静脉血栓栓塞症诊治概述ppt课件

静脉血栓栓塞症诊治概述 1 易栓症 2 易栓症的定义 z并非一个独立的疾病 z并不一定指疾病，可以是生理或病理状态 易栓症 是指存在抗凝蛋白、凝血因子、纤溶蛋 白等遗传性或获得性缺陷，或者存在获得性危险 因素而具有高血栓栓塞倾向。 2012 中华医学会血液学分会血栓与止血学组专家共识 3 VTE患者 易栓症 血栓栓塞类型主要为静脉血栓栓塞 静脉血栓栓塞症 (VTE) = 深静脉血栓 (DVT) + 肺血栓栓塞 (PTE) 4 VTE患者 易栓症临床筛查 发病年龄较轻（ 2 存在一种以上遗传性易栓因素 FV Leiden + 非 OO血型：与非 FV Leiden + OO血型相比，血栓危险性升高 23倍 单独非 OO血型 OR 1.7 单独 FV Leiden OR 4.6 24 多种易栓因素并存危险度增高 一种遗传性易栓因素 + 一种获得性易栓因素 FV Leiden杂合子 +口服避孕药，危险度增高约 34倍 单纯 FV Leiden杂合子妇女危险度增高 47倍 单纯口服避孕药危险性增高 3倍 25 多种易栓因素并存危险度增高 一种以上获得性易栓因素 肥胖绝经后激素替代 26 易栓症危险度分析 的临床意义 对于 VTE患者 长疗程抗凝的指证 一种以上危险因素 (不包括同型半胱氨酸升高 ) 抗凝蛋白 (PC、 PS、 AT)缺乏 抗磷脂抗体综合征 获得性危险因素持续存在 反复发作的 VTE D-二聚体居高不下 少见部位 VTE 较强血栓形成家族史 27 易栓症危险度分析的临床意义 对于 VTE患者 抗凝的强度 低强度华法林抗凝： INR目标值 1.5 2.0，适 用于只有单一弱危险因素，或未找到危险因素患 者。 高强度华法林抗凝： INR 2.0 3.0，适用于单 一强危险因素；多种弱危险因素；男性患者（血 栓复发的危险性高于女性）； 28 易栓症家庭成员是否应该接受筛查 有争议的话题 支持者的声音 z有易栓缺陷的亲属，无血栓发作： 处于血栓危险阶段时采 用预防性抗凝，可降低 VT的发生率； z有易栓缺陷的女性亲属： 避免口服避孕药或绝经后激素疗 法，可降低 VT危险性。妊娠期抗凝？ 至少应对高危遗传性易栓症者的亲属 进行检测。 29 Blood 2009 113: 5314-5322 30 易栓症 (主要指遗传性 )检 测的 主要不利之处 1. 有时会给患者带来错误信息，造成精神压力： z 检测结果错误 ; z 检测报告有误 ; z 实验自身误差造成误诊或漏诊 ; z 接受维生素 K拮抗剂的患者或者维生素 K缺乏症 患者诊断 PC或 PS缺乏时 ; z 接受维生素 K拮抗剂 (可增加 AT浓度 ) 的患者 排除 AT缺乏时 ; 31 易栓症 (主要指遗传性 )检 测的 主要不利之处 z 仅凭一次检测结果诊断 PC、 PS或 AT缺乏 ; z 用急性 VTE或其他疾病时的血标本诊断或排除 任何一种易栓症 ; z 仅凭一次检测的结果诊断抗磷脂综合征 ; z 选用了不恰当的检测项目。 2. 社会歧视： 有遗传缺陷者在申请 医保或寿险时可能会受到歧视。 32 已知存在遗传性易栓症的 VTE患者的 一级亲属在发生获得性易栓疾病或存在获 得性易栓因素时建议进行相应遗传性缺陷 的检测 2012 中华医学会血液学分会 血栓与止血学组专家共识 33 易栓症临床筛查 VTE患者 遗传性易栓症 获得性易栓症 遗传性易栓症 实验室检测 获得性易栓症 实验室检测 易栓症危险度分析 复发风险评估 易栓症诊断思路 家族成员易栓症筛查 必要性评估 34 静脉血栓栓塞症（ VTE) 肺血栓栓塞（ PTE） 深静脉血栓（ DVT） 35 一、易栓疾病 1. 抗磷脂综合征 2. 恶性肿瘤 (含隐匿性 ) 3. 骨髓增生性疾病 4. PNH 5. 肾病综合征 6. 急性内科疾病 (CHF、 严重呼吸疾病等 ) 7. 炎性肠病 二、易栓状态 1. 年龄增加 2. 血栓形成既往史 3. 长时间制动 4. 创伤及手术 5. 妊娠和产后期 6. 口服避孕药及 激素替代疗法 7. 肿瘤放、化疗 8. 中心静脉插管 9. 