左主干病变的介入治疗ppt课件

卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册冠心病分册 第二版第二版 1 主 编 霍 勇 方唯一 编 者 (按姓氏笔画排序 ) 于 波 于世勇 马长生 马依彤 王乐丰 王伟民 毛 懿 方唯一 石蕴琦 曲新凯 吕树铮 乔树宾 刘 健 杜志民 李 浪 李为民 李占全 李建平 李俭强 杨峻青 杨跃进 沈卫峰 张 钲 张大鹏 陈 明 陈纪言 陈韵岱 周玉杰 郑 杨 洪 涛 钱菊英 高 炜 郭丽君 黄 岚 葛 雷 葛均波 韩雅玲 窦克非 颜红兵 霍 勇 学术秘书 曲新凯 2 u 左主干病变是指左冠状动脉主干的病变，通常由动脉粥样 硬化、多发大动脉炎、纵隔放疗或医源性所致。 3 按部位分为： p 开口 p 干段 /体部 p 末段 按侧枝情况分为： p 有保护主干病变：指以前经冠脉移植搭至左冠脉一支或多支主干 的通畅血管桥或自身存在右向左的良好侧枝循环 p 无保护左主干病变：指不存在上述移植血管桥和自身的侧枝循环 4 5 6 7 8 无保护左主干血流被阻断，后果严重，将易出现严重的心肌缺血并发 症，如室颤、心脏骤停或心源性休克； 主干开口病变斑块多延续至主动脉壁，具备所有开口病变的特点，富 含弹性纤维； 左主干远端病变，即三分叉（左主干、前降支及回旋支）病变，具备 所有分叉病变的特点； 左主干病变具有血管腔径较大、病变长度较短及较少扭曲的特征； 开口病变及分叉病变比例较高。 9 10 八十年代初，冠脉搭桥术以其显著改善病人的生存率而成为 ULMCA病人的首选治疗手段； 与药物治疗相比，明显降低无保护左主干病变病人的死亡率。 11 一般认为， ULMCA病变以其管腔大、短病变及少扭曲等特征应是 PTCA术的良好适应症； 研究结果表明单纯球囊成形术早期死亡率高、操作并发症较多、 远期预后较差； 美国心脏学会将无保护左主干病变指定为球囊成形术的绝对禁忌 症。 12 Gruntzig A. Transuminal dilation of Coronary-artery stenosis. Lancet 1978; 1:263 13 无保护左主干病变选择性支架术可以减少球囊扩张后血管急性闭塞的 危险性、增加术后即刻获得管径且降低再狭窄率； 研究显示介入治疗在多数情况下可达到 CABG同样的效果，药物洗脱支 架的出现明显的降低了介入术后再狭窄率和靶血管重建率； 多项研究结果表明，外科搭桥高风险病人的支架术后死亡率明显高于 外科低风险病人。外科高风险病人：年龄 75岁； LVEF40%，分叉病变且其中一支血管粗大、供血范围广。 30 31 32 通常在头位显示更清楚，根据在左窦内开口位置选择左右前斜和正位 投照，尤其是短 LM； LM开口病变是最危险的病变，也是最容易被忽视的病变； 在左冠脉造影时应首先观察该部位情况，如发现病变更应轻柔操作并 尽快结束造影。 33 34 根据动脉粥样硬化斑块负荷情况和冠状动脉走形在头位和足位均可清 楚暴露该部位病变； 相对左主干开口，体部病变是较容易显示和发现的。 35 36 左主干末端病变往往累及前降支和回旋支开口，通常在足位会显示更 加清楚； 蜘蛛位仅能清楚显示主干末端三分叉部位，而前降支和回旋支近段在 此位置上是短缩的，如上述位置均受累，在右前斜足位应该能充分显 示整个病变情况。 37 38 尽量采用股动脉路径： p 操作简单、迅速，血管较少痉挛、变异，可保证手术顺利、快速 完成； p 一旦需要更换特殊器械可不受导管和路径的限制。 如股动脉入路困难也可选则桡动脉或肱动脉入路。但当病变累及左主 干分叉时，桡动脉入路将会使介入手术受到很大限制。 39 左主干开口、干段病变：需较好支持力、不影响血管远端灌注的导引 导管，我们的经验是常规选择短头的导引导管。如 JL ST。大腔的 6F导 管虽然可不阻塞左主干开口，但更容易深插、损伤开口斑块，还有遗 漏开口狭窄的可能；而且较软，当导管撤离时提供的支持力差。不要 使用易深插的 Amplatz左导引导管，避免损伤血管； 左主干分叉病变：常需双球囊对吻技术，或斑块旋切术的应用，因此 推荐使用 7F导引导管，以减少由于腔径勉强通过双球囊或旋切器械， 而造成手术当中操作的风险。多选用支持力好的 Voda、 XB 、 EBU等导 引导管。 