2型糖尿病综合治疗ppt课件

1 一、临床难分型糖尿病的诊断思维 （一） 1型糖尿病与 2型糖尿病的鉴别诊断 1、临床表现 鉴别的思路包括： F （ 1）年龄 F （ 2）发病情况 F （ 3）体重改变 F （ 4）酮症倾向 F （ 5）对胰岛素治疗的反应 2 2、实验室检查 （ 1）遗传学指标 （ 2）免疫学指标 （ 3）尿酮体 （ 4）血胰岛素和 C肽 （ 5）血糖 F意义较大的是年龄、体重下降幅度、酮症倾 向、血浆胰岛素及 C肽的水平。 3 （二）成人晚发自身免疫型糖尿病的诊断依据 简称 LADA， 是一种缓慢进展的 1型糖尿病 F （ 1） 成年发病 多数患者发病年龄在 2050岁之间， 平均年龄在 35岁上下。 F （ 2） 体重 绝大多数患者发病时体重不高，为非超 重体型。 4 （ 3） 预后 多数患者发病后 23年胰岛素功能发生衰竭， 胰岛素绝对不足， C肽水平低下，表现为无诱因 性酮症或酮症酸中毒，开始依赖于胰岛素治疗。 （ 4） 临床免疫学指标阳性 其中 GAD抗体阳性发生频率高，阳性持续时 间长，更有诊断价值。 5 F（三）少年起病成人型糖尿病（ MODY） 的 诊断依据 MODY是 2型糖尿病的亚型，它的诊断标准： （ 1）至少有两个家庭成员在 25岁以前被诊断为糖尿 病。 （ 2）诊断后 5年内不需要胰岛素治疗，和 /或 C肽阳 性。 （ 3）有三代或三代以上常染色体显性遗传家族史。 后者为诊断的关键。 6 F （ 四）原发性糖尿病与继发性糖尿病鉴别诊断 1、心、脑血管意外伴发糖尿病的诊断问题 （ 1）回顾病史 （ 2）了解现状 （ 3）病后随诊 无论诊断如何，合并糖尿病的心、脑血管意外患者的 治疗原则都必须是二者兼顾。 F 2、使用升糖药物伴发糖尿病的诊断问题 利用病史回顾、了解现状和停药后随诊等方法。 7 二、糖尿病综合治疗 l饮食疗法、体育疗法、药物疗法、糖尿病 监测、糖尿病教育及心理治疗等 。 F（一）饮食治疗 F 1、分散营养负荷 F （ 1）少食多餐 F （ 2）分散营养负荷 8 2、饮食控制 s 超重则减低热量；体重不足者则增加热量。 F标准体重计算方法： 标准体重（ Kg)=身高（ cm） -105 F年龄超过 40岁者则以身高（ cm） -100 F或 身高（ cm） -1000.9 F或 0.36身高（ cm） =男性标准体重（ Kg) F0.34身高（ cm） =女性标准体重（ Kg) F休息者 2025Kcal/kg;轻体力 /脑力劳动 2530 Kcal/kg； 中度体力劳动 30 35Kcal/kg； 重体力 劳动 40Kcal/kg。 9 F（ 1）碳水化合物（每克产热 4千卡），占 总热量 5565%。 F（ 2）蛋白质（每克产热 9千卡），占总热 量的 15%。 F（ 3）脂肪（每克产热 9千卡），占总热量 30 %以下。 F（ 4）酒精：每克酒精含热量 7Kcal。 10 3、 参照血糖指数选食碳水化合物： s GI=某食物（按含糖 50g量）餐后 2小时血糖 曲线下面积 /等量葡萄糖餐后 2小时血糖曲线 下面积 100% F 8090%蜂蜜、胡萝卜（甜） F 7079%全麦面包、白米、鲜蚕豆、新土豆 F 6069%白面包、糙米、香蕉、葡萄 F 5059%甜玉米、全糠麸面、豆荚、山药、 蔗糖、油煎土豆片 11 F 4049%甜山芋、干豌豆、橘子、橘子水 F 3039%黄豆、苹果、冰淇淋、全脂奶、 酸奶酪、西红柿 F 2029%肾形豆、小跑扁豆、果糖 F 1019%黄豆、罐头黄豆、花生米 糖尿病患者在食物选择上应避免高 GI的 食物，在摄入中等 GI的谷物类同时，应适当 增加低 GI的豆类食品。 12 （二）运动疗法 F确定最大安全运动心率 =220-年龄 F一般情况下要求运动时的心率达最大安全运动 心率的 5070%。尤以老年人应慎重。 F例如，一位糖尿病患者 70岁，他的最大安全运 动心率为 220-70=150次 /分钟，医生要求他运动 时的心率为 75次 /分钟。 