不良事件讨论分析会ppt课件

2018年第一季度年第一季度 医疗安全（不良）事件分析讨论会医疗安全（不良）事件分析讨论会 1 主要内容 一、不良事件报告情况汇总及分析 二、不良事件报告处理存在问题及整改建议 三、典型不良事件讨论分析 2 概述： 第一季度全院共报告医疗安全（不良）事件 （以下简称不良事件） 63例 ，比去年第一季 度 82例 减少 19例 ，具体情况 汇总分析 如下： 3 1、不良事件 等级 报告数量统计分析 （一）不良事件报告情况汇总及分析 （ 1）第一季度不良事件 等级 报告数量统计如下 4 （ 2） 与 2017年第一季度对比见下图 5 从以上图表看出，一季度 级不良事件仍是 0报告， 级不良 事件较去年同期增加 4例， 级不良事件减少 19例， 级不良事件 报减少 7例。汇总第一季度门诊就诊 76919人次，比去年同期 72892 人次增加 4027人次；住院患者出 院 9713人次， 与去年同期 9240人次 增 加 413人次，由此分析在全院层面上，不良事件存在漏报的可 能。 级不良事件报告数量增加，一是说明我们医疗工作存在一定 的缺陷，二是部分医务人员对不良事件主动报告意识增强，同时对 发生的缺陷及存在的问题，有与相关主管部门共同努力解决的愿 望。 6 2、不良事件 类别 报告数量统计分析如下 （ 1）第一季度不良事件 类别 报告数量统计如下 7 （ 2）与 2017年第一季度对比见下图 8 从以上图表中看出，一季度报告的不良事件涵盖了 11 种类别，其中医疗、护理、职业暴露、医疗器械、后勤、 输血、其他等类别相关不良事件均减少；根据门诊及住院 病人总数较去年同期均有增加，说明存在漏报可能；压 疮、跌倒坠床、管路滑脱、信息均小幅度增加，且均是护 理人员主动报告，一是说明护理人员主动报告意识增强， 二说明这几种类型不良事件是影响护理服务质量安全的主 要隐患，需要我们高度重视，积极落实整改。 9 3、 各科室 不良事件报告数量统计分析如下 （ 1） 各科室 第一季 度不良事件报告数 量统计如下 10 （ 2） 2018年第一 季度各科室报告数 量与 2017年第一季 度对比见下图 11 从以上图表看出，上报不良事件的共有 23个临床及医技科室 ，其中呼吸内科、血液肿瘤科、心血管内科、泌尿肛肠科、老年 病科报告数量较去年同期增加幅度较大，说明科室及个人对不良 事件报告管理意识增强，对发生的相关不良事件高度重视及时讨 论报告，积极整改。相关职能部门报告数量减少，存在零报告， 需要引起高度重视。 12 （二）存在问题及原因分析 1、全院层面主动报告不良事件意识不强。不良事件发生率与 工作量多少成正比是客观现实，一季度与去年同期工作量增加 而报告数量减少，一定程度上可能存在漏报现象。原因：一是 因工作繁忙，缺陷未引起严重后果，抱着多一事不如少一事的 想法瞒报；二是职能部门督查不力，对工作质量检查考核中发 现的问题只是记录缺陷，扣质量缺陷分，未及时督促进行不良 事件报告；三是职能部门对收到的问题或发现的问题，仅满足 于及时解决处理，以不影响工作为原则，主动报告不良事件意 识较弱 。 13 2、个别职能部门审核上报的不良事件时，提出的要 求及补充意见由于各方面原因限制，报告人员不能完成 或造成困惑麻烦，影响了报告人的积极性。 3、对上报的不良事件整改措施落实不到位，整改效 果较差，奖罚力度不够等，不同程度影响了职工主动报 告不良事件的积极性和主动性。 14 （三）整改措施 1、对一季度零报告的相关科室、部门提出批评，希望科 室、部门负责人进行自查，是否存在漏报现象。 2、对 级不良事件由质管办牵头组织相关科室及职能部 门进行专项讨论，制定整改措施，并督促落实，追踪整改效 果，达到持续改进。 3、质管办召开相关职能部门不良事件管理专项会议，讨 论审核处理要求及原则，建立不良事件审核流程，并严格落 实。 4、加大对不良事件漏报、瞒报的督查力度，落实奖罚措 施。 