红细胞生成素治疗 获得性 VTE危险因素 Geerts WH, et al. Chest 2008;133;381-453 36 一般危险因素 l 活动性肿瘤 l 晚期肿瘤 l 高危肿瘤类型：脑、胰腺、胃、膀胱、妇科、 肺、淋巴瘤、骨髓增生性肿瘤、肾、转移癌 l 局部巨大淋巴结的血管外压迫 l 家族性和 /或获得性高凝倾向 (包括妊娠 ) l 并发症：感染、肾脏疾病、肺部疾病、充血 性心衰、动脉血栓栓塞 l 体能状态差 l 年龄大 合并以下因素的化疗患者，具高风险： l VTE高发率的活动性肿瘤：胃、胰腺、肺、 淋巴瘤、妇科、膀胱和睾丸 l 化疗前血小板计数 300109/L l 化疗前 WBC11109/L l Hb 1.6 g/dl l 进展期 l 高粘滞 肿瘤患者的 VTE危险因素 (Category 2A) 37 肿瘤类型与 VTE危险度 肿瘤类型 Adjusted OR 肿瘤类型 Adjusted OR 血液 28.0 乳腺 4.9 肺 20.3 皮肤 3.8 胃肠道 20.3 卵巢 3.1 脑 6.7 宫颈 2.9 其他肿瘤 6.9 前列腺 2.2 肾 6.2 耳鼻喉 1.6 38 39 VTE诊断 40 DVT：下肢最为常见：下肢最为常见 股静脉股静脉 深股静脉深股静脉 腘静脉腘静脉 腓静脉腓静脉 髂静脉髂静脉 胫后静脉胫后静脉 远端 DVT 近端 DVT DVT及其近期、远期并发症及其近期、远期并发症 深静脉血栓形成深静脉血栓形成 血栓沿着静脉朝近端生长血栓沿着静脉朝近端生长 . 肺血栓栓塞肺血栓栓塞 血栓后综合征血栓后综合征 Prandoni P, et al. Haematologica 1997; 82:423428. PTE 血栓后综合征 需提高 DVT的早期识别！ 下肢 DVT症状和体征（可以无症状！） - 腿疼 - 患肢无力 - 肿胀（尤其是不对称肿胀） 44 需提高 DVT的早期识别！ 下肢远端 DVT（ 15% 会向近端延伸） - 腓肠肌深压痛 - Homan征（迫使足部背曲时出现腓肠肌不适 或疼痛） 45 Wells临床评分标准 DVT 临床病史资料 分 数 活动性肿瘤（目前或 6个月内接受治疗） 1 瘫痪，或近期下肢石膏固定 1 近期卧床 3天或 12周内接受过大手术 1 深静脉走行触压痛 1 整条患肢肿胀 1 小腿肿胀超过无症状一侧 3厘米以上 1 有症状下肢凹陷性水肿 1 侧枝浅表静脉（非静脉曲张） 1 DVT既往史 1 拟似 DVT的其它诊断 -2 DVT可能性： 2分 高 46 DVT诊断 敏感性 特异性 静脉造影 95 95 曾是金标 准 CTV 71 93 局限性 静脉多普 勒超声 下肢近端 95 下肢远端 73 96 局限性 47 栓子脱落栓子脱落 DVT和 PTE之间联系紧密 约 50%下肢 近端 DVT 患者有无症状 PTE 约 80%PTE患者有无症 状 DVT 栓塞栓塞 血栓血栓 1. Pesavento R, et al. Minerva Cardioangiologica 1997;45:369-375. 2. Girard P, et al. Chest 1999;116:903-908. 需提高 PE的早期识别！ 症状与体征 可以无症状！ 缺乏特异性，习惯于以其它疾病解释！ 呼吸困难 69%84% 胸痛、胸闷 39%88% 发热 25% 43 咳嗽 50% 咯血 30%40% 焦虑 12% 59 49 肺血栓栓塞 (PTE) 栓子 血栓 栓塞 溶解 /机化 伸展 Kelley MA, et al. Clin. Chest Med. 1994; 15:547560. u 巨大肺栓塞 (肺循环的 50%以上 ) 严重缺氧 心血管衰竭 死亡 u 非巨大型有症状的肺栓塞 呼吸衰竭 u 无症状 PE 无症状 反复栓塞致慢性肺动脉高压 PTE临床表现取决于栓子大小 急性巨大肺栓塞 突发胸痛、呼吸困难，紫绀 极度恐惧和濒死感 面色苍白、大汗淋漓、四肢厥冷 血压下降 血氧分压和饱和度明显降低 晕厥 猝死（肺动脉血流阻塞 50%） 51 Wells临床评分标准 PTE 临床病史资料 分数 DVT临床症状和体征（下肢肿胀和深静脉触痛） 3 肺栓塞以外的其他诊断可能性小 3 心率大于 100次 /分 1.5 4周内有制动或手术史 1.5 DVT或 PE既往史 1.5 咳血 1 恶性肿瘤（正接受或 6个月内接受过治疗） 1 PTE可能性： 6分 高 52 PTE诊断 敏感性 特异性 肺动脉造 影 95 95 曾是金标 准 CTPA 90 95 段以上 MRPA 100 96 亚段以上 53 血浆 D-二聚体 的意义 阴性：对除外 VTE有价值 治疗中血浆水平： 疗效 和疗程 判断 参考 指标 停药后升高：预示复发？ 