新大纲版《张博士医考红宝书》系列之2009实践技能考官手册

新大纲版张博士医考红宝书系列之 2009 实践技能 考官手册 第一考站 第一部分 病史采集 第 37 日（6 月 6 日） （一）发热 （二）疼痛：头痛、胸痛、腹痛、关节痛；腰背痛 （新加内容） （三）咳嗽与咳痰 第 38 日（6 月 7 日） （四）咯血 （五）呼吸困难 （六）心悸 （七）水肿 第 39 日（6 月 8 日） （八）恶心与呕吐 （十）腹泻与便秘（新加内容，助理不考便秘） （十一）黄疸 （十二）消瘦 （十三）无尿、少尿与多尿 （十三）无尿、少尿、多尿（新加内容） 第 40 日（6 月 9 日） （十四）尿频、尿急与尿痛（新加内容，助理不考） 第二部分 病历分析（2008 大纲 29 个，2009 大纲 51 个） （一）慢性阻塞性肺疾病（新加内容） （二）肺炎 第 41 日（6 月 10 日） （三）支气管哮喘（新加内容） （四）肺癌(新加内容，助理不考 ) （五）呼吸衰竭（新加内容，助理不考） （六）结核病、肺结核、结核性胸膜炎、结核性胸膜 炎、肠结核（新加内容） 第 42 日（6 月 11 日） （七）胸部闭合性损伤肋骨骨折、血胸和气胸。 （八）高血压病 （九）心律失常（新加内容，助理不考） （十）冠心病 （十一）心力衰竭（新加内容） 第 43 日（6 月 12 日） （十二）心脏瓣膜病（新加内容） （十三）休克（新加内容） （十四）胃食管反流病（新加内容，助理不考） （十五）胃炎（新加内容） （十六）消化性溃疡 （十七）溃疡性结肠炎（新加内容，助理不考） （十八）肛门、直肠良性病变（新加内容） （十九）肝硬化（新加内容） （二十）胆石病、胆道感染（修改内容） 第 44 日（6 月 13 日） （二十一）急性胰腺炎（新加内容） （二十二）急腹症（急性阑尾炎、异位妊娠、卵巢囊 肿蒂扭转、卵巢囊肿破裂、急性盆腔炎肠梗阻、消化 道穿孔） （新加内容） （二十三）消化系统肿瘤（食管癌、胃癌、结肠癌、 直肠癌、肝癌、胰腺癌） 第 45 日（6 月 14 日） （二十四）腹部闭合性损伤（胆(助理不考) 、肝、脾、 肠(助理不考) 、肾损伤） ； （二十五）腹外疝（新加内容） （二十六）病毒性肝炎（甲型病毒性肝炎、乙型病毒 性肝炎、丙型病毒性肝炎(助理不考 )） （二十七）细菌性痢疾； （二十八）艾滋病（新加内容） （二十九） 急、慢性肾小球肾炎； （三十）尿路感染（修改内容） ； 第 46 日（6 月 15 日） （三十一）慢性肾衰竭（新加内容，助理不考） （三十二）尿路梗阻（尿路解释、前列腺增生） （新加 内容，助理不考） （三十三）贫血（缺铁性贫血、再生障碍性贫血、溶 血性贫血(助理不考)） （三十四）特发性血小板减少性紫癜（新加内容，助 理不考） （三十五）白血病 第 47 日（6 月 16 日） （三十六）甲状腺疾病（ 甲状腺功能亢进、甲状腺肿 瘤(助理不考) ） （新加内容） （三十七）糖尿病 （三十八）系统性红斑狼疮（新加内容） （三十九）类风湿关节炎（新加内容） （四十）四肢长管状骨骨折和大关节脱位 （四十一）一氧化碳中毒 （四十二）有机磷中毒（修改内容） （四十三）化脓性脑膜炎（流行性脑脊髓膜炎）(助理 不考) （四十四）脑血管疾病（脑出血、脑梗死） 第 48 日（6 月 17 日） （四十五）闭合性颅脑损伤 急性硬膜外血肿。( 助理 不考) （四十六）妇科肿瘤(助理不考 )子宫肌瘤、宫颈癌、卵 巢癌。 （四十七）小儿腹泻 （四十八）营养性维生素 D 缺乏性佝偻病（新加内容） (助理不考) （四十九）小儿常见发疹性疾病 麻疹、风疹、幼儿急疹、水痘、猩红热。 （五十）软组织急性化脓性感染（新加内容） （五十一）乳房疾病（急性乳腺炎、乳腺囊性增生病、 乳房肿瘤） （新加内容） 第二考站 第 49 日（6 月 18 日） 第一部分 体格检查 （一） 体格检查 1.全身状况 生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压） 、发育（包括身 高、体重、头围） 、体型、营养状态、意识状态、面容、 题为、姿势、步态（新加内容）2.皮肤（新加内容） 3.淋巴结 （二）头颈部 1. 眼：外眼检查（包括眼睑、巩膜、结膜、眼球运动） 、 瞳孔的大小与形状、对光反射（直、间接） 、集合反射 （新加内容） 2.口（咽部、扁桃体） （新加内容） 3. 颈部（血管、甲状腺、气管） （新加内容） （三）胸部 1.胸部视诊 （1）胸部的体表标志 包括骨骼标志、垂直线标志、自然陷窝、肺和胸膜的 界限 （2）胸壁、胸廓与胸围（修改内容） （3）呼吸运动、呼吸频率、呼吸节律 2.胸部触诊 胸廓扩张度、语音震颤、胸膜摩擦感。 3. 胸部叩诊：叩诊方法、肺界叩诊、肺下界移动度； （修改内容） 4.胸部听诊 听诊方法、正常呼吸音、异常呼吸音、啰音、胸膜摩 擦音。 5.乳房检查（视诊、触诊） 6.心脏视诊 心前区隆起与凹陷、心尖搏动、心前区异常搏动。 7.心脏触诊 心尖搏动及心前区异常搏动、震颤、心包摩擦感。 第 50 日（6 月 19 日） 8.心脏叩诊 心界叩诊及左锁骨中线距前正中线距离的测量。 9.心脏听诊 心脏瓣膜听诊区、听诊顺序、听诊内容（心率、心律、 心音、心音改变、额外心音、心脏杂音、心包摩擦音） 。 10.外周血管检查 （1）脉搏 脉率、脉律。 （2） 血管杂音及射枪音：静脉杂音、动脉杂音（修 改内容） （3） 周围血管征（修改内容） （四）腹部 1. 腹部视诊 （1）腹部的体表标志及分区 （2）腹部外形、腹围（新加内容） （3）呼吸运动 （4）腹壁静脉 （5）胃肠型和蠕动波 2.腹部触诊 （1）腹壁紧张度 （2）压痛及反跳痛 （3）肝脾触诊及测量方法 （4）腹部包块 （5）液波震颤 （6）振水音 3.腹部叩诊 （1）腹部叩诊音 （2）肝浊音界 （3）移动性浊音 （4）肋脊角叩击痛 （5）膀胱叩诊 4.腹部听诊 （1）肠鸣音 （2）血管杂音 （五）脊柱、四肢、肛门（新加内容）1.脊柱检查 （1）脊柱弯曲度 （2）脊柱活动度 （3）脊柱压痛与叩击痛 2.四肢、关节检查 3.肛门指诊 （六）神经 1.神经反射 （1）深反射 跟腱、肱二头肌、膝反射。 （2）浅反射（腹壁反射） 2.病理反射（Babinski 征） 3.脑膜刺激征 颈强直、kernig 征、Brudzinski 征。 第 51 日（6 月 20 日） 第二部分 基本操作技能 （一）手术区消毒 （二）换药 （三）戴无菌手套 （四）穿、脱隔离衣 （五）穿、脱手术衣 （六）吸氧术 （七）吸痰术 （八）插胃管 第 52 日（6 月 21 日） （九）三腔二囊管止血法（新加内容） （十）导尿术 （十一）动、静脉穿刺术（新加内容） （十二）胸腔穿刺术 （十三）腹腔穿刺术 （十四）腰椎穿刺术(助理不考 ) （十五）骨髓穿刺术(助理不考 ) 第 53 日（6 月 22 日） （十六）手术基本操作（切口、止血、缝合、打结与 拆线） （新加内容） （十七）开放性伤口的止血包扎 （十八）清创术（新加内容） （十九）脊柱损伤的搬运 （二十）四肢骨折现场急救外固定技术（新加内容） （二十一）人工呼吸 （二十二）胸外心脏按压 （二十三）电除颤(助理不考 ) （二十四）简易呼吸器的使用 第三考站 第一部分 辅助检查 第 54 日（6 月 23 日） （一） 心电图 1.