老年人健康管理考核指标解读ppt课件

1 国家规范国家规范 国家考核国家考核 2 每年为老年人提供每年为老年人提供 1次健康管理服务，包括次健康管理服务，包括 : 生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查 和健康指导和健康指导 1.生活方式和健康状况评估生活方式和健康状况评估 。通过问诊及老年人。通过问诊及老年人 健康状态自评健康状态自评 了解其基本健康状况、体育锻炼、了解其基本健康状况、体育锻炼、 饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状、既往所饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状、既往所 患疾病、治疗及目前用药和患疾病、治疗及目前用药和 生活自理能力生活自理能力 等等 情况情况 2.体格检查体格检查 。包括体温、脉搏、呼吸、血压、身。包括体温、脉搏、呼吸、血压、身 高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺 部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听 力和运动功能等进行力和运动功能等进行 （ 2011版：粗测）版：粗测） 判断判断 3 3.辅助检查辅助检查 。 包括血常规、尿常规、肝功能包括血常规、尿常规、肝功能 （血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆 红素）、肾功能（血清肌酐和血尿素氮）、红素）、肾功能（血清肌酐和血尿素氮）、 空腹血糖、血脂空腹血糖、血脂 （ 总胆固醇、甘油三酯、低密总胆固醇、甘油三酯、低密 度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇 ）、）、 心电图检测和心电图检测和 腹部腹部 B超（肝胆胰脾）超（肝胆胰脾） 4 4.健康指导健康指导 。告知。告知 评价评价 结果并进行相应健康指导结果并进行相应健康指导 对发现已确诊的原发性高血压和对发现已确诊的原发性高血压和 2型糖尿病等患者型糖尿病等患者 同同 时开展时开展 （ 2011版版 “纳入纳入 ”）相应的慢性病患者健康管）相应的慢性病患者健康管 理理 对患有非高血压糖尿病的其他疾病，应及时治疗或对患有非高血压糖尿病的其他疾病，应及时治疗或 转诊。（新增）转诊。（新增） 对发现有异常的老年人建议定期复查对发现有异常的老年人建议定期复查 5 进行健康生活方式以及疫苗接种、骨质疏松预进行健康生活方式以及疫苗接种、骨质疏松预 防、防跌倒措施、意外伤害预防和自救、防、防跌倒措施、意外伤害预防和自救、 认识认识 与情感（新增）与情感（新增） 等健康指导等健康指导 告知或预约下一次健康管理服务的时间告知或预约下一次健康管理服务的时间 6 老年人健康体检表 填表说明 1、体质指数 =体重（ kg） /身高的平方（ m2） 。 2、 老年人生活自理能力评估 ： 65岁及以上老 年人需填写此项，详见老年人健康管理服务规 范附表。 7 3、老年人认知功能粗筛方法：告诉被检查者 “我将要 说三件物品的名称（如铅笔、卡车、书），请您立 刻重复 ”。过 1分钟后请其再次重复。如被检查者无法 立即重复或 1分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗 筛阳性，需进一步行 “简易智力状态检查量表 ”检查。 老年人情感状态粗筛方法：询问被检查者 “你经常 感到伤心或抑郁吗 ”或 “你的情绪怎么样 ”。如回答 “是 ” 或 “我想不是十分好 ”，为粗筛阳性，需进一步行 “老 年抑郁量表 ”检查。 8 4生活方式 体育锻炼：指 主动锻炼 ，即有意识地为强体健 身而进行的活动。不包括因工作或其他需要而 必须进行的活动，如为上班骑自行车、做强体 力工作等。锻炼方式填写最常采用的具体锻炼 方式。 吸烟情况： “从不吸烟者 ”不必填写 “日吸烟量 ” 、 “开始吸烟年龄 ”、 “戒烟年龄 ”等。 9 饮酒情况： “ 从不饮酒者 ” 不必填写其他有关饮酒情况项目 。 “ 日饮酒量 ” 应折合相当于白酒 “ 两 ” 。 白酒 1两折合 葡萄酒 4两、黄酒半斤、啤酒 1瓶、果酒 4两。 职业暴露情况：指因患者职业原因造成的化学品、毒物或射 线接触情况。如有，需填写具体化学品、毒物、射线名或填 不详。 职业病危险因素接触史：指因患者职业原因造成的粉尘、放 射物质、物理因素、化学物质的接触情况。如有，需填写具 体粉尘、放射物质、物理因素、化学物质的名称或填不详 10 5脏器功能 视力：填写采用对数视力表测量后的具体数值，对 佩戴眼镜者，可戴其平时所用眼镜测量矫正视力。 听力：在被检查者耳旁轻声耳语 “你叫什么姓名 ”（ 注意检查时检查者的脸应在被检查者视线之外）， 判断被检查者听力状况。 运动功能：请被检查者完成以下动作： “两手触枕后 部 ”、 “捡起这支笔 ”、 “从椅子上站起，行走几步， 转身，坐下。 ”判断被检查者运动功能。 11 6查体 如有异常请在横线上具体说明，如可触及的淋巴结 部位、个数；心脏杂音描述；肝脾肋下触诊大小等 。建议有条件的地区开展眼底检查，特别是针对高 血压或糖尿病患者。 眼底：如果有异常，具体描述异常结果。 足背动脉搏动：糖尿病患者必须进行此项检查。 乳腺：检查外观有无异常，有无异常泌乳及包块。 12 9现存主要健康问题：指曾经出现或一直存在，并 影响目前身体健康状况的疾病。可以多选。（本栏 内容老年人健康管理年度体检时 不需填写） 10住院治疗情况：指最近 1年内 的住院治疗情况。 应逐项填写。日期填写年月，年份必须写 4位。如因 慢性病急性发作或加重而住院 /家庭病床，请特别说 明。医疗机构名称应写全称 。 13 11主要用药情况（老年人健康管理年度体检时 不 需填写 “服药依从性 ”一栏 ）：对长期服药的慢性病患 者了解其最近 1年内 的主要用药情况，西药填写化学 名（通用名）而非商品名，中药填写药品名称或中 药汤剂，用法、用量按医生医嘱填写。用药时间指 在此时间段内一共服用此药的时间，单位为年、月 或天。 14 12非免疫规划预防接种史：填写最近 1年内 接种的疫苗的名称、接种日期和接种机构。疫 苗名称填写应完整准确。 15 3.6.1 老年人健康管理率（ 2分） 65岁 及以上常住居民，按照国家基本公共 卫 生服 务规 范要求，年度内接受健康管理 服 务 的人数比例，反映老年人健康管理的 数量。 辖 区内人口 统计 数据， 65岁 及以上常住居 民数，老年人 电 子健康管理档案。 16 老年人健康管理率 评 分 标 准 老年人健康管理率 =接受健康管理老年人人数 /年内 辖 区内 65岁 及以上常住居民数 100% 得分 =老年人健康管理率 /75%2 分。 17 年内 辖 区内 65岁 及以上常住居民数 =年内 辖 区内常住居民数 7.69% 18 老年人健康管理率 75%， 现场 考核得 满 分。 老年人 健康管理率 40%， 现场 考核不得分。 19 3.6.2 老年人健康体检表完整率（ 2分） 老年人健康管理档案和健康体 检 表，健康体 检 有关 辅 助 检查 化 验单 。 随机抽取 10份 65岁 及以上老年人健康档案，不足 10 份全部抽取。根据档案 记录 ，核 查 考核 年度 1月以后 的健康体 检记录 是否符合国家 规 范要求。未填写健 康体 检 表的档案 视为 体 检 表填写不完整。 20 抽 查 5份 不失 访 档案，通 过电话 、 上 门访视 等形式，核 查 档案真 实 性 。 21 1.得分 =抽查的健康体检表完整率 /85%2分 - （不真实档案数 0.5分）。 抽查的健康体检表完整率 85%，现场考核得 满分。 2.老年人健康检查不真实份数 3份，现场考核 不得分。 22 抽查的 10份健康体检表允许有 2份辅助检查项 目标注 “拒检 ” 出现第三份及以上存在拒检项的健康体检表， 认为此健康体检表不完整。 23 老年人健康体检核查表 基础资料 24 谢谢！ 谢谢！ 25 26 27 28 29 国家规范国家规范 30 筛查 对 35岁及以上居民，为其免费测量一次血压 对第一次发现血压 140/90mmHg，预约其 复查，非同日 3次血压高于正常，可初步诊断 为高血压。如有必有，建议转诊。 有以下任一项高危因素，建议每半年测量一 次血压并进行生活方式指导 31 血压高值（收缩压 130-139mmHg和 /或舒张压 85- 89mmHg） 超重或肥胖，和 /或腹型肥胖： 超重： 28Kg/ BMI 24Kg/ 肥胖 : BMI 28Kg/ 腰围：男 90cm（ 2.7尺） 女 85cm（ 2.6尺） 高血压家族史（一、二级亲属） 长期膳食高盐 长期过量饮酒（每日白酒 100ml） 年龄 55岁 32 对血压控制满意、无药物不良反应、无新发并对血压控制满意、无药物不良反应、无新发并 发症或原有并发症无加重的患者发症或原有并发症无加重的患者 对第一次出现血压控制不满意，或出现药物不对第一次出现血压控制不满意，或出现药物不 良反应的患者，结合其服药依从性，调整用药良反应的患者，结合其服药依从性，调整用药 ， 2周内随访。周内随访。 对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反 应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症 加重的患者，加重的患者， 建议其转诊到上级医院，建议其转诊到上级医院， 2周内主周内主 动随访转诊情况动随访转诊情况 33 对原发性高血压患者，每年进行对原发性高血压患者，每年进行 1次较全面的次较全面的 健康检查，可与随访相结合。内容包括：健康检查，可与随访相结合。