1型糖尿病的胰岛素应用ppt课件ppt课件

1型糖尿病的胰岛素应用 目录 1型糖尿病的发病机制、诊断标准及流行病学 1型糖尿病相关并发症 1型糖尿病的治疗目标与胰岛素应用 病例分析 1型糖尿病治疗获益的相关循证依据 目录 1型糖尿病的发病机制、诊断标准及流行病学 1型糖尿病相关并发症 1型糖尿病的治疗目标与胰岛素应用 病例分析 1型糖尿病治疗获益的相关循证依据 1型糖尿病是 T细胞介导的特异性自身免 疫 反应性疾病 现阶段，图上为对 1型糖尿病发病机制的认知总汇（基于 Eisenbarth教授的模型）。 y轴示三个人具有不同的基线 细胞团随着时间的推移而改变（ x轴）。如虚线所示， 细胞量的损失随 着不同个体产生差异。如水平虚线所示，最后 细胞量是明显不足的，但在许多的 1型糖尿病患者中不 会成为 “ 零 ” 。虽然这些线绘制的较为平顺， 细胞量或功能下降极有可能是间歇性或是偶发的 2。 研究者猜测 1型糖尿病患者的胰腺中存在病毒颗粒、变异性胰岛炎、 B和 T淋巴细胞的作用、胰腺外分 泌存在含炎症细胞可能和发病机制有关 2。 已故 George S. Eisenbarth教 授奠定了 “ T细胞介导的特异性 自身免疫反应导致 细胞被破坏 ” 的发病机制模型 1 1. Pugliese A, Skyler JS. Diabetes Care 2013; 36(6):1437-1442. 2. Atkinson MA et al. Diabetes Care 2015; 38(6):979-988. 1型糖尿病的诊断及分型 (2012 中国 1型糖尿病诊治指南 -中华医学会糖尿病 学分会 ) 中华医学会糖尿病学分会 . 中国 1型糖尿病诊治指南 2012. 糖代谢分类 静脉血浆葡萄糖 (mmol/L) 空腹血糖 (FPG) 糖负荷后 2小时血糖 (2hPPG) 正常血糖 (NGR) 9.0 8 9 3.9-7.2 餐后 4.5-7.0 5-10 10-14 14 5-10.0 睡前 4.0-5.6 6.7-10 10-11 11 或 9 11 或 50kg, 35ml/kg) (2)体表面积法：维持量每日 1200 1500ml/m2 （年龄越小，每平方米体表面积液体量越多） 中华医学会糖尿病学分会 . 中国 1型糖尿病诊治指南 2012. 酮症酸中毒的补液治疗 每日液体总量一般不超过每日维持量的 1.52倍，不需要额外考虑继续丢失。 快速补液 ： 中、重度脱水患儿最先给予生理盐水 15 20 ml/kg，于 30 60min以内快速输注扩容， 第一小时一般不超过 30ml/kg。扩容首选晶体液快速输入。 如果校正后的血 Na+浓度正常或升高，则最初补充 0.45%的生理盐水， 如果血钠低于正常，则输注生理盐水。 对于输含钾液无禁忌的患儿，尽早将含钾液加入上述液体中，并逐渐减慢输液速度，进入 序贯补液阶段。补液过程中监测生命体征，精确记录出入量，严重 DKA患儿需要心电监 测。 对于外周循环稳定的患儿，也可以直接进行 48h均衡补液而不需要快速补液。 纠正 DKA脱水的速度应缓慢，因为过快输入张力性液体可能加重脑水肿进程。 序贯补液 ： 48 h均衡补入累积丢失液及维持液体。 补液中根据监测情况调整补充相应的离子、含糖液等。 中华医学会糖尿病学分会 . 中国 1型糖尿病诊治指南 2012. 酮症酸中毒治疗原则 诊断 DKA后，立即评判生命体征，急诊化验血糖、血酮、电解质和血气分析，判断 脱水和酸中毒的程度以及给予心电、血氧监测，吸氧等对症治疗，必要时呼吸支 持。 包括补液、小剂量胰岛素、加强评估、维持水电解质平衡和预防并发症等措施。 补液治疗 小剂量胰岛素 的应用 中华医学会糖尿病学分会 . 中国 1型糖尿病诊治指南 2012. 小剂量胰岛素的应用 当患者血钾在 3.3 mmol/L以上时，才能开始胰岛素治疗 ， 以免发生心律失常、心脏骤停和呼吸肌麻痹。 胰岛素以 0.1 U/kg静注后以 0.1U/(kgh)持续输注。 血糖下降速度一般为每小时 2 5 mmol/L，或者连续静脉输注胰岛素 0.14 u/(kgh)。 胰岛素输注速度一般不低于 0.05 u/(kgh)。 中华医学会糖尿病学分会 . 中国 1型糖尿病诊治指南 2012. 小剂量胰岛素的应用 小剂量胰岛素静脉输注应持续至酮症酸中毒纠正 (连续 2次尿酮阴性，血 pH7.3，血糖下降至 12 mmol/L以下 )， 必要时可输入含糖的液体，以维持血糖水平为 8-12 mmol/L。 