成人危重症患者营养支持指南ppt课件

2016成人危重症患者营养支成人危重症患者营养支 持治疗与评估指南解读持治疗与评估指南解读 1 指南截屏 2 2009年版的 12个章节 肠内营养的时机 肠外营养的时机 肠内营养的用法 肠内营养的用量和耐受性监测 肠内营养配方的合理选择 辅助疗法 肠外营养的指征和疗效最大化 肺衰竭 肾衰竭 肝衰竭 急性胰腺炎 生命终末期的营养疗法 2016年版更新为 18个章节 营养评定 肠内营养的时机 肠内营养的用法 肠内营养的用量和耐受性监测 肠内营养配方的合理选择 辅助疗法 肠外营养的时机 肠外营养的指征和疗效最大化 肺衰竭 肾衰竭 肝衰竭 急性胰腺炎 外科各论 脓毒症 外科大手术后 慢性重症患者 肥胖重症患者 生命终末期的营养疗法 3 A营养评估营养评估 营养风险筛查工具能否鉴别哪些患者最可 能从营养治疗中获益？ 建议对所有入 ICU的患者，如果预期自主 摄食不足时， 进行营养风险的评估 。营养 风险高的患者 从早期肠内营养治疗中获益 的可能性最大。 评估工具： 营养风险评分 NRS-2002， NUTRIC 评分 4 营养风险评分 NRS-2002 5 无法称体重的患者无法称体重的患者 血清白蛋白 5 或不考虑 IL-6情况下 NUTRIC评分 5 ）或严重营养不良患者，应在 24 48小时 达到并耐受目标喂养量；监测再喂养综合 征。争取于 48 72小时提供 80%预计蛋 白质与能量供给目标，从入院第一周的 EN中获益。 22 C肠内营养量 蛋白质供给量对成年危重病患者临床结 局有何不同影响？ 建议充分的（大剂量的）蛋白质供给。 蛋白质需求预计为 1.2 2.0 g/kg（实际 体重） /天，烧伤或多发伤患者对蛋白 质的需求量可能更高（见 M和 P部分 ）。 23 如何监测成年危重病患者 EN耐受性？ 建议应 每日 监测 EN耐受性。我们建议 应当避免不恰当的中止 EN。我们建议 ，患者在接受诊断性检查或操作期间， 应当尽可能缩短禁食状态 (NPO)的医嘱 ，以免肠梗阻加重，并防止营养供给不 足。 D耐受性监测及肠内营养是否足 够 24 D耐受性监测及肠内营养是否足 够 GRV是否应当作为接受 EN的 ICU患者 监测误吸的指标？ 建议不应当把 GRV作为接受 EN的 ICU患 者常规监测的指标。 对于仍然监测 GRV的 ICU，应当避免在 GRV 80%第一周的目标量。建议补充蛋白质 1.2-2g/kg/d。 建议免疫调节配方不能用于严重脓毒症患者（证据 级别：中） 56 O大手术后 建议对所有 ICU术后患者常规行营养风险评 估 建议如果 EN可行，术后 24小时应使用 EN。 对于需要 EN治疗的 SICU术后患者，建议常规 给予免疫调节配方肠内营养制剂（含精氨酸 与鱼油）。 建议对于大多数困难术后患者，如顽固性肠 梗阻、肠吻合、开放性腹部损伤和需要升压 药维持血流动力学的患者，给予 EN每个患者 应根据安全性和临床判断行个体化处理。 57 O大手术后 术后 ICU患者何时应用 PN？ 根据专家共识，对于上消化道大手术且 不能接受 EN的患者，我们建议开始使 用 PN（仅当预计 PN治疗 7天时）。 除非患者存在高营养风险， PN不应在 术后立即开始，而应延迟至 5-7天后开 始。 58 O大手术后 根据专家共识，对于上消化道大手术且 不能接受 EN的患者，我们建议开始使 用 PN（仅当预计 PN治疗 7天时）。 除非患者存在高营养风险， PN不应在 术后立即开始，而应延迟至 5-7天后开 始。 建议在启动术后进食时，可进食能耐受 的固体食物，不必以清质流质作为术后 第一餐。 59 P慢性危重病 如何管理慢性危重病患者的营养治疗？ 根据专家共识，我们建议慢性危重病患 者（定义为那些因持续存在器官功能不 全需要住 ICU 21天的患者）给予积极 高蛋白质 EN治疗，且如有可能，应制 订抗阻力功能锻炼计划。 60 Q肥胖患者的危重病 Q1、建议对于无法维持自主进食的 ICU内肥胖患者 ，建议入住 ICU后 24-48小时内启动 EN Q2、根据专家共识，建议对 ICU肥胖患者进行营养 评估时，除所有 ICU患者的常规指标外，我们建议重 视代谢综合征的生物标志物，评价合并症，并确定 炎症反应状态。 Q3、建议 ICU内肥胖患者营养评估时，需要关注肥 胖导致相关心血管事件和死亡率增加的情况。 Q4、建议 ICU内肥胖患者可行高蛋白低热量喂养， 从而保持无脂体重，动员储存的脂肪，并使过度营 养引起的代谢并发症最小化。 61 Q肥胖患者的危重病 Q5、建议对于所有等级的肥胖患者， EN目标不要超过 间接测热法得出的预计需要量的 65-70%。如果间接 测热法不可用，建议使用以体重为基础的估算方 式。 Q6、建议对于 ICU内成人肥胖患者，如果可行，则使 用低热量密度的肠内营养配方，同时减低热氮比。 Q7、建议对于行 EN的肥胖重症患者，额外增加对高血 糖、高脂血症、高碳酸血症、容量过负荷和肝脏脂 肪堆积等情况是否恶化的评估。 Q8、建议对于既往有减肥手术史的 ICU内患者，补充 维生素 B1应优先于静脉补充含糖液体和营养治疗。 此外，也需考虑评估和治疗维生素和微量元素缺 乏。 62 R临终患者 根据专家共识，在无效治疗或临终情况 下，我们建议不应强制提供 ANH。有 关进行 ANH的决定应基于循证依据、 最佳临床实践、临床经验与判断，并与 患者、亲属和（或）代理决策人进行充 分有效的沟通，同时尊重患者本人的选 择与尊严。 63 Take home message 早期评估患者入住时的营养风险（ NRS -2002或 NUTRIC评分），并计算能量和 蛋白质需求量，以确定营养疗法的目标 量 64 Take home message 重症发病并入住 ICU后 24-48小时内启动 肠内营养，并增加入住 ICU第一周的目 标量 65 Take home message 循序渐进以减少误吸风险并提高胃饲耐 受性（使用促动力药、连续输注、洗必 泰漱口、抬