13 （三）口服降糖药治疗 1、磺脲类： （ 1）作用机制 ： F A、 增强胰岛素的释放，不刺激胰岛素的合成。 F B、 增强胰岛素 细胞对刺激物的敏感性。 F F C、 外周作用：使肝糖原合成增多，分解减少； 使周围组织对胰岛素的敏感性增强， 对葡萄糖的 摄取增强。 14 （ 2）种类： F第一代： 50年代始于临床，包括甲磺丁脲和 氯磺丙脲。 F第二代： 60年代末用于临床，包括优降糖、 美吡达、克糖利、糖适平和达美康。 （ 3）各种磺脲药的特点： F 甲磺丁脲；优降糖；达美康 F 美吡达；克糖利；糖适平 15 2、双胍类降糖药 F（ 1）结构 ：两个胍基组成 。 F（ 2）作用机制： F A、 抑制食欲及肠壁对葡萄糖的吸收。 F B、 不刺激胰岛素的分泌，但能增强胰 F 岛素与其受体的结合及作用。 F C、 促进细胞对葡萄糖的无氧酵解。 F D、 抑制肝肾糖原异生。 16 （ 3）种类 ： 降糖片、降糖灵。 （ 4）各种双胍类的特点： F A、 二甲双胍：降糖片，美迪康，迪化糖 F 锭，格化止，英文名： Metformin F B、 苯乙双胍：降糖灵，英文名： F Phenformin,DBI 17 3、 a-葡萄糖苷酶抑制剂： 拜糖平（阿卡波糖） F 主要通过竞争性抑制肠黏膜刷状缘 a-葡 萄糖苷酶而发挥作用，降低餐后血糖升高 幅度，餐后血糖高峰可下降 20%以上，对 空腹血糖的作用则是间接的 。 18 4、口服降糖药的使用方法 （ 1）了解病史 F A、 诊断不明的一律不盲目用药； F B、 有酮症倾向及缺氧可能者不用双胍药，以防引起 酮症或乳酸性酸中毒； F C、 有心、肺、脑血管、肝、肾疾病者不宜用强效磺 药或双胍药，以防发生低血糖症或乳酸性酸中毒， 可选用糖肾平、美吡达或 D860； F D、 妊娠妇女最好不用口服降糖药，这些药物可通 过胎盘，有引起胎儿畸形、胎儿乳酸性酸中毒及新 生儿低血糖的可能性。 19 （ 2）了解现状： A、 年龄： 年长者不用强磺脲药及双胍药； B、 体重 ：肥胖者应主要控制饮食、减轻 体重，可使用双胍药。除非症状显著， 否则不宜使用磺 脲药；消瘦者或体重 正常者宜磺脲药； 20 C、 饮食控制 ： 未经饮食控制： FBS3期者，宜采用胰岛素治疗。 21 （ 3）几种降糖药合用原则： FA、双胍 +磺 脲：可以；其中以双胍为主，适 用于肥胖或超重者；以磺脲为主，适用于消 瘦者。 FB、 双胍 +胰岛素：可以； FC、 磺脲 +胰岛素：可以； FD、 磺脲 + 磺脲，双胍 +双胍：一般不主张， 相互竞争； FE、 拜糖平 +任何一种口服降糖药或胰岛素： 可以。 22 （四）胰岛素治疗 1、胰岛素的生物化学： （ 1）合成、分泌与代谢 ： F 在胰岛 细胞中先生成前胰岛素原，再脱 掉前端肽形成胰岛素原，后者再分解成为胰 岛素和等分子数的 C-肽，在各种刺激因子的 作用下，通过胞吐作用释放入血。 F 正常成人每天胰岛素合成量约为 24U， 加 上进餐的刺激，总分泌量约为 48U/日。 23 （ 2）生物活性： F 能促进葡萄糖氧化、肝和肌糖 原合成、脂肪合成及蛋白质合成， 抑制糖原分解、糖异生、脂肪和蛋 白质分解，是体内唯一的主要降糖 激素 。 24 2、胰岛素制剂的种类 （ 1）短效类 ： 皮下、肌肉或静脉注射，作用 高峰时间 13小时，效力持续时间 57小时。 FA、 正规胰岛素（ Regular Insulin, RI)： 国产 猪胰岛素，酸性； FB、 中性短效胰岛素（ Neutral Insulin,NI)： 杂 质少，抗原性低，在中性条件下不沉淀，如 诺和灵 R。 25 （ 2）中效类 ：含鱼精蛋白，二者比例为 1： 1；仅可皮下 或肌肉注射，高峰时间 612小时，效力持续时间 1824小 时。 F 诺和灵 N： 400/10m l， 丹麦产。 （ 3）长效类 ：含过量鱼精蛋白，胰岛素：鱼精蛋白 =1： 1.52故与短效胰岛素合用时每单位可结合 0.51单位短效 胰岛素，高峰时 1016小时，效力持续时间 2836小时 。 （ 4）混合胰岛素 ：现有丹麦产诺和灵 30R、 诺和灵 50R。 包装规格又分普通（ 400u/支）和笔芯（ 300u/支，专供诺 和笔使用）。还有礼来公司的 70/30优泌林。 26 3、胰岛素的临床应用 （ 1）胰岛素治疗目的 ： F A、 使患者糖、蛋白、脂肪、水盐及酸 F 碱代谢平衡维持正常； F B、 使患者维持良好的体力及精神状态， F 维持正常的生长、生活与工作； F C、 防止或延缓糖尿病急性和慢性并发 F 症发生与发展。 27 （ 2）适应症： F A、 胰岛素依赖型糖尿病患者； F B、 口服降糖药失效的 2型糖尿病患者，尤其是消瘦者； F C、 有较重的糖尿病急性并发症者，如糖尿病酮症酸中 毒、高渗性非酮症糖尿病； F D、 有较重的糖尿病慢性并发症者，如 3期及 3期以上的 糖尿病视网膜病变和较重的早期肾病及临床肾病等； F E、 糖尿病合并妊娠或妊娠糖尿病患者。 28 （ 3）影响每日胰岛素需要量的因素 ： F A、 年龄 B、 饮食及活动量 F F C、 病程长短 D、 糖尿病肾病 F F E、 应激 F、 月经、妊娠及分娩 F F G、 激素与药物 29 A、 调整胰岛素剂量： F 1）先调整饮食及体力活动； F 2）四次和四段尿糖半定量是调整胰岛素用量的最好 指标：反映前一次胰岛素剂量适合与否。一般一次 加减不超过 8U； F 3） 尿糖阴性、血糖偏低者应及时减少胰岛素用量； F 4）每次调整后，一般应观察 35日。 30 FB、 调整注射方式 FC、 调整胰岛素品种 FD、 调整注射部位 FE、 调整注射时间 31 F4、胰岛素治疗中的副作用： F （ 1）过敏反应； （ 2）胰岛素浮肿； F （ 3）皮下脂肪萎缩 （ 4）低血糖； F （ 5）胰岛素抵抗； （ 6）肥胖。 32 三、 2型糖尿病患者胰岛素应用方法： 1、睡前 NPH加口服降糖药的联合疗法 （ 1）病例选择 F 口服降糖药效差或失效；非消瘦者； LADA； 空 腹血糖不超过 250300mg/dl;尚保留一定的分泌胰岛 素的能力（空腹 C肽不小于 0.2nmol/L、 兴奋后 C肽 大于 0.4nmol/L）。 其优点为非必需住院，每晚注射 一次，易为病人接受。 33 （ 2）口服药加睡前一次中效胰岛素疗法的合理性 FA、 2性糖尿病主要病理生理变化有 ： 胰岛素分泌 量不足；胰岛素敏感性降低；肥胖者常以敏感性下降为 主；不胖者常以分泌不足为主。 FB、 2性糖尿病发生高血糖的主要原因： 基础状态 下肝葡萄糖输出过多，为引起空腹高血糖的主要原因， 胰岛素对此情况的纠正作用较为敏感；外周组织（主要 为肌肉）对葡萄糖的摄取及利用（氧化产能及贮存）不 够，为引起餐后高血糖的主要原因。 34 C、 睡前按需补充中效胰岛素的作用 ： F 补充原来口服药作用时间的不足，抑制肝葡萄 糖的过度输出， F 降低脂肪分解； F 对抗夜间至黎明分泌的升血糖激素的作用，使空 腹血糖下降到正常范围，白天口服降糖药，如磺脲 类的作用可更好地发挥。 35 （ 3）胰岛素用量计算及调整方法 FA、 胰岛素用量估计 ：空腹平均血糖（ mg/dl)除以 18， 例如 200/18=11单位；或体重（公斤）除以 10，例如 70/10=7单位；肥胖者用 1015单位，不肥胖者用 510单位 。 FB、 胰岛素剂量调整 ： 开始剂量可用 46单位 NPH。 FC、 口服药物的调整： 如白天血糖仍偏高，可将口服药加至最大允许量；如白 天血糖过低，将口服药减量。可选用一类或联合口服药治 疗，如联合疗法效果仍差，须改用每天 2次胰岛素治疗。 36 2、每天 2次胰岛素治疗方案 FA、 早餐前皮下注射混合胰岛素一次；或诺和灵 30R FB、 晚餐前混合胰岛素一次；或诺和灵 30R FC、 每天胰岛素需要量，肥胖者需要量较多，非肥 胖者较少，起始每天量非肥胖者可用 0.20.4u/kg， 较胖者可用 0.30.6u/kg。 