只有当临床状况稳定后，口服液体可耐受时才逐渐减少静脉输液，最后过渡到皮下胰岛素注射的 常规治疗，在停止滴注胰岛素前半小时应皮下注射常规胰岛素，也可以适当延长静脉小剂量胰岛 素的剂量和剂型根据当时情况而定，防止高血糖反跳。 无输液条件时，轻到中度的 DKA患者可采用皮下注射短效胰岛素的方法 。 患者最初注射 0.2U/kg的胰岛素，随后 0.1 U/(kgh)；或者最初注射 0.3U/kg， 随后 0.2 U/(kg2h)，直到血糖 14mmol/L），则将 5%的葡萄糖改为 0.9%生理盐水以增加胰岛素供应。 血糖 15mmol/L时胰岛素的输注速度可达 0.1ml/kg/h。 中华医学会糖尿病学分会 . 中国 1型糖尿病诊治指南 2012. 1型糖尿病患者特殊时期的胰岛素应用 手术时期 建议普通手术程序（术中）： 每 30-60min监测血糖，直到患儿麻醉苏醒。 根据血糖结果调整静脉胰岛素用量 。 血糖 10.0mmol/L），通过持续静脉胰岛素输注应 将血糖控制在 7.8-10.0mmol/L。 中、小手术术后一般的血糖控制目标为空腹血糖 10mmol/L时，即应该开始使用静脉输注胰岛素治疗； 一旦开始使用胰岛素治疗，建议大多数危重患者的血糖范围应 控制在 7 10mmol/L之间， 在某些情况下 (如采用肠道外高营养的外科 ICU患者 )血糖控制目标为 6.1 7.8mmol/L 可用注射器泵静脉输注短效胰岛素，每 1-2h监测血糖，调整输注速率； 血糖控制平稳后，可每 4-6h监测血糖 1次。 胰岛素治疗方案：静脉输注胰岛素是危重患者控制血糖的首选方法； 静脉输注胰岛素时，必须密切监测血糖水平，以尽量减少低血糖的发生，并且达到理想的血糖控制。 中华医学会糖尿病学分会 . 中国 1型糖尿病诊治指南 2012. 1型糖尿病患者特殊时期的胰岛素应用 ICU时期 成人 T1DM危重患者建议静脉胰岛素治疗： 生理盐水 50 ml+胰岛素 50 U，其含量为 1 U/ml，使用微量泵泵入，泵入速率 1 ml/h即 1 U/h。 要求在 12 24h内使血糖达到控制目标； 血糖测定连续 3次以上达控制目标，监测频率可改为 4h一次；起始剂量 4 6 U/h 血糖以每小时 4 6 mmol/L 速度下降；如果 2h血糖不能满意下降，提示患者对胰岛素敏感性下降， 胰岛素剂量宜加倍至 10 12 U/h 若血糖下降速度过快，则根据情况减少胰岛素的泵入。 中华医学会糖尿病学分会 . 中国 1型糖尿病诊治指南 2012. 目录 1型糖尿病的发病机制、诊断标准及流行病学 1型糖尿病相关并发症 1型糖尿病的治疗目标与胰岛素应用 病例分析 1型糖尿病治疗获益的相关循证依据 病例分析 患者： 男 年龄： 9岁 主诉： 口干、多饮、多尿伴消瘦 1年余。 现病史 ： 1年余前无明显诱因出现口干、多饮，每天饮水量约 2-3L，小便次数和尿量 增多，日间排小便 5-6次，每次尿量约 200-250ml，体重进行性减轻 5kg，当时未予以 特殊治疗， 8月前（ 14年 11月 12日晚上）突然出现意识模糊、烦躁、继之昏迷，无 发热，无恶心、呕吐，于当地医院测 随机静脉血糖 30.0mmol/L， 尿酮 +（余检查 结果不详），以 “1型糖尿病合并酮症酸中毒 ”收治入院，予以胰岛素及补液对症支持 治疗后好转。出院后持续胰岛素 12U 早晚餐前皮下注射治疗，但多次于当地医院测 空腹血糖波动在 8-10mmol/L，现为进一步明确诊断和控制血糖来门诊，门诊查 HbA1c 7.6%， 空腹 C肽 0h 0.5h 2h 分别为 0.05nmol/L、 0.06nmol/L、 0.20nmol/L ，拟 “1型糖尿病 ”收入我科，起病以来，无畏寒、发热、咳嗽咳痰，无尿急、尿频、 尿痛，无腹泻、恶心、呕吐，无视力模糊、视力下降，无泡沫尿、颜面浮肿，无头 痛、头晕，无胸闷、气促，无间歇性跛行、静息痛，无双下肢麻木、感觉异常，精 神、食欲、睡眠尚可，大便正常、小便多，体重下降 5kg。 病例分析 个人史： 否认疫区、疫水接触史，否认特殊化学品及放射线接触史。 家族史： 家中奶奶有糖尿病（已逝），否认其他遗传病、传染病、 精神病及类似疾病史。 病例分析 体格检查： T36.1 ， P76次 /分， R16次 /分， BP94/60mmHg 身高 135cm，体重 34kg， BMI 18.65kg/m2。 腰围 60cm，臀围 68cm，腰臀比 0.88 心肺无殊，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无殊，双侧瞳孔等大等圆， 眼球运动正常，对光反射灵敏，调节反射存在。