宫颈癌放疗ppt课件

1 1、早婚、早育、多产、宫颈创伤、性生活紊乱 包皮垢刺激、激素失调 2、病毒：乳头状瘤病毒 HPV16/HPV18 HPV感染是宫颈癌发病最重要的因素 2 鳞状细胞癌 -80% 腺癌 -20% 混合癌及其他罕见癌（小细胞未分化癌） -小于 5% 腺癌比例上升： HPV检测筛查率提高 宫颈管 的液基检测提高有关 宫颈细胞学筛查方法对诊断腺癌用处不大，因宫 颈原位腺癌部位（宫颈管）很难采样 3 手术 放疗：外照射 +后装 +术中放疗 化疗 靶向治疗 分期 决定治疗方式的组合 4 保留生育能力： IA1、 IA2、 IB1 行手术治疗 不保留生育能力： 1） IA1（无 LVSI） 行手术治疗 2） IA1（ LVSI） 行手术治疗 /根治性放疗 冷刀锥切术 为宫颈锥切术首选方法 保留生育能力的患者，建议锥切术并辅以或不辅以 盆腔淋巴结清扫术 小细胞神经内分泌肿瘤或最小偏腺癌患者 不推荐 行 保留生育能力的手术。 5 放疗方式：盆腔外照射（ EBRT） 近距离放疗（后装） 放疗模式：根治性放疗 术后放疗 术中放疗（ IORT） 6 MRI是确定晚期肿瘤患者软组织和宫旁累及范围的 最佳影像检查方式。 PET扫描有助于明确照射的淋巴结体积（未手术） 。 CT定位 +适形设野 =标准治疗方式 7 外照射范围 :宫颈、宫体、阴道、阳性淋巴结、淋巴 引流区 放疗剂量： 45Gy (常规分割 :1.8-2.0Gy/日 ) 阳性淋巴结剂量： 55-60Gy 在 EBRT期间给予含顺铂 (单用顺铂 or顺铂 +5-氟尿 嘧啶 )的同步化疗。 在宫颈完好患者的中心病变治疗中 ，调强放疗（ IMRT） /IGRT/SBRT近距离放疗 8 实用范围：宫颈癌未行手术 +阴道切缘阳性 方式：腔内途径 实施：宫腔内管 +阴道施源器（卵圆体 、环、圆柱 体） 时机：外照射后期结束， 原因？ 注意：后装前行 MRI影像，可帮助确定残留肿瘤形 状 9 近距离放疗剂量 A点剂量设定为一个 40-70 cGy/h的低剂量率（ LDR）。 应用高剂量率 (HDR)近距离放疗 线性二次型方程来把 HDR A点剂量转化成生物等效 LDR A点剂量 HDR 6Gy/f*5f（ 30Gy） = LDR 40Gy（ A点） 外照射 +后装剂量 =A点 70-85Gy 10 一、完整宫颈癌的根治性放疗 二、子宫切除术后的辅助放疗 三、术中放疗（ IORT） 11 根治性放疗 = 盆腔外照射 + 后装 原发肿瘤 +局域淋巴系统 DT=45Gy 原发肿瘤 A点 30-40Gy LDH等效剂量 12 2009年 FIGO定义和分期系统 FIGO优点：简单易行，方便外科医生，对资源匮乏 的国家提供交流平台 FIGO将成像限为胸片、静脉肾盂造影和钡灌肠。 缺陷： 对淋巴结情况未进行描述 手术分期比临床分期：更加准确 指导治疗 但未纳入指南 13 使用 MRI、 CT或组合 PET-CT扫描可能有助于计划 治疗，但不用于正式分期目的。此外， FIGO一直认 为，分期仅供对比之用，不作为治疗的指南。 个人观点：宫颈 *癌（ FIGO,AJCC） 2016NCCN指南 14 2009FIGO分期更新： IB期： IB1期（肿瘤大小 4cm） IB2期（肿瘤大小 4cm） IIA期： IIA1期（肿瘤大小 4cm） IIA2期（肿瘤大小 4cm） 15 传统观念 ： I-IIA手术或放疗 IIB及以上分期行放化疗 目前观念 ：同步放化疗最适合 IB2或 IIA2期（肿瘤大 小 4cm） 2016NCCN推荐 16 分期 治疗方式 剂量 IA1（ LVSI）和 IA2 EBRT+后装 A点 DT： 70- 80Gy IB1、 IIA1 EBRT +后装 含 DDP同步放化 A点 DT： 80- 85Gy IB2、 IIA2 EBRT +后装 含 DDP同步放化 A点 DT： 85Gy IIB、 IIIA、 IIIB、 IVA EBRT +后装 +含 DDP同步放化 A点 DT： 85Gy 所有期别均可行根治性放疗 腹主动脉旁淋巴结阳性患者需行延伸野放疗 17 “高危因素 ”：盆腔 淋巴结阳性 切缘阳性 宫旁浸润。 “中危因素 ”： 淋巴脉管间隙浸润 深层间质浸润 原发肿瘤较大 主动脉旁淋巴结阳性：主动脉区放疗 +盆腔放疗 +顺铂同 期化疗（ 1级证据） 阴道近距离放疗。 