最新骨关节炎诊疗指南ppt课件

全科医学 骨关节炎诊疗指南（ 2018 版）要点 1 中华医学会骨科学分会关节外科学组联合中华骨科杂志，于 2018年 6月发布了骨关节炎 诊疗指南（ 2018版），此版指南距上一版（ 2007版）中华医学会骨科学分会骨关节炎诊治指 南的发布已有 11年，相较于上一版指南， 2 一、定义 二、流行病学 三、临床表现 四、影像学表现 五、实验室检查 六、诊断 七、治疗 3 一、定义 OA 指由多种因素引起关节软骨纤维化 、 皲裂 、 溃疡 、 脱失而导致的以关节疼痛为 主要症状的退 行 性疾病。 病因尚不明确 ， 其发生与年龄 、 肥胖 、 炎 症 、 创伤及遗传因素等有关。 病理特点为关节软 骨 变性破坏 、 软骨下骨硬化或囊性变 、 关节边缘骨 质 增 生 、 滑 膜病 变 、 关节囊挛 缩 、 韧带松弛或挛 缩 、 肌 肉萎缩无力 等 。 OA 分为原发性和继发性。 原发 性 OA 多发 生 于中老年人群 ， 无明确的全身或局部诱因 ， 与遗 传 和体质因 素有一定的关系。 继发 性 OA 可发生于 青 壮年 ， 继发于创 伤 、 炎 症 、 关节不稳 定 、 积累性劳 损 或先 天性疾病 等 。 4 二 、 流行病学 1. OA 好发于中老年人群 ， 发病率高 ， 65 岁以上 的 人 群 50%以上 为 OA 患 者 。 2.膝关节症状 性 OA流行病学特点： n 患病率 为 8.1%； n 女性高于男性 ； n 地域差异 ， 即西 南 地 区 （ 13.7%） 和西北地 区 （ 10.8%） 最高 ， 华北地 区 （ 5.4%） 和东部沿海地 区 （ 5.5%） 相对较 低 。 n 农村地区膝关节症状 性 OA 患病率高 于 城市地 区 。 3. 其他部位 OA流行病学特点： n 在城市人口中 ， 手部关 节 OA 的患 病 率 为 3%（ 男 性 ） 和 5.8%（ 女 性 ） ； n 髋关节 OA的患病率 为 1.1%（ 男 性 ） 和 0.9%（ 女 性 ） ， 农村地区髋关 节 OA 患病率 为 0.59%。 n 随 着我国人口老龄化的进展 ， OA 的发病率还有逐 渐 上升的趋 势 。 5 三、临床表现 1.关节疼痛及压痛关节疼痛及压痛 l 关节疼痛及压痛关节疼痛及压痛 是是 OA 最最 为为 常见的临床表现常见的临床表现 ， 发生率发生率 为为 36.8%60.7%； l 疼痛在疼痛在 各各 个关节均可出现个关节均可出现 ， 其中以髋其中以髋 、 膝及指间关节最膝及指间关节最 常常 见见 。 l 初期为轻度或中度间断性隐痛初期为轻度或中度间断性隐痛 ， 休息后休息后 好好 转转 ， 活动后加重活动后加重 ； l 疼痛常与天气变化有关疼痛常与天气变化有关 ， 寒寒 冷冷 、 潮潮 湿环境均可加重疼痛。湿环境均可加重疼痛。 l OA 晚期可以出现持续性晚期可以出现持续性 疼疼 痛或夜间痛。痛或夜间痛。 l 关节局部可有压痛关节局部可有压痛 ， 在伴有关在伴有关 节肿 节肿 胀胀 时尤其明显 时尤其明显 6 2. 关节活动受限关节活动受限 ： 常见于常见于 髋髋 、 膝关节。膝关节。 晨起时晨起时 关关 节僵硬及发紧感节僵硬及发紧感 ， 俗称晨僵俗称晨僵 ， 活动后可缓解。活动后可缓解。 关关 节节 僵硬持续时间一般较短僵硬持续时间一般较短 ， 常为几至十几分钟常为几至十几分钟 ， 极极 少少 超超 过过 30 min。 患者在疾病中期可出现关节患者在疾病中期可出现关节 绞绞 锁锁 ， 晚期关节活动受限加晚期关节活动受限加 重重 ， 最终导致残最终导致残 疾疾 。 