子宫肉瘤指南解读ppt课件

1 2017.01 美国肿瘤综合协作网 （ National Comprehensive Cancer Network， NCCN） 公布 2017 NCCN 子宫肿瘤临床实践指南 子宫肿瘤主要包括 子宫内膜癌和子宫肉瘤 2 1.1 新增 X线、 CT、 MRI及正电子发射 计算机断层显像（ PET-CT）等影像学检 查的应用原则。 1.2 将 “肿瘤靶向放疗 ”明确定义为 “外 照射放疗 ”。 1.3 将 “化疗 ”名称更改为 “全身治疗 ”。 3 分期 定义 I 肿瘤局限于子宫 IA 5cm IB 5cm II 肿瘤扩散到盆腔 IIA 侵犯附件 IIB 侵犯子宫外的盆腔内组织 III 肿瘤扩散到腹腔 IIIA 一个病灶 IIIB 多个病灶 IIIC 侵犯盆腔和 /或腹主动脉旁淋巴结 IV 肿瘤侵犯膀胱和 /或直肠或有远处转移 IVA 肿瘤侵犯膀胱和 /或直肠 IVB 远处转移 4 FIGO 子宫内膜间质肉瘤和腺肉瘤分期 （ 2009年） 肿瘤局限于宫体 A 肿瘤局限于子宫内膜 /宫颈内膜，无肌层侵犯 B I C 肌层浸润 1/2 肌层浸润 1/2 肿瘤侵犯盆腔 IIA 附件受累 IIB 盆腔其他组织受累 III 肿瘤侵犯腹腔内器官（不仅仅是肿瘤突出达腹腔） A 一个部位被侵犯 B 一个部位被侵犯 C 盆腔和 /或腹主动脉旁淋巴结转移 累及膀胱和（或）直肠粘膜 IVA 累及膀胱和（或）直肠粘膜或有远处转移 B 远处转移 5 期 肿瘤局限子宫体 a 肿瘤局限于子宫内膜 b 肿瘤浸润深度 1/2肌层 c 肿瘤浸润深度 1/2肌层 期 肿瘤侵犯子宫颈 a 仅宫颈内膜腺体受累 b 宫颈间质受累 6 期 a 肿瘤 累及浆膜和（或）附件和（或） 腹腔细胞学阳性 b 阴道转移 c 盆腔淋巴和（或）腹主动脉旁淋巴结转移 期 a 肿瘤累及膀胱和（或）直肠粘膜 b 远处转移，包括腹膜内转移和（或） 腹股沟淋巴结转移 7 子宫肉瘤的 治疗 对于子宫肿瘤患者，术前建议进行 的辅助检查包括血常规、内膜活检 及影像学检查，有条件者进行基因 检测。选择性检查包括肝肾功能检 查、生化检查。 8 l 术前处理及治疗方式 治疗前大致可把子宫肉瘤分为 经全宫或次全宫 双附件切除术后确诊的肿瘤 经活检或肌瘤剔除术后确诊的肿瘤 9 经全宫或次全宫 双附件切除术后确诊的肉瘤 首先病理专家会诊，行影像学检查， 若曾行碎瘤术或存在残留宫颈，则考虑再次手术切除 ； 若残留输卵管或卵巢，也考虑再次手术切除，尤其是 对于低级别子宫内膜间质肉瘤患者。术后根据肿瘤的 组织学类型及分级做相应的处理。 10 经活检或肌瘤剔除术后确诊及任何方法确诊的肉瘤 首先病理专家会诊，行影像学检查， 若病变局限于子宫，则行全宫 双附件切除术（生 育年龄患者可个体化选择是否保留卵巢，术中注意 整块切除肿瘤，避免弄碎 ）， 术中如发现子宫外 病变则行相应的个体化手术切除病灶，术后根据肿 瘤的组织学类型及分期作相应的处理； 11 经活检或肌瘤剔除术后确诊及任何方法确诊的肉瘤 首先病理专家会诊，行影像学检查， 若已知或可疑有子宫外病变，可根据患者的症状、 病变的范围及可切除性选择是否手术，若可切除则 行全宫 双附件切除术 +转移病变切除，术后处理同 下述；若不能切除，则根据肿瘤的组织学类型及分 期作相应的处理；若患者不适宜手术治疗，则行盆 腔外照射放疗 阴道后装放疗和（或）全身系统性 治疗。 12 术后补充治疗 低级别子宫内膜间质肉瘤（ ESS） 期可选择观察或激素治疗（激素治疗的证据 等级为 2B级）； 、 和 A期行激素治疗 外照射放疗（放疗 的证据等级为 2B级）； B期行激素治疗 姑息性外照射放疗。 