正常心电图 2.窦性心动过速 3.窦性心动过缓 4.房性期前收缩 5.心房颤动 6.阵发性室上性心动过速(助理不考 )7.室性期前收缩 8.室性心动过速（新加内容） 9.心室颤动（新加内容） 10. 房室传导阻滞；（修改内容） 第 55 日（6 月 24 日） 11.左右束支传导阻滞（新加内容）(助理不考) 12.左、右心室肥厚(助理不考 ) 13.典型心肌缺血(助理不考) 14.急性心肌梗死 （二） 普通 X 线影像诊断 1.正常胸部正位片 2.肺炎 3.气胸 4.胸腔积液 5.浸润型肺结核 6.肺癌（修改内容） 7.心脏增大 二尖瓣型、主动脉型和普大型。 第 56 日（6 月 25 日） 8.正常腹部平片 9.肠梗阻 10.消化道穿孔 11.泌尿系阳性结石（新加内容） 12.上（下）消化道造影(助理不考 ) 13.骨折：长骨骨折 （三）超声诊断（新加内容）(助理不考) 第 57 日（6 月 26 日） 1.肝硬化 2.急性胆囊炎 3.肾结石 4.肾结石 （四）CT 影像诊断（新加内容） (助理不考) 1.肝癌 2.急性胰腺炎 3.腹部损伤（肝、脾、肾损伤） 4.颅脑损伤（颅骨骨折、急性硬膜外血肿、急性硬膜下 血肿） 5.脑出血 6.脑梗死 （五）实验室检查 第 58 日（6 月 27 日） 1.血、尿、粪常规检查 2.痰液检查（病原学、细胞学） 3.血清电解质 4.凝血功能检查（PT、APTT 、血浆纤维蛋白原） 5.血清铁与总铁结合力、铁蛋白 6.血脂 7.心肌坏死标志物（CK、CK-MB、肌钙蛋白） 8.血糖 第 59 日（6 月 28 日） 9，血、尿淀粉酶 10.肝功能 11.肾功能 12.乙肝病毒免疫标志物 13.血气分析 第 60 日（6 月 29 日） 14.脑脊液常规及生化检查 15.胸水常规及生化检查 16.腹水常规及生化检查 17.骨髓常规检查(助理不考) 第 61 日（6 月 30 日） 18.肿瘤标志物（AFP、CEA、ER 、PR、CA19- 9CA125） 19.血、尿 hCG 检测 第二部分 职业素质（修改内容） （一）医德医风 （二）沟通能力（新加内容） （三）人文关怀（新加内容） （九）呕血与便血（新加内容） 病史采集要点 1 病因诱因：饮酒、粗糙或带刺食物、异物、激惹性 药物、停用抑酸药。 2 主要症状特征：呕血/便血的病程（初发？复发？） 、 首发时间、发作次数、持续时间、呕血/便血量、性状、 颜色, 便血的颜色及其与大便的关系。 3 伴随症状：有无头晕、心悸、出汗、口渴、尿量减 少？（了解出血量对全身的影响）有无发热、腹痛、 呕吐、黑便、返酸？有无皮肤巩膜黄染？ 4 全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变 化情况。 5 诊疗经过：发病以来是否到过医院检查过，曾做过 哪些检查和治疗？治疗是否有效？ 6 相关病史：既往有无类似病史？有无摄入粗糙食物 或异物史？有无剧烈呕吐？有无消化性溃疡、肝硬化 食管静脉曲张破裂出血、出血性胃炎、返流性食管炎、 胃癌, 痔、肛裂病史？有无血液病？有无饮酒史和非甾 体类解热镇痛药服药史？ 7 有无药物过敏史和消化道手术史？ 