腹部检查无殊。肛门及外 生殖器无殊，脊柱生理弯曲存在，四肢无殊，足背动脉动脉、四肢浅感觉 正常，生理反射正常，病理反射未引出。 病例分析 入院辅助检查： 门诊 HbA1c 7.6% 基础生化检查： ALP 122 U/L， P 1.69 mmol/L， K 3.2 mmol/L C肽 0 min-0.5H-2H： 0.05-0.06-0.20 nmol/L 入院诊断： 1型糖尿病 病例分析 入院后主要治疗经过 ： 1. 请营养科会诊，予以糖尿病饮食配餐。 2. 请眼科会诊检查眼底。 3. 起始胰岛素强化治疗（四次胰岛素治疗方案： 优泌林 R 4U、 8U、 8U三餐 前，优泌林 N 10U睡前 ），并行血糖监测，血糖控制： FBG 4.9-7.6 mmol/L， 2hPG 5.0-7.0 mmol/L。 病例分析 辅助检查 血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、 B超、心电图、胸片 无异常 尿常规 尿糖 +，酮症 + 胰岛自身抗体检测 GAD抗体：阴性，胰岛素抗体（ IAA）： 阳性 眼底检查 正常眼底像。 病例分析 日期日期 八点血糖监测八点血糖监测 胰岛素治疗方案（胰岛素治疗方案（ U） 早餐前早餐前 早餐后早餐后 中餐前中餐前 中餐后中餐后 晚餐前晚餐前 晚餐后晚餐后 睡前睡前 夜间（夜间（02:00） R R R N 7.14 9.8 11.3 13 15.1 15.5 12.0 9.5 6.0 人胰岛素人胰岛素 12U 早晚早晚 7.15 10.5 11.4 12 16.8 14.0 15.0 13.2 6.3 人胰岛素人胰岛素 12U 早晚早晚 7.16 7.6 7 6.3 6 5.7 6.8 6.3 5.0 4 8 8 10 7.17 4.9 5.7 6 6.5 6.5 7 7.5 5.6 4 8 8 10 7.18 5 5.6 6.4 7 7.1 6.4 6.8 6 4 8 8 10 7.19 6.6 7 6.8 6.3 6.7 6 5.4 5.1 4 8 8 10 起始胰岛素强化治疗（四次胰岛素治疗方案： 优泌林 R 4U、 8U、 8U三餐前，优泌林 N 10U睡前 ）， 并行血糖监测，血糖控制： FBG 4.9-7.6 mmol/L， 2hPG 5.0-7.0 mmol/L。 现一般情况良好，无诉不适，予以出院。 病例分析 出院诊断： 1型糖尿病 出院医嘱： 1. 糖尿病饮食，适当运动，监测血糖 2. 内分泌科随访 3. 出院带药：优泌林 R 4U、 8U、 8U三餐前皮下注射，优泌林 N 10U睡前皮下注射 目录 1型糖尿病的发病机制、诊断标准及流行病学 1型糖尿病相关并发症 1型糖尿病的治疗目标与胰岛素应用 病例分析 1型糖尿病治疗获益的相关循证依据 控制血糖能有效地预防神经病变 德国杜赛尔多夫大学的 Dan Ziegler在一项前瞻性、为期 24年的研究发现维持接近正常血糖的 1型糖尿病患 者能完全预防与高血糖所造成的周边和自主神经功能下降以及临床神经病变。 研究结果显示 11例血糖控制良好的 1型糖尿病患者的正中神经 MNCV (55.51.6 vs. 48.91.6m/s) 、桡神 经 MNCV (56.51.5 vs. 49.31.7m/s)、腓总神经 MNCV (44.71.6 vs. 36.82.5 m/s) 比 21例血糖控制 不佳的患者好；前者的正中神经 SNCV (53.61.6 vs. 45.52.8 m/s)、桡神经 SNCV (54.71.8 vs. 43.03.9 m/s) 及腓肠神经 SNCV (44.51.8 vs. 35.52.6 m/s)也比后者好。 MNCV：运动神经传导速度 SNCV：感觉神经传导速度 2组腓肠神经 SNCV逐年 下降的速度是 1组的 3倍 腓总神经 MNCV更是达 到了 6倍 。 24年后， 64 的 2组患 者患有临床证实的神经 病而 1组则无人患有。 Ziegler D et al. BMJ Open 2015; 5(6):e006559. 强化治疗能降低 1型糖尿病患者的死亡风 险 1983至 1989年， DCCT研究共招募 1441例 1339岁的 1型糖尿病患者，将其随机分配至强化治疗组（使 HbA1c安全降至 6.05%）和常规治疗组，随后例患者继续参与了 EDIC研究至 2012。 结果共有 107例死亡事件，常规治疗组 64例，强化治疗组 43例；强化治疗组的死亡风险降低 33% DCCT/EDIC Research Group. JAMA 201