13 术后补充治疗 高级别子宫内膜间质肉瘤、未分化子宫肉瘤 （ UUS）或子宫平滑肌肉瘤（ uLMS） 期可选择观察或考虑全身治疗（ 2B级证据）； 和 期可选择全身治疗和（或）考虑外照射放 疗； A期行全身治疗和（或）外照射放疗； B期行全身治疗 姑息性外照射放疗。 14 术后随访 前 2年每 3个月随访 1次，以后 每 6 12个月随访 1次；选择性 影像学检查并且进行健康宣教。 子宫肉瘤的术后随访 15 l复发的治疗 l 经影像学检查排除远处转移的阴道或盆腔局部复 发 既往未接受放疗者，可选择： （ 1）手术探查 +病灶切除 术中放疗（术中放疗的 证据等级为 3级）及术前外照射放疗。 （ 2）外照射放疗 阴道近距离放疗 全身系统性 治疗。 选择方案（ 1）者，根据术中情况确定补充治疗， 病灶局限在阴道时，术后可考虑外照射放疗 阴道 近距离放疗。病灶扩散到阴道外但仅限于盆腔时， 术后行外照射放疗。已扩散至盆腔外，可行全身系 统性治疗。 子宫肉瘤 复发的治疗 16 l复发的治疗 l 经影像学检查排除远处转移的阴道或盆腔局部 复发 既往曾接受放疗者，可选择： （ 1）手术探查 +病灶切除 术中放疗（证据等 级为 3级） 全身系统性治疗。 （ 2）全身系统性治疗。 （ 3）选择性外照射放疗和（或）阴道近距离 放疗。 子宫肉瘤 复发的治疗 17 l孤立转移灶 可切除者手术切除或其他局部 消融治疗加术后全身系统性治疗或术后外照 射放疗；不可切除病灶者行全身系统性治疗 （若病变缓解可考虑手术），和（或）局部 治疗（外照射放疗或局部消融治疗）。 l播散性转移 全身系统性治疗 姑息性外照 射放疗或支持治疗。 子宫肉瘤的转移 18 l 全身治疗 化疗药物可单用或联合，推荐联合化疗方案包括 吉西他滨 +多烯紫杉醇（子宫平滑肌肉瘤首选）， 多柔比星 +异环磷酰胺 多柔比星 +达卡巴嗪 吉西他滨 +达卡巴嗪 吉西他滨 +长春瑞滨 可选择的单药有达卡巴嗪、多柔比星、表柔比星、艾 瑞布林、吉西他滨、异环磷酰胺、脂质体阿霉素、 帕唑帕尼、替莫唑胺、 Trabectedin，长春瑞滨（证 据等级 2B级）及多烯紫杉醇（证据等级 3级）等。 子宫肉瘤的全身治疗 19 l 激素 激素治疗仅适用于低级别子宫内膜间质肉瘤或 激素受体（ ER、 PR）阳性的子宫平滑肌肉 瘤，包括醋酸甲羟孕酮（对 ER、 PR阳性的 子宫平滑肌肉瘤，证据等级为 2B级），醋酸 甲地孕酮（对 ER、 PR阳性的子宫平滑肌肉 瘤，证据等级为 2B级），芳香酶抑制剂，促 性腺激素释放激素（ GnRH）类似物（对于 低级别子宫内膜间质肉瘤及 ER、 PR阳性的 子宫平滑肌肉瘤，证据等级为 2B级）。 子宫肉瘤的激素治疗 20 l影像学检查项目选择原则 初始治疗 推荐行胸部、腹部、盆腔 CT检查 对于全宫切除术后意外发现的子宫肉瘤或子 宫 附件不完全切除术（如筋膜内全宫切除术 ，肌瘤剔除术，可能的肿瘤破裂，腹腔内碎 瘤术）后，应行胸部、腹部、盆腔 CT或腹部 、盆腔 MRI及胸部 CT平扫以了解有无转移病 变。 子宫肉瘤的影像学检查 21 l影像学检查项目选择原则 初始治疗 推荐行胸部、腹部、盆腔 CT检查 对于不全手术后、子宫或附件未切除者，建 议行盆腔 MRI检查以明确肿瘤局部扩散范围 或有无残留病变。检查结果不明确者可行全 身 PET-CT检查。对于肿瘤转移患者需根据 症状等临床表现，选择其他影像学检查。 子宫肉瘤的影像学检查 22 l 随访及监测 l可选择前