37 四、糖尿病慢性并发症期的治疗要点 F1、 在并发心、脑血管病变者，胰岛素抵抗及高胰 岛素血症是发生动脉硬化的重要因素 F2、早期肾脏病变 F3、有视网膜病变者 F4、神经病变可分为周围神经病变与自主神经病变 F5、足溃疡是糖尿病病人致残的原因之一 38 五、低血糖症的防治 （略） 39 附： 1型和 2型糖尿病胰岛素治疗 的具体方法 40 2型糖尿病 一、 2型糖尿病开始联合 INS治疗的指征 F 非药物治疗和（或）口服药物治疗时，血 糖不能达标，均可联合 INS治疗。 F 口服药物虽能满意控制血糖，但因副反应 不能坚持服用者。 F 规律治疗和口服药物治疗后，血 HbA1c 7 者。 F 消瘦的 2型糖尿病可及早使用 INS治疗。 41 二、 2型糖尿病联合 INS治疗的益处 F 改善口服药物失效后的血糖控制，减轻高 血糖毒性对肝细胞功能的抑制及减轻 IR。 F INS的使用能即刻给患者带来益处，主要 是增加能量和动力，改善体力。 F 能维持长期良好的血糖控制。 42 三、 2型糖尿病的 INS使用方法 F1.联合治疗 43 l 优点： F无需住院； F使用 NPH剂量相对偏小，由于睡前注射 NPH， 6 8h后达峰，此时恰在黎明时分，降低 FPG 作用最强，同时前半夜很少发生低血糖； F血浆 INS水平升高轻微； F体重增加少； FFPG下降后，白天口服降糖药物作用加强。 44 l 使用方法 F睡前 22:00左右使用 NPH或长效 INS； F起始剂量为 0.2U（ kgd）， 每 3 5d调整一次 INS 用量； F监测 FPG， 若 FPG连续 3次 8mmol L， 剂量上调 2 4单位；若 FPG连续 3次在 7 8mmol L， 剂量上 调 2单位； FFPG达标为 6mmol/L； F若晚餐后 2h血糖 10mmol L， 则可使用预混 INS ， 在晚餐前皮下注射，其中普通 INS帮助晚餐后血 糖控制， NPH在夜间到清晨控制 FPG。 45 （ 2）早餐前和睡前两次 NPH注射方案 F在睡前 NPH方案治疗后，如果 FPG达标，早餐 后和午餐后血糖下降明显，但晚餐后血糖仍高 时，可在早餐前加用 NPH注射，即改成 NPH两 次注射方案。如果病人需要注射 2次 INS才能满 意控制血糖，则表明病人内生胰岛功能较差， 可停用磺脲类或 INS促分泌剂。 46 2.替代治疗 F2型糖尿病患者在口服药物联合 INS治疗后， 随病程延长，如果联合外源 INS的日剂量接近 生理剂量，那么口服促 INS分泌剂的作用已很 差，可停用。是否继续使用加强 INS作用的药 物（如双胍类、噻唑烷二酮类）可视病人使 用的 INS日剂量和肥胖程度而定，如果 INS日 剂量 40单位， F且肥胖者可联合上述药物。 l 使用方法如下。 47 s （ 1） 2次预混 INS治疗方案 F将 INS日剂量大约分为 3份， 2/3用在早餐前， 1/3用在晚餐前，注射预混 INS一般为 30R（ 普通胰岛素）或 50R， 因人而异地调整剂量 是必需的。 H 优点： F简单，病人依从性好。 48 H 缺点： F如果病人胰岛功能较差，此方案不符合生理 要求； F上午 10:00 11:00易出现低血糖，尤其是早 餐后 2h血糖 9mmol L时； F午餐后血糖很难满意控制，一般需口服。 - 糖苷酶抑制剂或双胍类降糖药物帮助降低餐 后血糖。 I注意： 一般不适用于较重的 1型糖尿病和 2型 糖尿病胰岛功能很差的病人。 49 （ 2） 3次 INS注射方案 F即 R R NPH三餐前注射。此方案较 2次给予 预混 INS注射接近生理需求，可克服其缺点， 唯一不足是晚餐前 NPH用量大时，前半夜容易 发生低血糖，用量小时 FPG控制不满意。 （ 3） 4次 INS注射方案 F即 R R R NPH三餐前和睡前注射。此方案 为目前推荐的强化治疗方案之一，对 2型糖尿 病或老年糖尿病需 INS替代治疗者普遍适用。 50 （ 4） 5次 INS注射方案 F即 R NPH， R， R， NPH， 早餐前 /睡前 NPH和 三餐前 R注射方案。两次（早 8:00左右，睡前