CRRT的基本原理及报警处理ppt课件

CRRT的基本原理及报警处理的基本原理及报警处理 1 定义 CRRT = Continuous 连续性 , Renal 肾功 能 , Replacement 替 代 , Therapy 治 疗 定义为 : 任何体外循环血液净化治疗，打算在一段 长时间里替代损害 /减弱了的肾功能，并以 每天 24小时治疗为目标。 2 功能及原理 CRRT治疗主要是模仿人的自然肾脏功能 (连续性的滤出 和再吸收 ) 生理、温和地维持病人的废物清除、体液量平衡、电 解质平衡和酸碱度平衡等 使病人的内环境得到持续的平衡和减少脏器的工作压 力 为身体机能 的恢复 创做有利条件 保护器 官 免受进一步的损害 3 血液入口 血液出口 透析 液入 口 透析液 和滤出 液出口 横截面 空心纤维膜 肾小球囊 肾小管 肾小球 4 分 子 / 溶质转运机理 扩散 /弥散作用 Diffusion 对流作用 Convection 吸附作用 Adsorption 液体转运机理 超滤作用 Ultrafiltration 5 扩散 /弥散作用 Diffusion 溶质移动 - 从较高浓度区域扩散 /移动到较低 浓度区域 透析 - 利用半透膜去选择性地扩散的 6 溶质移动 从较高浓度区域扩散 /移动到较低浓度区域 扩散 /弥散作用 7 对流作用 Convection 溶质 随水流移动 , “ 溶剂拖移 ” 8 溶质随 水流移动 , “ 溶 剂 拖移 ” 对流作用清除溶质 9 吸附作用 Adsorption 有些膜材料带有吸附特性 : 发 生在膜表面的吸附 如果 分 子能通过膜表皮，更 大规模的吸附发生在膜的深层 分子粘附在膜的表面或深层 10 超滤作用 Ultrafiltration 因压力梯度差做成的 液体 移动 作用的压力可以是正压或负压，看作用点是膜 的那一面 不能通过膜的溶质会产生胶体渗透压 11 因压力梯度差做成的液体移动 超滤作用 不能通过膜的溶质做 成胶体渗透压 正压 负压 12 弥散 吸附 对流 500 5000 50000 13 物质分子量 小分子物质 氯化钠 58.5 尿 素 60 磷 酸 96 肌 酐 113 尿 酸 168 葡萄糖 180 中分子物质 多肽 778 维生素 B121355 菊糖 5200 微球蛋白 11800 肝素 11200 肌球蛋白 17000 白介素 31000 蛋白酶 35000 肿瘤坏死因子 39000-225000 14 物质分子量 大分子物质 Pre-albumin 55000 Antithrombin3 65000 Albumin 66000 Hemoglobin 68000 Prothrombin 68000 Transferrin 76500 IgG 160000 Fibrinnogen 341000 Fibronectin(dimer) 450000 15 物质分子量 炎症介质 LPS 100000 TNF-a 17400 II-b 17000 IL-6 22000-29000 IL-8 8000-9000 IL-10 35000-40000 C3a 2500 C5a 2800 TCC 1000 缓激肽 1060 B内非肽 4000 外毒素 LPS 200000-900000 类脂 A相关片段 2000-4000 肽聚糖 1000-20000 胞壁酸 400-1000 外毒素 20000-50000 外毒素片段 小于 5000 16 适应症 vSIRS vARDS v创伤 v烧伤 vMODS v重症急性胰腺炎 v水、电解质紊乱 v心肺旁路手术 v慢性心力衰竭 v肝功能衰竭 v药物和毒物中毒 v代谢障碍 v乳酸酸中毒 v急性肿瘤溶解综合征 17 常用治疗方式常用治疗方式 SCUF - Slow Continuous UltraFiltration CVVH - Continuous Veno-Venous Hemofiltration CVVHD - Continuous Veno-Venous HemoDialysis CVVHDF - Continuous Veno-Venous HemoDiaFiltration 18 SCUF Slow Continuous Ultrafiltration 连续缓慢超滤 P R I S M A 治 疗方式 血液流入 血液回 输 废 液 19 CVVHD Continuous Veno-Venous Hemodialysis PRIS M A S 连续静脉 -静脉 血液透析 血液回 输透析液 废 液 血液流入 治 疗方式 20 CVVH Continuous Veno-Venous Hemofiltration 治 疗方式 连续静脉 -静脉 血液 滤过 血液流入 血液回 输 置 换 液 废 液 Replacement (pre or post dilution) Access Return Effluent P R I S M A 21 CVVHDF Continuous Veno-Venous Hemodiafiltration PR I S M A S 连续静脉 -静脉血液滤过透析 血液回 输透析液 废 液 血液流入 置 换 液 治 疗方式 22 Replacement Access Return Effluent P R I S M A 置换液输注位置 滤器前稀释 pre-dilution 减低血液浓度，减少出现凝 血，延长治疗时间 无抗凝血治疗首选 可用较高的超滤率 (增加置 换量 ) 滤出液化学检测数据 不能 正 确代表真正血浆里离子成份 清除效率比后稀治疗低 30% 23 置换液输注位置 Replacement Access Return Effluent P R I S M A 