18 “高危因素 ”：盆腔 淋巴结阳性 切缘阳性 宫旁浸润 具备任何一个 “高危因素 ”均推荐 ： 术后补充盆腔放疗 +顺铂同期化疗（ 1级证据） 阴道近距 离放疗 （ 阴道切缘阳性 ） 19 脉管（ LVIS） 间质浸润 肿瘤大小 （ cm） + 外 1/3 任何大小 + 中 1/3 2 + 内 1/3 5 - 中或外 1/3 4 “中危因素 ”： 淋巴脉管隙浸润、深层间质浸润 、 原发 肿瘤较大 Sedlis “中危因素 ”术后放疗指征 Sedlis 20 2016NCCN不限于 “Sedlis标准 ” 额外风险因素包括肿瘤组织学（例如，腺癌成分，神经内 分泌成分）和切缘不足或阳性 21 22 23 24 根据宫颈癌局部浸润特点 淋巴结转移特性 25 宫颈 宫体 阴道 宫旁组织 26 宫颈癌的 GTV 包括：宫颈肿瘤原发灶、转移的阳性 淋巴结。 妇科检查 -阴道、宫颈 影像学检查（ CT/MRI/PET-CT） -阴道、宫颈、宫 体、宫旁、淋巴结 27 影像方式： 盆腔 MRI 确定软组织及宫旁受侵较理想，常以 T2 序列显示高 -中信号区域勾画 GTV PET-CT 对转移淋巴结识别的敏感性和特异性高 于 CT和 MRI 目前一般认为，在 CT和 MRI中，当淋巴结短径 10mm，或成簇存在时，认为是转移的淋巴结 28 GTV-nd GTV-nx GTV-nd GTV-nd GTV-nx 受侵的阴道 29 包括 GTV以及显微镜下可见的亚临床肿瘤病变 对于宫颈癌根治性放疗包括 -宫颈、宫体、宫旁、阴道 -髂总、髂内、髂外、闭孔、骶前淋巴引流区。 对于术后辅助放疗包括阴道残端及部分阴道，淋巴 结引流区 30 宫颈 宫体 宫颈：整个宫颈 ； 宫体：整个宫体 ； Int.J.Radiation Oncology Bio.Phys.Vol.79.No.2.pp.348-355.2011 31 勾画要点 当阴道受侵时， 勾画到 肿瘤下界 2-3cm； 如果阴道没有受侵时， 直接勾画正常阴道 3cm 。 受侵阴道的最下层 32 上界：乙状结肠跨过子宫及输卵管处 或紧挨子宫的肠袢出现（阔韧带顶端） 下界：泌尿生殖膈 33 内侧界： 紧挨子宫 、宫颈及 阴道 外侧界：骨 盆壁，扣除 肌肉、骨头 等 直肠系膜 淋巴结即 直肠周淋 巴结 后界：宫 骶韧带和 直肠系膜 筋膜前缘 代表髂 外血管 区 边界 解剖结构 上界 乙状结肠跨过子宫及输卵管处 下界 泌尿生殖膈 前界 膀胱后壁 /髂外血管后缘；如 果子宫前倾明显，这也可以成 为宫旁前界 后界 宫骶韧带和直肠系膜筋膜前缘 内侧界 紧挨子宫、宫颈及阴道 外侧界 骨盆壁，扣除肌肉、骨头等 注：若宫底韧带受累需将整个宫骶韧带 全部包括在内，此时直肠系膜淋巴结即 直肠周淋巴结都应勾画在内， FIGO IIIb 以上及广泛淋巴转移患者也应将直肠周 淋巴结都应勾画在内。宫旁靶区常跟髂 淋巴结区尤其是闭孔区相重叠。 前界：膀胱后壁 /髂外血管后缘 日本 Takafumi等 Jpn J Clin Oncol 2010 34 宫颈旁 闭孔 髂内 髂外 髂总 腹主动脉 骶前 腹主动脉 晚期可转移到锁骨上或其他淋 巴结 肿瘤放射治疗学 2008.2,1005-1045 35 宫颈旁 宫旁 髂内、闭孔 髂外 髂总 骶前 腹主动脉旁 远处转移 36 髂总淋巴引流区 髂内淋巴引流区 髂外淋巴引流区 闭孔淋巴引流区 骶前淋巴引流区 或 /和腹主动脉旁淋巴引流区 (IIIB期或腹主动脉旁阳 性淋巴结 ) 如果阴道下 1/3受累应考虑腹股沟区引流区预防 37 根据血管走形确定法 38 边界 解剖结构 上界 腹主动脉分叉下缘水平 下界 髂总动脉分叉下缘水平 前界 血管前 7mm 后界 血管后 7mm 内侧界 血管内侧 7mm 外侧界 血管外侧 7mm，直到腰大 肌 腹主动脉分叉下 缘水平 髂总动脉分叉下 缘水平 RTOG勾画指南未手术 Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys. 2010 39 上界：腹主动脉分叉下缘水平 下界：髂总动脉分叉下缘水平 外侧界：血管外侧 7mm，直到腰大肌 40 边界 解剖结构 上界 髂总动脉分叉下缘水平 下界 股骨头上缘水平 前界 血管前 7mm 后界 血管后 7mm 内侧界 