54 VTE治疗 大家可能感兴趣的几个话题！ 55 急性 VTE，推荐采用初始肠外抗凝剂治疗（ 1B)或 采用利伐沙班 如果拟采用华法林，应采用肝素等行初始抗凝治疗（ 1B) 1. 抗凝治疗的分期 初始 长期 持续 56 2. 何时开始重叠使用 VKA？ 既往：肝素 5天后重叠 VKA再 5天 循证： 提前重叠 VKA与以往延迟重叠 VKA在疗效和安全上无明显差异。 57 急性下肢 DVT，推荐提前开始 VKA (例如：与 肠外抗凝药同天开始 )，肠外抗凝药继续使用 至少 5天和直至 INR2.0 至少 24 h (1B) 优点 住院天数缩短 5天 降低 HIT风险 58 3. 孤立的下肢远端 DVT是否抗凝？ 如果不治疗： 15%的远端症状性 DVT会向上延伸至近端静 脉； 如果 2周内未向上延伸，延伸的可能性不大。 59 急性下肢远端 DVT 严重症状 血栓延展的危险因素 动态影像观察 2W 抗凝治疗 无 有 血栓向近端延展 即使仍处于远端 出血高风险有 无 60 远端 DVT延展的危险因素 D dimer升高 血栓较广泛 (如：长度 5cm、累及多条 静脉、最大直径 7 mm)或临近近端静 脉 DVT的发生有不可逆的触发因素 活动性肿瘤 VTE既往史 住院 61 出血危险因素 62 4. 急性下肢近端 DVT不主张常规去除血栓的 观点有改变吗？ 下肢 DVT在急性期将其去除 ，可降低 PTS的发生率和严 重性，但目前仍缺乏强有力 证据的临床试验证实。 63 急性 下肢近端 DVT，主张单纯抗凝，不主张： catheter-directed thrombolysis (CDT) (2C) ； systemic thrombolysis (2C)； operative venous thrombectomy (2C) 64 下肢急性近端 DVT溶栓治疗 指证 患者将来发生下肢血栓后综合征的风险极高 ，且无溶栓禁忌 方法 - 导管下溶栓治疗 - 全身溶栓治疗：无导管下溶栓经验和条件时 65 5. 急性下肢近端 DVT安放下腔静脉支架 的争议 l 指证没有改变； l 若需安放，尽量使用可以回收的滤器； l 但永久滤器并非延长抗凝疗程的指证！ 66 滤器使用指征 绝对指征 抗凝禁忌 正规抗凝中血栓复发或 加重 抗凝严重并发症导致无 法抗凝 肺栓塞栓子切除术 相对指征 大的孤立漂浮性髂股静脉 心肺功能储备差 既往已经有肺栓塞 髂股静脉血栓进行溶栓或 取栓治疗 无法规律抗凝 潜在的抗凝并发症，如严 重贫血或休克可能 67 68 69 70 6. 急性 PTE的溶栓治疗和血栓去除术 溶栓治疗 不主张常规溶栓治疗 若伴有低血压，且无出血高风险，建议 尽早全身溶栓治疗 无低血压，但将来发生肺动脉高压的可 能性较大，也可考虑溶栓 71 6. 急性 PTE的溶栓治疗和血栓去除术 血栓去除术 伴有低血压但有溶栓禁忌，或溶栓失败 ，或在全身溶栓起效前有可能因休克等 原因死亡 导管下吸除血栓或手术去除血栓 72 7. 抗凝疗程是否应个体化？ 73 可以停止抗凝者，例如： 手术触发的下肢 DVT 非手术一过性因素触发的下 肢 DVT 无触发因素 VTE，出血高危 所有 VTE患者 根据血栓复发和出血的风险 需延续抗凝者，例如： 无触发因素的下肢 DVT 无触发因素 VTE，出血中、 低危 肿瘤患者的下肢 DVT，等 定期再评估，决定疗程 74 停止抗凝后血栓复发的危险性 血栓急性期抗凝疗程是否充分 VTE触发因素 - 可逆性手术因素 远端 DVT和 PTE 有过复发 VTE 初次发作 停药后 D二聚体水平居高不下 静脉血栓残留 男性 75 延续抗凝治疗的指证 存在一种以上易栓因素； 遗传性抗凝蛋白缺陷； 获得性