7 壹 贰 叁 肆 请输入你的标题 请输入你的标题 请输入你的标题 请输入你的标题 其他临床表现 8 壹 贰 叁 关节畸形 骨摩擦 音 肌肉萎缩 其他临床表现 9 x线检查 为 OA 诊断 的 “ 金标 准 ” 受累关节非对称性关节间隙变窄 软骨 下 骨硬化 和 （或 ） 囊性变 ， 关节边缘骨赘形成 部 分患者可有关节肿胀 ， 关节内可见游离体 ， 甚至关节变形 四、影像学检查 10 u表现为受累关节的软骨厚度变薄 、 缺 损 ， 骨髓水肿 、 半月板损伤及变性 、 关节积液 及腘 窝 囊肿。 uMRI 对于临床诊断早 期 OA 有一定价值 ， 目 前多用 于 OA 的鉴别诊断或临床研 究 。 MRI 11 CT: l 常表现为受累关节间隙狭窄 、 软骨下骨硬 化 、 囊性变 和骨赘增生 等 l 多用 于 OA 的鉴别诊 断 12 五、实验室检查 血常规 、 蛋白电泳 、 免疫复合 物 及血清补体等指标一般在正常范围内。 若患者 同 时有滑膜炎症 ， 可出 现 C 反应蛋 白 和红细胞沉降 率 13 壹 贰 叁 髋关节骨关节炎诊断标准 膝关节骨关节炎诊断标准 指间关节骨关节炎诊断标准 六 诊断 14 髋 关 节 骨关 节 炎的 诊 断 标 准 序号 症 状 、 实验 室 或 X 线检查结 果 1 近 1 个月内反复的 髋 关 节 疼痛 2 红细 胞沉降率 20 mm/1 h 3 X线 片示骨 赘 形成 ， 髋 臼 边缘 增生 4 X线 片示 髋 关 节间 隙 变 窄 注 ： 满足诊断标 准 1+2+3 条 或 1+3+4 条 ， 可诊断髋关节骨关 节炎 15 16 17 目前，对 OA 的临床分期有多 种方法，包括根据临床特点的 四级分期、根据 X 线改变的 Kellgren&Lawrence 分级和根 据关节镜下关节软骨损伤的 Outbridge 分级 (表 5)。但上述 各类分级方法对于患者的临床 治疗并无明确的指导意义，绝 大部分被用于临床研究。 OA的临床分期 18 骨关节炎的诊断与评估流程 19 l治疗目标： 缓解疼痛 ， 延缓疾病进展 ， 矫 正畸形 ， 改善或恢复关节功 能 ， 提高 患者生活质 量 。 l治疗原则 ： 依据患者年龄 、 性别 、 体 重 、 自身危险因素 、 病变部位及程度等选 择阶梯 化及个体化治 疗 七、治 疗 20 OA 阶梯化治疗示意图 21 基础治疗 对病变程度不 重 、 症状较轻 的 OA 患者是首 选 的治疗方式 。 健康教育 改变不 良 的生活及工作 习惯 ， 避免长时间 跑 、 跳 、 蹲 ， 同时 减 少或避免 爬楼梯 、 爬山 等 。减轻体 重不但可 以改善关节功 能 ， 而且可减轻关节疼 痛 。 运动治疗 1. 低 强 度有 氧 运动 ： 采 用 正确 合 理的 有 氧运 动 方式 可 以 改 善关 节 功缓 解 疼痛 。 2. 关 节 周围 肌 肉力 量 训练 ： 股 四 头肌 等 长 收 缩 训练 ； 直 腿 抬高 加 强股 四 头肌 训 练 ； 臀 部 肌肉 训 练 ； 静 蹲 训 练 ； 抗 阻 力训练 。 3. 关 节 功能 训 练 ： 关 节 被动 活 动； 牵 拉 ； 关 节 助力 运 动和 主 动运 动 。 22 基础治疗 物理治疗 目的： 主要是通过促进局部血液循 环 、 减 轻炎症反应 ， 进而 减轻关节疼痛 、 提高患 者满意 度 。 常用方法包括 ： 水 疗 、 冷 疗 、 热 疗 、 经皮 神 经电刺激 、 按摩 、 针灸 等 。