肺癌治疗概述ppt课件

1 一、手术：对于早期肺癌，肺叶切除，纵隔淋巴结清 扫以期实现 R0切除是首选的治疗方式；当然经过严 格的选择（分期、肿瘤大小、可以扩大的切除边缘 等，外科大夫定夺了）也可行亚肺叶切除。 二、放疗：对于不能耐受手术的患者，各指南均推荐 进行放疗，尤其将立体定向放疗（ SABR）作为根治 期肺癌的可行手段。 三、术后辅助治疗： 1、术后辅助放疗：我国指南和 NCCN指南不推荐 期 期患者行常规术后放疗（ PORT），切缘阳性 （ R1或 R2）的 B- B患者之后可考虑辅助放疗。 而 ESMO指南推荐：肿瘤直径大于 5cm和（或）中央 型肺癌，行常规放疗或加速进程的放疗 2 2、术后辅助化疗：对于完全切除的 A其患 者不推荐辅助化疗， 期患者常规应行辅助 化疗。而对于 B的患者有不同意见，我国 指南及 ASCO认为完全切除的 B期患者，不 推荐常规进行术后辅助化疗； ESMO认为 B 大于 4cm可考虑辅助化疗； NCCN指南推荐 B含有以下危险因素的患者需行辅助化疗 ：低分化（肺神经内分泌肿瘤）、血管侵犯 、肿瘤直径大于 4cm、楔形切除等。化疗方 案选择含顺铂为基础的两药方案。 3、靶向治疗：主流观点都不倾向于将靶向治 疗药物列入早期 NSCLC患者术后的辅助用药 的范畴。 3 1、可切除的 期 NSCLC： 对于可切除的 期 NSCLC（ T3N1， T1-2N2 ）首选手术切除，术后行辅助化疗。如果术 前通过纵隔镜明确 N2期诊断的前提下，各 指南均认为可考虑新辅助化疗或放疗。目前 术后放疗不做常规推荐，但 ESCO和 NCCN指 南推荐： A（ N2）期可考虑术后放疗。（ N2）患者是否获益不确定，有一项含 7465 例患者的 SEER观察性研究认为术后辅助放 疗可使 N2患者死亡风险降低 14.5%，期待以 后研究的结果。 4 2、不可切除的 期 NSCLC：不可手术的 期 NSCLC包括影像学检查提示纵隔的团块状阴 影，纵隔镜检查阳性的 NSCLC。大部分的 T4 和 N3的 NSCLC。其治疗指南推荐的首选方式 为同步放化疗；放疗剂量不得少于 60Gy/30 次；身体状态不佳不能耐受同步放化疗者， 可考虑序贯放化疗。化疗方案常规推荐以顺 铂为基础的两药联合方案；以卡铂为基础的 方案疗效较差，但存在伴随疾病时考虑此方 案。 5 一、一线治疗：对于 期 NSCLC，我国指南推荐开 始治疗前，建议依据患者的临床特征先行检测生 长因子受体（ EGFR）是否突变，再根据突变状况 制定相应的治疗策略。 1、 EGFR突变的 NSCLC患者一线治疗首选 EGFR-TKI 治疗，而野生型或状态不明的患者不推荐为一线 治疗；若在化疗进行过程中发现 EGFR突变，则在 中断或完成化疗后继续 TKI治疗，或在化疗进行的 同时加用 TKI。阿法替尼也适用于 EGFR敏感突变的 患者。 2、 TKI耐药后的后续治疗：目前无广泛的共识，大 部分患者在接受 TKI治疗后会出现继发性耐药，其 6 中 T790M约占 60%，目前已使用第三代 EGFR-TKI药 物 AZD9291治疗。 3、具有间变淋巴瘤激酶（ ALK）重排的患者：化疗 前发现 ALK基因重排，首选克唑替尼为一线治疗， 若在化疗中或化疗后发现 ALK基因重排可在中断或 完成化疗后方案后继续克唑替尼治疗。克唑替尼耐 药或无法耐受者可予色瑞替尼替代治疗。 4、对于 EGFR野生型或未携带 ALK融合基因改变的患 者，且 PS评分在 0-2之间的晚期 NSCLC患者，首选 含铂两药联合方案化疗，并根据需要和患者的状况 是否同步添加贝伐单抗（禁忌症包括鳞癌、 7 脑转移、临床显著的咯血、器官功能不全、 PS 大于 1分、抗凝治疗、有临床症状的心血管疾病 或药物为控制的高血压）， PS评分 2的患者可以 考虑化疗， PS3-4最佳支持治疗。 