典型例题 简要病史：男性，28 岁，周期性上腹隐 痛 4 年、呕血 2 天 初步诊断（仅供考官参考，不记分）：胃、十二指肠 溃疡病 评分要点：（总分 15 分） 一、问诊内容（13 分） （一）现病史（10 分） 1 根据主诉及相关鉴别询问（8 分） 呕血的颜色及呕血量，排除鼻咽部出血和咯血 2 分 呕血的诱因：有否饮食不洁、大量饮酒、带硬渣或 带刺食物或特殊药物摄入史 2 分 腹痛的特点，与进食的关系，加重与缓解的方式， 有无饥饿痛或夜间痛 2 分 伴随症状：有无肝脾大、黄疸、皮肤黏膜出血症状 等 1 分 有无消瘦，饮食、睡眠、二便（有无黑便）情况等 1 分 2 诊疗经过（2 分） 是否到医院看过，作过哪些检查（如胃镜、上消化 道造影）？ 1 分 治疗用药情况 1 分 （二）相关病史（3 分） 1 是否有药物过敏史 1 分 2 与该疾病有关的其他病史：消化道溃疡史、近期服 非甾体类抗炎药史、大面积烧伤史、颅脑手术史、肝 脏病史。 2 分 二、问诊技巧（2 分） （一）条理性强、能抓住重点 1 分 （二）能够围绕病情询问 1 分 典型例题 简要病史：男性，48 岁，呕血，便血 5 天，在当地治疗一度好转，2 天前突然出现意识障碍急 入院。5 年前确诊患有乙肝肝硬化并腹水。 初步诊断（仅供考官参考，不记分）：肝硬化食管静 脉曲张破裂出血、失血性休克 评分要点：（总分 15 分） 一、问诊内容（13 分） （一） 现病史（10 分） 1 根据主诉及相关鉴别询问（8 分） （助理医师答出其中 3 项得 8 分） 发病诱因，暴饮暴食、饮酒、进食粗糙食物等 1 分 呕血的性状、量与次数，是否有黑便、大便次数、 性状及量 3 分 休克的血液动力学障碍表现：头晕、乏力、心悸、 出汗及尿量等情况，意识变化 2 分 伴随症状：有无腹痛、恶心、反酸、烧灼感、腹胀、 黄疸等症状 2 分 2 诊疗经过（2 分） 是否到医院看过，作过哪些检查？1 分 治疗用药情况 1 分 （二）相关病史（3 分） 1 是否有药物过敏史 1 分 2 与该疾病有关的其他病史：有无类似发作，有无胃炎、 消化性溃疡、胆道疾病、全身出血性疾病、非甾体消 炎药 2 分 二、问诊技巧（2 分） （一）条理性强、能抓住重点 1 分 （二）能够围绕病情询问 1 分 （十）腹泻与便秘（新加内容） 病史采集要点 1 病因诱因。有无不洁饮食,聚餐,旅行病史,是否与脂餐, 情绪有关 2 主要症状特征：腹泻起病的急缓，病程，性质（持续 性、间歇性、复发性）大便的次数和量，粪便的性状、 颜色、加重或缓解的因素。 3 伴随症状：是否有寒战高热、腹痛、直肠的刺激症状 （里急后重） 、恶心呕吐、腹胀及脱水症状？ 4 全身症状：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 情况。 5 诊疗经过：发病以来是否到医院检查过？曾做过哪些 检查和治疗？治疗是否有效？ 6 相关病史：既往有无类似病史？有无不洁食物史？近 期有无腹泻病人接触史？有无消化系统疾病？有无服 泻药史，流行病学史？ 7 有无药物过敏史及胃肠手术史？ 典型例题 简要病史：男性，30 岁，腹泻伴脓血便 3 天 初步诊断（仅供考官参考，不记分）：急性细菌性 痢疾 评分要点：（总分 15 分） 一、问诊内容（13 分） （一） 现病史（10 分） 1 根据主诉及相关鉴别询问（8 分） （助理医师答出其中 3 项得 8 分） 发病诱因：如饮食、旅行等情况 1 分 腹泻特点：起病急缓，排便次数，大便性状、量 和气味 2 分 腹泻引起脱水症状：口渴、头晕、乏力、心悸等 2 分 伴随症状：有无发热、恶心、呕吐、腹胀，有无 腹痛、性质及与排便关系，有无皮疹？ 