40 一般不十分重要，但尽量使用尖端柔软的导丝以避免损伤主干斑块， 尤其是易损斑块；如 BMW、 ATW、 Stablizer Supersoft等； 对于开口病变，由于操作中常需将导管撤离左冠脉开口，一般选择支 持力较高的导引钢丝； 如为旋磨后拟植入支架，需更换支持力好的导引导丝。 41 一般不推荐直接支架术，除非病变经仔细观察除外钙化。省略预扩张 可能增加支架不能充分释放的手术风险，影响支架术后的即刻最小腔 径，造成支架贴壁不良； 预扩张均选用直径为 2.5mm的半顺应性球囊，扩张的时间 3.5mm D=2.5mm D=2.5mm R2LM = R2LAD + R2LCX 55 D1 D2 D3 Finets law D1 = 0.67(D2 + D3) D1 D2 D3 Murrays law D13*= D23* + D33* * 2.3 HK law Indirect evidences suggest that keeping “the natural law of bifurcation”may improve the clinical outcomes. From Koo, EBC, 2010 56 From some cast measurements, it was found: Rlm=0.789(Rlad+Rlcx+Rramus) SO Rlm=0.789(2.5mm+2.5mm) =3.89mm 57 Corrado Tamburino et al.LM artery disease 2009 58 V stenting SKS technique Crush technique 59 So simple! But 60 61 62 The technique can be performed easily . It assures both branches patency and provides excellent coverage of the SB ostium .but 63 64 A sligtly modified stent with a a different stent implantation technique? 65 T stenting Culotte stenting 66 Complete coverage of the SB ostium is still a challenge for “T” stenting 67 This technique is suitable for all angles of bifurcations and provides near-perfect coverage of the SB ostium. 68 Oviedo C, et al. Circ Cardiovasc Interv. 2010 Conclusion: Angiographic classification of LMCA bifurcation lesions is rarely accurate 69 70 Gentle kissing to relocate the carina 71 A high bifurcation angle (50) is an independent predictor of long term MACE after bifurcation crush stenting Dzavik Am Heart J 2006;152:762-9 Bifurcation angle is an independent predictor of binary restenosis (HR 1.53 1.04 2.23 per 10 degree increase) after Culotte stenting Adriaenssens Eur Heart J 2008;29:28682876 With steep SB angles (70) and Crush, conventional kissing post-dilatation does not fully expand the stent at the SB ostium. Need for 2 step kissing. Ormiston Catheter Cardiovasc Interv 2004;63:332-336 A narrow LMCA-LCX angle was associated with less