15 二、 不良事件报告、处理存在问题及整改建议 16 （一）报告科室存在问题及整改建议 1、存在问题 （ 1）事件经过多数描述简单，个别事件描述复杂，重点不突出。 （ 2）事件类别判断不准确。 （ 3）原因分析简单不深刻、找不到问题的重点所在。 （ 4）整改措施针对性不强。 （ 5）个别等级判断不准确。 2、整改建议 （ 1）按相关要求对事件过程进行描述，重点突出，科室主任（护士长）把关后再提 交。 （ 2）对照相关标准判断事件类别、等级。 （ 3）从工作实际出发，对照相关制度、标准流程查找原因并制定针对性强、切实可行 的整改措施。 17 （二）职能部门存在问题及整改建议 1、存在问题 （ 1）处理时间不及时。 （ 2）处理意见简单，从管理、安全、质控等层面无建设性意见及建议。 2、整改建议 （ 1）专人负责，每日浏览，及时发现处理。 （ 2）对报告的信息资料认真审核，必要时进行调查分析并 从管理、安全、质控 等层面提出建设性意见及建议 。 18 （三）输血反应相关不良事件报告、处理存在问题及建议 1、存在问题 报告科室、输血科均无原因分析及整改措施。 2、整改建议 (1)、质管办负责组织输血科对 全院进行输血反应相关不良事件报告要求专项培 训。 （ 2）、根据事件发生情况，报告科室和输血科从本岗位职责本专业知识层面分 别对事件发生进行原因分析并制定整改措施。 19 （四）药品不良反应相关不良事件报告、处理存在问题及建议 1、存在问题 （ 1）科室填写不良反应事件过程描述及怀疑药品，药剂科多数未予通过，要求进一步 补充信息，原科室补充信息不及时或不完整，一直无法结案。 （ 2）此类不良事件填报要求项目多、内容全，科室对药品相关知识掌握不全面，未及 时补充资料，处理流程无法向下进行。 2、整改建议 (1)质管办负责组织药学部对 全院进行药品反应相关不良事件报告要求专项培训。 （ 2）根据事件发生情况，报告科室和药学部从本岗位职责本专业知识层面分别对事件 发生进行原因分析并制定整改措施。 20 （五）可疑医疗器械（卫材）不良事件报告、处理存在问题及建议 1、存在问题 （ 1）报告科室填写报表项目不全。 （ 2）设备科及卫材科原因分析、整改措施简单，体现不出持续改进。 2、整改建议 （ 1）报告科室认真填写报告表，项目齐全。 （ 2）设备科及卫材科审核时对存在漏项的报告表退回，并要求补充完整。 （ 3）设备科及卫材科认真现场调查、取证，及时处理，并深刻分析原因，制定 整改措施。 21 （六 ）其他要求 1、对输血、药品、设备、卫材相关不良事件，报告科室和主管部门从本专业知识和 本岗位职责层面分别查找原因并制定整改措施。 2、反馈表中的 “ 原因分析 ” 、 “ 整改措施 ” 由原报告科室填写。主管部门的 “ 原因 分析 ” 填写至 “ 核查情况 ” 栏内， “ 整改措施 ” 填写至 “ 处理意见 ” 栏内。 3、在治疗、手术、检查过程中发生的不良事件牵扯到两个及以上科室需要进行讨论 的，由职能部门负责组织讨论分析，分别填写 “ 反馈表 ” 报告（纸质版）。 4、反馈表中 “ 持续改进措施 ” 栏改为 “ 整改措施落实追踪检查 ” 由职能部门负责填 写。 5、行管职能部门工作相关不良事件报 质管办 。 22 北大医院 2014年不良事件报告 1876例 23 24 三 、典型不良事件讨论 25 （一）第一例不良事件 1、事件名称：手术患者术中出现并发症病人家属不理解 2、报告科室：骨一科 3、事件等级： 级 4、 报告原始资料 5、报告科室发言 6、医务部发言 7、质管办意见 8、讨论总结 26 （二）第二例不良事件 1、事件名称：患者进行强化 CT检查时造影剂外渗致皮肤受损 2、报告科室：心血管内科 3、事件等级： 级 4、 报告原始资料 5、报告科室发言（心血管内科、影像科） 6、医务部（护理部）发言 7、质管办意见 8、讨论总结 27 （三）第三例不良事件 1、事件名称：手术过程中发现注吸手柄头弯曲，导致手术无 法顺利完成 2、报告科室：眼科 3、事件等级： 级 4、 报告原始