不同治疗方 法适用 人 群不同 ， 但目前经皮神经电刺 激 、 针灸的使用尚 存 一定争 议 ， 临床医生 应根据患者的具体情 况 选择合适的治疗 方 法 。 行动辅助 通过减少受累关节负重来减轻 疼 痛 和提高患者满意度 ， 但不同患者的临 床收益存 在 一定差异。 患者必要时应选择合 适 的行动辅助器 械 ， 如手 杖 、 拐 杖 、 助行 器 、 关节支 具 等 对改变负重力线的辅助工具 ， 如外侧 楔 形 鞋垫尚存在争 议 ， 应谨慎选 用 。 23 药物治疗 应根 据 OA 患者 具体情况 进行个体 化 、 阶梯化的药物治 疗 1.非甾体类抗炎药物（ nonsteroidal antiinflam-matory drugs,NSAIDs 类） 是 OA 患者缓解疼 痛、改善关节功能最常用的药物。包括局部外用药物和全身应用药物。 a. 局部外用药物：在使用口服药物前，建议先选择局部外用药物，尤其是老年人，可使用 各种 NSAIDs 类药物的凝胶贴膏、乳胶剂、膏剂、贴剂等，如氟比洛芬凝胶贴膏。局部 外用药物可迅速、有效缓解关节的轻、中度疼痛，其胃肠道不良反应轻微，但需注意局 部皮肤不良反应的发生。对中、重度疼痛可联合使用局部外用药物与口服 NSAIDs 类药 物。 b. 全身应用药物：根据给药途径可分为口服药物、针剂以及栓剂，最为常用是口服药物。 c. 用药原则： 用药前进行危险因素评估，关注潜在内科疾病风险； 根据患者个体情况 ，剂量个体化； 尽量使用最低有效剂量，避免过量用药及同类药物重复或叠加使用； 用药 3 个月后，根据病情选择相应的实验室检査。 24 非甾体类抗炎药物治疗危险因素评估 25 2.镇痛药物 ： 对 NSAIDs 类药物治疗无效或不 耐 受者 ， 可使用 非 NSAIDs 类药物 、 阿片类镇痛剂 、 对 乙酰氨基酚与阿片类药物的复 方制 剂 。但 需 强调的是 ， 阿片类药物的不良反应和成瘾性发生 率相 对较 高 ， 建议谨慎采 用 。 26 3.关节腔注射药物：可有效缓解疼痛，改善关节功能，但该方法是侵人性治疗 ， 可能会增加感染的风险，必须严格无菌操作及规范操作。 (1)糖皮质激索起效迅速，短期缓解疼痛效果显著，但反复多次应用激素会对关 节软骨产生不良影响，建议每年应用最多不超过 2 3 次，注射间隔时间不应短 于 3 6 个月。 (2)玻璃酸钠：可改善关节功能，缓解疼痛，安全性较高，可减少镇痛药物用量 ， 对早、中期 OA 患者效果更为明显。但其在软骨保护和延缓疾病进程中的作 用尚存争议，建议根据患者个体情况应用。 (3)生长因子和富血小板血浆：可改善局部炎症反应，并可参与关节内组织修复 及再生， 但目前对于其作用机制及长期疗效尚需进一步研究。临床上对有症状 的 OA 患者可选择性使用。 27 4.缓 解 OA 症 状 的 慢 作 用 药 物 （ symptomatic slow-acting drugs for osteoarthritis, SYSADOAs）：包括双醋瑞因、氨基葡萄 糖等，有研究认为这些药物有缓解疼痛症状、改善关节功能、延缓 病程进展的作用，但也有研究认为其并不能延缓疾病进展。目前， 该类药物对 OA 的临床疗效均尚存争议，对有症状的 OA 患者可选 择性使用。 28 5.抗焦虑药物：可应用于长期持续疼痛的 OA 患者，尤其是对 NSAIDs 类药物不敏感的患者，可在短期内达到缓解疼痛、改善关 节功能的目的，但应用时需注意药物不良反应，包括口干、胃肠道 反应等。目前，尚需进一步的远期随访研