expansion of the LCX stent at the ostium (during crush stenting) and a higher likelihood of incomplete stent apposition. Murasato Catheter Cardiovasc Interv 2007;69:248-256 72 73 Months Since Allocation Cumulative Event-Free (%) 100 90 80 70 60 50 0 12 24 36 77.9 61.3 60.5 BA 107 BA 82-106 BA 75岁； 左心功能不全， LVEF40%； 严重钙化； 左主干分叉病变； 术者经验。 76 77 阿司匹林和氯吡格雷血小板治疗； 监测血小板聚集率； 定期随诊； 6个月复查造影。 78 79 + 男性， 54岁，快步行走 1000米胸痛、胸闷 1月入院。既往 HBP病史 10年 ，口服药物治疗。吸烟 1包 /日。实验室检查 : TRIG 275mg/dl; TCHO 308mg/dl； LVEF65。 80 LM体部局限病变，狭窄 90 81 6F JL4ST Supersoft BX Sonic 4.08mm 82 选择短头导引导管是为了避免导引导管插入过深，造成嵌顿或左主干 夹层； LM支架应选择支撑力好的管状雕刻支架，而不应选择柔软支撑力差的 缠绕支架； LM体部支架定位以不影响 LM远端三分叉和 LM开口并完全覆盖病变为 宜； 支架释放应采取短暂高压力释放。释放时应同时推注造影剂，判断支 架释放直径与参考血管直径是否相匹配。如小于参考血管直径，应增 大压力直至两者相匹配； 压力泵内造影剂应经过 1:1（造影剂 :水）的稀释，使扩张后球囊能够 迅速回缩，减少对血流的影响； 必要时可应用 IVUS指导支架释放，务必使支架贴壁良好。 手术技巧提示 83 + 女性， 66岁。步行 500米或上 3 4层楼后胸骨后紧缩样痛，伴胸 闷 、憋气 5月，休息 2分钟缓解。近 1周症状发作频繁，多于安静状态下 发病，程度加重，硝酸甘油 20分钟缓解。既往 HBP病史 20年，间断药 物治疗。实验室检查正常。 LVEF63。 84 LM开口 90狭窄， LCX远段 60狭窄 85 6F JL4ST Supersoft Larus 2.010mm 86 Cypher 3.013 mm 87 造影发现 LM开口病变后应在清楚暴露病变的前提下尽快结束造影； 术前应先将球囊和支架选好备用； 应尽量使用短头带侧孔的导引导管，或将导引导管置入 LM开口外，导丝 悬空进入左冠内（要求较高的手术技巧）； 球囊定位应突出 LM开口 1-2mm； 支架定位应选择 LM开口的切线位。支架到位后，支架近端 “mark”应距离 导引导管头端 2-3mm，锁死 “Y”接头，使支架和导引导管同步运动，回撤 导引导管将支架定位于突出 LM开口 1-2mm的位置上，高压力短暂释放； 支架释放同时推注造影剂，如有造影剂进入支架球囊和 LM血管壁之间的 缝隙，则应增大扩张压力，或稍稍回撤球囊进行高压后扩张； 由于支架突出于 LM开口，支架释放后导引导管很难再次到位。支架释放 后先将支架囊留于冠脉内，借支架囊 “坐 ”好导引导管后，再将支架囊退出 ，进行造影明确术后效果； 如果 LM开口病变合并 LAD和 /或 LCX的复杂病变，手术风险大，应尽量选则 搭桥。 手术技巧提示 88 冠脉造影结果：左主干远 端狭窄 90%，累及左前降 支和左回旋支开口；前降 支开口狭窄 95%，近中段 弥漫长病变伴重度钙化， 最狭窄处达 90%；回旋支 开口狭窄 80%，回旋支中 段狭窄 60% 患者男性， 72岁，不稳定心绞痛；既往无高血压和糖尿病史。 89 旋磨头在 LAD内高频旋磨 Maverick 1.5mm20 mm和 Hayate 2.5mm20 mm球囊逐段扩张前降支 90 于前降支中段和远段分别植入 TAXUS 2.5mm24 mm和 TAXUS 2.75mm24 mm支架 用 Crushing 技术，于回旋支近端植入 TAXUS 3.0mm12 mm支架，于左主干 远端植入 TAXUS 3.5mm24 mm支架 91 左主干远端 TAXUS 3.5mm24 mm支架扩张 PCI后最终造影结果 92 对于存在冠脉旁路移植术禁忌症、拒绝外科治疗或经严格选择的左心 功