5、对于鳞癌患者：多西他赛 +顺铂是晚期鳞癌患者 的一种标准治疗方案。 2015年 ASCO会议报告 ND （奈达铂 +多西他赛）比较顺铂 +多西他赛有明显 更长的 OS和 PFS， RR提高，故 ND方案可考虑作为 晚期 /复发鳞癌一种新的标准治疗方案。 8 二、维持治疗 1、继续维持：是指在一线治疗 4-6周期后，至少使 用一种一线治疗方案中的药物，而没有疾病进展 。维持治疗需要考虑组织学类型、对铂类药化疗 的敏感程度、 PS评分及患者意愿。 对非鳞癌 PS 0-1分的患者，指南推荐在经过 4 周期含铂方案化疗后，继续以培美曲塞维持。而 NCCN指南指出贝伐珠单抗可持续应用到 PD或不可 耐受。非鳞癌患者 4-6周期贝伐珠单抗 /力比泰 /卡 铂或顺铂化疗后继续力比泰 /贝伐珠单抗。对于鳞 癌患者在含铂双药方案化疗 4-6周期后继续健择单 药维持治疗，（有争议）。 9 2、换药维持：是指在患者疾病没有进展的前提下， 在初始的 4-6周期一线治疗后，采用一线治疗方案 中未曾使用过的化疗药物。厄洛替尼换药维持治 疗延长所有组织学患者的 PFS和 OS，其中一线治疗 后 SD患者获益最大。一线治疗 4周期后疾病稳定或 缓解的患者，对于非鳞癌的患者给予单药化疗如 力比泰，对于未经选择的患者可立即给予多西他 赛或厄洛替尼。 二、二线治疗： 晚期 NSCLC二线治疗是指一线治疗后临床或影像 学进展、 PS 0-2分的患者应考虑二线治疗。 1、二线治疗可选方案有力比泰（限非鳞癌）或多 10 西他赛；对于 EGFR基因突变状态不明或野生型、 PS 0-2的患者，厄洛替尼是一种可选方案。 2、对于靶向治疗再次发生疾病进展的患者目前无 完全统一的二线治疗方案， NCCN指南提出了如 下有意的建议： 1）对于 EGFR敏感突变的患者，若疾病进展，但 没有表现出明显的症状，则可继续使用厄洛替尼 或阿法替尼治疗，若疾病进展并有伴随症状时并 且为单发病灶时，多考虑局部治疗 +厄洛替尼 / 阿法替尼；若为多发灶，则考虑改为化疗 +厄洛 替尼 /阿法替尼的治疗。 2）对于 ALK阳性的患者，疾病进展没有明显症状 ，可以继续使用克唑替尼或 ceritinib治疗，若 11 疾病进展并有伴随症状时且为单发病灶时，多考 虑局部治疗 +克唑替尼或 ceritinib；若为多发病灶 ，则考虑改为化疗 +克唑替尼或 ceritinib。 3、对于非鳞型的 NSCLC，在一线治疗失败后且 PS 评分为 0-2则可继续在以下药物中选用一线治疗未 采用的药物：如培美曲塞、厄洛替尼、吉西他滨 。新版 NCCN指南中将一种 VEGFR2单抗 Ramucirumab联合多西他赛作为一线治疗失败后 的可选方案（ 2A级证据）。非鳞癌 期随机临床 研究（ Check Mate 057）肯定了靶向 PD-1的单克 隆抗体 Nivolumab在非鳞癌二 /三线治疗中的疗效 。 PD-L1表达量（ 1%）是 Nivolumab疗效的预测 因子 。 12 4、对于鳞癌患者，在一线治疗失败后且 PS 0-2则可 继续在以下药物中选用一线治疗未采用的药物：如 多西他赛、厄洛替尼、吉西他滨。新版 NCCN指南 中将一种 VEGFR2单抗 Ramucirumab联合多西他赛 作为一线治疗失败后的可选方案（ 2A级证据）。 新版 NCCN指南推荐抗 PD-1药物 Nivolumab用于治疗 在经以铂类