 女： BEE(kcal/d)=655.0955+9.5634W+1.8496H-4.6756A （ W：体重， Kg； H：身高， cm； A：年龄，年） 此公式较我国正常成人实际测量值高出了 10%左右，应用时须 加以矫正。 此公式是健康机体基础能量消耗的估算公式，目前临床上估 算创伤、应激状态病人的能量消耗的估算常采用 应激系数 Harris-Benedict 公式。 预计公式估算法 Intensive Care Med 2002; 28: 1512-1520 14 预计公式估算法 因素 应激系数 体温升高 +12%/升高 1 一般择期手术 +10% 大范围手术 +20% 40% 大面积烧伤 +50% 100% 严重感染 /脓毒症 +10% 30% 呼吸窘迫综合征 +20% Intensive Care Med 2002; 28: 1512-1520 应激系数 15 BMI= 28 肥胖 理想值 22左右 BMI体重 /身高 X身高 体重：公斤 （ Kg） 身高：米 （ M） 体重估算法 Crit Care Clin 1998; 14: 423-440 16 体重估算法 Crit Care Med. 2008; 36: 1762-1767 过程循序渐进 Day 1: 10-15 Kcal/kg/day Day 2-4: 15-20Kcal/Kg/day Day5: 20-25 Kcal/Kg/day 最终目标供给量： 25-35kcal/kg/day 17 体重估算法 BMI异常状况应作调整： 肥胖病人应降低公斤体重热卡 严重营养不良病人应适当增加热卡 BMI30患者建议按理想体重计算 理想体重（男性 =身高 cm-100，女性 =身高 cm-105） 计算 18 双能源系统的概念：葡萄糖 +脂肪乳 优于单用葡萄糖 l葡萄糖利用率下降，机体主要依赖脂肪分解供能； l更好的氮积累，更低的 CO2产生； l提供必需脂肪酸； l更容易控制血糖； l适量提供葡萄糖可减少糖异生，减少蛋白质分解； l减少肝脏脂肪浸润； JPEN 2003; 27:433-438. Solassol Ann Surg 179: 519-522 （二）糖、脂肪需要量 19 （二）葡萄糖需要量 + 占非蛋白热量的 50%60% + 输入量 100g/d，不超过 7 g (kgd)， + 营养液的输入应当注意持续、匀速 , 避免血 糖波动 + 密切监测血糖 , 及时调整胰岛素用量 20 （三）脂肪需要量 + 占非蛋白热量的 40%50% + 每日摄入不超过 1 1.5 g (kgd) + 包括中长链混合脂肪乳剂 (MCT/LCT )和长链 脂肪乳剂 (LCT)两种剂型 + 应匀速缓慢输注 21 糖、脂肪需要量 - 中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见（ 2006） 22 （四）蛋白质需要量 分平衡型、特殊型两类。 1、平衡型：含 EAA8种， NEAA8-12种，适用于 大 多数病人。 2、特殊型：按不同疾病配方而成 肝病：制剂中含支链氨基酸多，含芳香氨 基酸少 肾病：制剂主要含 8种 EAA，含少量 NEAA 危重病：制剂含更多支链氨基酸或谷氨酰 胺二肽 (甘氨酰 -谷氨酰胺、丙氨酰 -谷氨酰 胺 )。 23 （四）蛋白质需要量 + 对于有重度营养风险，需要肠外营养支持 的患者，如果没有特殊代谢限制，推荐选 用含氨基酸种类完整的平衡氨基酸溶液 + 对于需要肠外营养支持的外科术后患者及 危重患者，推荐在肠外营养配方中添加谷 氨酰胺双肽。 24 （四）蛋白质需要量 + 蛋白质供给量一般为 1.2-1.5g/kgday，约相 当于氮 0.20-0.25g/kgday + 热氮比 100 150kcal:1gN + 高龄及肾功能异常者可参照血清 BUN及 BCr 变化 25 三大营养素需求量 基本营 养底物 每克提 供能量 肠内营养 种类 肠外营养 种类 呼吸熵 需求量 g/kg/d 糖 4Kal 多糖 双糖 少用单糖 葡萄糖 1.0 最大量 7 脂肪 9Kal 三酰甘油酯 （ LCT、 MCT ） 三酰甘油酯 （ LCT、 MCT ） 0.7 0.8-1.5 最大量 1.8 蛋白质 4Kal 整蛋白 多肽 寡肽 少有氨基酸 氨基酸 二肽 0.8 1.5 最大量 2 26 （五）其他底物需要量 + 液体： 40ml/kg/d + 维生素：水乐维他、维他利匹特 + 微量元素：安达美 + 电解质：主要包括钾、钠、氯、钙、镁、磷 + 胰岛素：强化胰岛素治疗，严格控制血糖水 平 8.3 mmol/L，防治低血糖发生 + 谷氨酰胺：力太 + 多不饱和脂肪酸：鱼油 27 临床常用三大营养素需要量计 算步骤 1.根据目标患者理想体重、疾病状态，计算每日所需非蛋白热卡。 2.根据患者的疾病状态相应的糖脂比，计算每日所需糖和脂肪需要 量。 3.根据患者的疾病状态相应的热氮比，计算每日所需的氮量及蛋白 质需要量。 28 举例 男性， 60岁， 60kg， 165cm，脑出血合并肺部感染患 者急性期。 1. 热卡计算： 方法一（ HB公式）： (66.4730+13.751360+5.0033165-6.775060)0.9=1179.5kcal/d 1179.51.3=1533kcal/d 方法二（体重估算公式）