血管内侧 7mm，以子宫 、卵巢、肠、输尿管、膀 胱为界 外侧界 血管外侧 7mm，抠除到 髂腰肌和髂肌 腹主动脉分叉下 缘水平 髂总动脉分叉下 缘水平 RTOG勾画指南未手术 Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys. 2010 股骨头上缘水平 股骨头 髂外淋巴引流区 41 上界：髂总动脉分叉下缘水平 下界：股骨头上缘 42 髂外淋巴引流区 内侧界：血管 内侧 7mm，以 子宫、卵巢、 肠、输尿管、 膀胱为界 外侧界：血管 外侧 7mm，抠 除髂腰肌和髂 肌 43 边界 解剖结构 上界 髂总动脉分叉下缘水平 下界 尾骨肌上份、坐骨棘或子宫 动静脉上端 前界 - 后界 上份后界：以骶骨翼为准； 中下分后界：梨状肌前缘或 臀下动静脉 内侧界 - 外侧界 头侧水平：髂腰肌、髂肌或 骶髂关节外侧界； 中间水平：髂骨、髂腰肌或 髂肌内侧缘 尾侧水平：闭孔内肌或梨状 肌内侧 腹主动脉分叉下 缘水平 髂总动脉分叉下 缘水平 RTOG勾画指南未手术 Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys. 2010 子宫动脉 髂内淋巴引流区 44 外侧界 ：髂腰 肌、髂 肌或者 骶髂关 节外侧 界或闭 孔内肌 或梨状 肌内侧 后界（中下部）：梨状肌前缘 ，后界（上部）骶骨翼 髂内淋巴引 流区 45 边界 解剖结构 上界 骶髂关节的下缘（连接到髂内 区域） 下界 闭孔上缘 前界 上、中部分：连接到髂外； 下部分：耻骨后缘 后界 上、中部分：连接到髂内； 下部分：闭孔内肌后缘 内侧界 膀胱、子宫或肠 外侧界 闭孔内肌、髂肌、髂腰肌或髂 骨 腹主动脉分叉下 缘水平 髂总动脉分叉下 缘水平 RTOG勾画指南未手术 Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys. 2010 闭孔淋巴结区 46 骶髂关节下缘 闭孔上缘 上 界 下 界 47 髂外 髂内 闭孔淋巴 引 流区 （上中部分 ） 48 Taylor用超微氧化铁颗粒增强 MRI技术显示盆腔淋巴结 建议： 连接髂内外区至盆壁需 18mm Int.J.Radiation Oncology Biol.Phys,2005 Alexandra Taylor 49 闭孔内肌下部分后界：闭孔内肌后缘 下部分前界：耻骨后缘 50 边界 解剖结构 上界 腹主动脉分叉处下 1.5-2cm （约髂总分叉水平） 下界 梨状肌上端 前界 骶骨前 10mm 后界 L5-骶骨前 内侧界 - 外侧界 连接髂内或髂外上端 腹主动脉分叉下 缘水平 髂总动脉分叉下 缘水平 RTOG勾画指南未手术 Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys. 2010 骶前淋巴结区 51 腹主动脉分叉处下 1.5-2cm（大概位于髂 总分叉水平） 梨状肌上缘 上 界 下 界 52 后界： L5-骶骨前 前界：椎前 10mm 外侧界： 和髂内或髂 外相连 53 为确保 CTV得到足够剂量的照射而设定的靶区 与肿瘤退缩、器官运动和变形、摆位误差等因素造 成的位置移动范围有关 54 Radio and Oncol88（ 2008） 241-249 55 Radio and Oncol 88(2008)241-249 56 Radio and Oncol 88(2008)241-249 直肠 靶区直肠靶区 57 移动度：宫体 宫旁 宫颈 阴道 移动度不同导致扩 PTV范围不同 58 靶区动度 根治患 者 前 后 左 右 头 脚 CTV1(宫体 ) 1-1.5 1 0.6 0.6 1.5 0.1 GTV1(宫颈病灶 ) 1 0.6 0.2 0.2 0.1 0.1 CTV2(阴道 ) 0.6 0.5 0.2 0.2 0.1 0.5 GTVnd/CTVln 0.3 0.3 0.3 0.3 0.3 0.3 来源四川省肿瘤医院数据 P-GTVnx-宫颈肿瘤原发灶 P-GTVnd-转移阳性淋巴结 P-CTV1-宫体 P-CTV2-阴道 P-CTVln-淋巴引流区 P-CTVboost-宫旁 PTV外扩范围（推荐） 59 不盲目扩大照射 不漏照 该大则大，该小则小 有的放矢 60 P-GTVnx