滤器后稀释 post-dilution 滤器内血液浓缩，增加出 现凝血，治疗时间短 只可用较低的超滤率 (置换 量较少 ) 需要抗凝血 (使用抗凝血剂 如肝素 ) 滤出液化学检测数据反影 真正血浆里离子成份 清除效率比前稀治疗高 30% 24 25 血管通路的建立 中心静脉置管 颈内静脉置管 股静脉置管首选 锁骨下静脉置管 动静脉内瘘 26 机器的维护 定期进行机器检测校正平衡秤、压力等 以保证机器的正常运行 常规在上下机后进行清洁消毒 ,按各种仪 器使用说明进行 27 液体配置中的注意点 严格按照医嘱执行 ,严格校对 严格无菌操作 严格识别各种液体 ,标识清晰 28 明确两个概念 CRRT脱水 CRRT液体平衡 净脱水 患者液体平衡 29 液体平衡的方法 三步法 第一步 :准确评估单位时间内患者液体的 出入量，制订液体平衡目标 第二步 :准确记录单位时间内的液体平衡 (利用 ICU护理单每小时甚至更频繁评估 ) 第三步 :准确设置置换液 ,透析液及超滤液 的速度 ,并能够及时纠正偏差 30 脱水量的计算 CRRT脱水量机器脱水量 滤出液总量（置换液量预冲量回血量 ） 净脱水量 CRRT脱水量其他出量（如呕吐 量、出血量、引流量、尿量等）其他入量（补液量 、输血量、进食量等） 31 液体管理的并发症 液体平衡问题导致低容量或容量负荷过 重液体配制或使用错误导致电解质 ,酸碱 失衡 配制与使用中液体污染导致感染 未加温的置换液导致患者体温过低或寒 颤 32 液体管理的要求 均匀输液 均匀脱水 大部分液体在 CRRT治疗期间输入 脱水量根据病情随时调整 33 CRRT机器的监测 CRRT机器的压力监测 : 动脉压 滤器前压 静脉压 超滤液侧压 跨膜压 滤器压力降 CRRT机器安全性监测 : 空气监测 漏血监测 其他 :温度监测 ,漏电保护装 置 34 监测的压力 静脉压 动脉压 滤器压 废液压 35 Access Pressure Negative -50 to -150 mmHg Filter Pressure Positive +100 to +250 mmHg Return Pressure Positive +50 to +150 mmHg Effluent Pressure Negative or Positive +50 to -150 mmHg 常见的压力 36 常见的压力 P（ 滤器下降压） P=滤器压 -静脉压 正常范围 0150mmHg TMP（跨膜压，中空 纤维膜两侧压力差） TMP= （滤器压 + 静脉压 )/2-废液 压 正常范围 0300mmHg 37 CRRT中的护理监测 定时监测：血管通路、液体配制、液体 平衡、机器参数、计算及记录 准确评估患者的容量状况 及时预测、判断、处理报警 保证体外循环持续安全运行 38 报警处理 SOP 39 常见的机器报警、原因及其处理 方法 报警 可能原因 护理方法 空气报警 1、管路安装不佳或连接不 紧 1、检查管路安装及各 连接处 2、静脉液面过低或滤网漂 浮 2、调整液面或更换管 路 3、静脉壶内有气泡 3、轻拍静脉壶将气泡 往上赶并用针筒抽去 4 、血流量不足 4 、检查血管通路 ,监测 血压 5、静脉壶表面不光洁，探 测器污染 5、用酒精棉球擦拭静 脉壶表面 40 常见的机器报警、原因及其处理 方法 报警 可能原因 护理方法 动脉压力报警 1、血流吸出不畅 1、检查血管通路 2、低血压 2、监测血压并及时处 理 3、动脉管路受压或 扭曲 3、解除管路受压、扭 曲状态 41 常见的机器报警、原因及其处理 方法 报警 可能原因 护理方法 静脉压力高 报警 1、静脉管路受压或扭曲 1、检查解除管路受 压、扭曲状态 2、血管通路位置不佳 2、检查调整静脉回 路的位置 3、静脉穿刺血肿 3、检查并重新穿刺 4、管路内有血凝块 4、清除血凝块或更 换管路 42 常见的机器报警、原因及其处理 方法 报警 可能原因 护理方法 静脉压力低 报警 1、静脉穿刺针滑脱或管 路脱开 1、立即关泵并重新穿刺 2、管路断开或有裂缝 2、更换管路 3、滤器与静脉压监测点 之间的管路受压或扭曲 3、解除管路受压、扭曲 状态 4 、血流量太低或压力报 警范围小 4 、调整血流量和压力报 警范围 43 常见的机器报警、原因及其处理 方法 报警 可能原因 护理方法 跨膜压 报警 1、滤器凝血 1、 增加抗凝剂用量或 更换滤器 2、滤液管扭曲或处于 夹闭状态 2、打开并疏通滤液管 路 3、设置的超滤率太大 3、调整合适的超滤量 4、血流量过低 4、提高血流量 44 P过高处理 0150mmHg 正常范围 150200mmHg 偏高 250mmHg 最高限值 200mmHg以上 考虑更换配套 45 P过高处理 200mmHg以上 考虑更换配套 处理：降低血流速 （但仍 100ml/min） 无有效降低 应在 15min内更换配套或停止治疗 当 P已达到 250mmHg并不能有效降低时 请勿回血以免引起血栓栓塞 46 伪报警 压力壶膜复位 47 常见的机器报警、原因及其处理 方法 报警 可能原因 护理方法 漏血报警 1、 滤器破膜 1、 更换滤器 2、 废夜液壶表面光洁度不 佳，探测器污染，壶内废液 未装满或超滤液浑浊 2、 用酒精棉球擦拭静脉 壶表面及探测器，将废 液壶内装满或更换管路 , 重调漏血探测器 3、 假报警 :黄胆或服用利 福平 3采用假的废液壶 48 常见的机器报警、原因及其处理 方法 报警 可能原因 护理方法 平衡报警 1、置换液袋、废 液袋挂的位置不正 确或破损引起漏液 1、调整挂的位置或 更换袋子 2、滤液袋连接处 打结扭曲或夹子未 打开 2、打开夹子并理 顺管道 3、置换液袋、废 液袋体积过大触及 机器周围部分 3、检查是否触及 机器周围部