2 分 发病以来意识状况，尿量、饮食、睡眠、体重变 化 1 分 2 诊疗经过（2 分） 是否到医院看过，作过哪些检查？1 分 治疗情况如何？1 分 （二）相关病史（3 分） 1 是否有药物过敏史 1 分 2 与该疾病有关的其他病史：有无类似发作、有无 流行病接触史 2 分 二、问诊技巧（2 分） （一）条理性强、能抓住重点 1 分 （二）能够围绕病情询问 1 分 便秘 病史采集要点 1 病因诱因。(感染后?压力大?饮食、生活环境改变? 较大生活事件?)、持续或间断，病程多久。 2 主要症状特征：便秘起病的急缓，病程，性质（持 续性、间歇性、复发性）大便的次数和量，粪便的性 状、颜色、加重或缓解的因素。 3 伴随症状：有无恶心、呕吐、腹胀、腹痛，有无腹 部包块、肠型、便血、贫血等。 4 全身症状：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变 化情况。 5 诊疗经过：发病以来是否到医院检查过？曾做过哪 些检查和治疗？治疗是否有效？ 6 相关病史：既往有无类似病史？有无不洁食物史？ 近期有无腹泻病人接触史？有无消化系统疾病？有无 服泻药史，流行病学史？ 7 有无药物过敏史及胃肠手术史？ 典型例题 简要病史：患者，女性，35 岁，产后便 秘 l0 年。 初步诊断（仅供考官参考，不记分）：功能性便秘 评分要点：（总分 15 分） 一、问诊内容（13 分） （一）现病史（10 分） 1 根据主诉及相关鉴别询问（8 分） 最早出现便秘前有无感染或较大生活事件，是否分 娩后出现，是否行过盆腔(底 )手术。2 分 排便情况多久排便 l 次、性状、有无费力感，间断或 持续，肛周情况。2 分 伴随症状有无恶心、呕吐、腹胀、腹痛，有无腹部 包块、肠型、便血、贫血等。2 分 有无特殊药物服用史，如抗抑郁药。1 分 发病以来生活环境变化，饮食、睡眠、大便和小便 及体重变化，以了解患者一般情况。1 分 2 诊疗经过 发病以来是否到医院看过，曾做过哪些检查。1 分 曾做过哪些治疗，疗效如何，是否依赖泻药。1 分 （二）相关病史（3 分） 1 是否有药物过敏史 。 1 分 2 既往有无甲状腺功能低下、糖尿病史等。2 分 二、问诊技巧（2 分） （一）条理性强、能抓住重点 1 分 （二）能够围绕病情询问 1 分 （十三）.无尿、少尿、多尿（新加内容） 无尿 病史采集要点 1 病因诱因。 2 症状特点：每天的尿量及排尿次数,小便的颜色,有 无水肿、高血压、有无腰痛、是否有入液量不足。 3 伴随症状：是否有腹泻、消化道出血、脱水。0 B$ 4 全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变 化。 5 诊疗经过：是否到医院看过，做过哪些检查，检查 结果如何。服用过哪种药物，疗效如何。 6 相关病史 有无肝炎、肝硬化病史，有无高血压、 心脏病史。 7 药物过敏史、手术史。 典型例题 简要病史：男性，65 岁，输血后腰痛、 无尿 6 小时 要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围 绕以上主诉，请口述应如何询问该患者现病史及相关 病史的内容 时间：准备 3 分钟，答题 10 分钟 初步诊断：急性输血性溶血反应致急性肾衰 评分要点：（总分 15 分） 一 、问诊内容（13 分） （一）现病史（10 分） 1. 根据主诉及相关鉴别询问（8 分） 发生的诱因、缓急，持续时间、发作的情况 2 分 输血原因及输入血量（一般 10-20ml）？有无突然烦 燥不安、胸闷、头胀痛，继而腰背剧烈疼痛、呼吸 困 难、恶心、冷汗、紫绀、发热、寒战等？ 3 分 尿量、尿色变化 1 分 发病因素：血型是否相合、采血日期及血液储存情 况等 1 分 发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 1 分 2、诊疗经过（2 分） 发病后作过哪些检查？ 1 分 发病后处理情况如何？ 1 分 （二）其他有关病史（3 分） 1、用药史、药物过敏史 1 分 2、与该病有关的其他病史：输血史（注意 ABO、 Rh 血型） ，肾病史 2 分 二、问诊技巧（2 分） （一） 条理性差、不能抓住重点 - 0.5 分 （二） 没有围绕病情询问 - 0.5 分 （三） 问诊语言不恰当 - 0.5 分 （四） 暗示性问诊 - 0.5 分 少尿 病史采集要点 1 病因诱因：肾前性、肾实质性、肾后性。 2 主要症状特征：每天排尿次数及尿量，小便颜色。 3 伴随症状：是否伴水肿、腰痛、排尿困难、腹泻及 高血压？ 4 全身症状：发病以来的饮食、睡眠和体重变化。 5 诊疗经过：发病以来是否到医院检查过？曾做过哪 些检查和治疗？治疗是否有效？ 6 相关病史：既往有无类似病史？有无肝肾疾病、泌 尿系统疾病、高血压、盆腔手术史？ 7 有无药物过敏史？ 典型例题 简要病史：女性，25 岁，颜面水肿少尿 10 天 初步诊断（仅供考官参考，不记分）：急性肾小球肾 炎 评分要点：（总分 15 分） 一、问诊内容（13 分） （一）现病史（10 分） 1 根据主诉及相关鉴别询问（8 分） 每日尿量排尿次数，小便颜色。 颜面水肿出现时间，水肿程度，其他部位有无水肿。 水肿出现前有无出现上呼吸道感染等前驱感染情况， 有无腰疼，排尿困难及水分入量太少或因出汗、腹泻 排出水分过多情况。 全身症状：发病以来的饮食、睡眠和体重变化。 2 诊疗经过（2 分） 是否到医院看过，作过哪些检查？1 分 治疗用药情况 1 分 （二）相关病史（3 分） 1 是否有药物过敏史 1 分 2 与该疾病有关的其他病史：既往有无扁桃体炎， 高血压病，肝肾疾病史 2 分 二、问诊技巧（2 分） （一）条理性强、能抓住重点 1 分 （二）结合病情询问 1 分 多尿 病史采集要点 1 病因诱因：高渗性多尿、低渗性多尿。 2 主要症状特征：每天的排尿次数及尿量，夜间排尿 的次数和夜间尿量多少？ 3 伴随症状：是否伴发热、口喝、多饮、多食、消瘦？ 4 全身症状：发病以来的饮食、睡眠及大小便情况。 5 诊疗经过：发病以来是否到医院检查过？曾做过哪 些检查和治疗？治疗是否有效？ 6 相关病史：既往有无类似病史？有无结核、肿瘤、 肝肾病史？有无糖尿病？ 7 近期有无服用利尿药？有无药物过敏史？ 典型例题 简要病史：患者，男性，40 岁，l 个月 来多尿伴多食。 初步诊断（仅供考官参考，不记分）：2 型糖尿病 评分要点：（总分 15 分） 一、问诊内容（13 分） （一） 现病史（10 分） 1 根据主诉及相关鉴别询问（8 分） 诱发因素及有无 2 分 每日尿量多少，多尿是否伴口渴多饮，尿量增加是 先于饮水增加还是饮水增加先于尿量增加，是否应用 过利尿剂，以便于了解和鉴别多尿原因 2 分 每日进食量增加情况，进食量与体重下降和多尿的 相关性如何 2 分 发病以来睡眠及大便情况 1 分 体重下降多少？是否明显？饮食每日多少？比平时 增加多少？体重与饮食的关系 1 分 2 诊疗经过（2 分） 发病以来是否到