内容包括： 体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰 围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等 常规体格检查常规体格检查 并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗 测判断测判断 具体内容参照具体内容参照 城乡居民健康健康档案管理城乡居民健康健康档案管理 服务规范服务规范 健康体检表健康体检表 没有辅助没有辅助 检查要求检查要求 34 由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照要求接受随 访的患者，医务人员应主动与患者联系，保证管理的连续性 。 随访包括预约患者到门诊就诊，电话追踪和家庭访视等方式 通过门诊服务等途径筛查和风险高血压患者，参考 中国高 血压防治指南 对高血压患者进行健康管理 积极应用中医药方法开展高血压患者健康管理服务 加强宣传 及时记录 35 3.7.1高血压健康管理率（ 2分） 35岁及以上原发性高血压患者，按照国家基本公共 卫生服务规范要求，年度内已获得健康管理的人数 比例，反映高血压患者健康管理服务的数量。 得分 =高血压患者健康管理率 /40%2分。 高血压患者健康管理率 40%，现场考核得满分。 高血压患者健康管理率 23%，现场考核得 0分。 36 3.7.2高血压患者规范管理率（ 2分） 1.高血压患者健康管理档案、随访表、健康管 理记录。 2.随机抽取 10份高血压患者健康档案，不足 10份全部抽取。根据档案记录，核查考核年 度所提供的服务是否符合国家规范要求。 3.抽查 5份不失访档案，通过电话、上门访视 等形式，核查档案真实性。 37 3.7.2高血压患者规范管理率（ 2分） 得分 =抽查的高血压患者规范管理率 /65%2 分 -（不真实档案数 0.5分）。 抽查的高血压患者规范管理率 65%，现场考 核得满分。 不真实档案份数 3份，现场考核不得分。 38 39 40 41 调查员签字调查员签字 填写调查时间填写调查时间 42 国家规范国家规范 国家考核国家考核 43 测量空腹测量空腹 血糖血糖 和血压和血压 ，评估是否存在危急情况，评估是否存在危急情况 若不需紧急转诊，若不需紧急转诊， 询问询问 上次随访到此次随访期上次随访到此次随访期 间的症状间的症状 测量测量 体重，计算体质指数（体重，计算体质指数（ BMI），）， 检查检查 足背足背 动脉搏动动脉搏动 （高血压随访测量心率）（高血压随访测量心率） 询问询问 患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管 疾病、吸烟、饮酒、运动、疾病、吸烟、饮酒、运动、 主食主食 摄入情况等摄入情况等 了解了解 患者服药情况患者服药情况 服务内容：服务内容： 筛查、随访评估、分类干预、健康体检筛查、随访评估、分类干预、健康体检 高血压询问摄盐情况高血压询问摄盐情况 44 对血糖控制满意、无药物不良反应、无新发并对血糖控制满意、无药物不良反应、无新发并 发症或原有并发症无加重的患者，预约下一次发症或原有并发症无加重的患者，预约下一次 随访随访 对第一次出现血糖控制不满意，或出现药物不对第一次出现血糖控制不满意，或出现药物不 良反应的患者，调整药物，良反应的患者，调整药物， 2周时随访周时随访 对连续两次出现血糖控制不满意或药物不良反对连续两次出现血糖控制不满意或药物不良反 应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症 加重的患者，加重的患者， 建议其转诊到上级医院，建议其转诊到上级医院， 2周内主周内主 动随访转诊情况动随访转诊情况 45 对确诊的对确诊的 2型糖尿病患者，每年进行型糖尿病患者，每年进行 1次较全面次较全面 的健康检查，可与随访相结合。内容包括：的健康检查，可与随访相结合。内容包括： 体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰 围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等 常规体格检查常规体格检查 并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗 测判断测判断 具体内容参照具体内容参照 城乡居民健康健康档案管理城乡居民健康健康档案管理 服务规范服务规范 健康体检表健康体检表 没有辅助没有辅助 检查要求检查要求 46 空腹血糖控制达标值为空腹血糖控制达标值为 7.0mmol/L 按照规范要求，每年提供按照规范要求，每年提供 4次免费空腹血糖检次免费空腹血糖检 测，至少进行测，至少进行 4次面对面随访和次面对面随访和 1次健康体检。次健康体检。 年内新建档案患者按照要求次数随访年内新建档案患者按照要求次数随访 随访表与健康体检表齐全、内容符合规范要求随访表与健康体检表齐全、内容符合规范要求 连续两次血压控制不满意有建议转诊记录连续两次血压控制不满意有建议转诊记录 47 调查员签字调查员签字 填写调查时间填写调查时间 48 49 糖尿病患者健康管理率 =年内已管理 35岁及以上 2型 糖尿病患者人数 /年内辖区内 35岁及以上 2型糖尿病 患者总人数 100% 糖尿病患者规范管理率 =按照要求进行糖尿病患者健 康管理的 35岁及以上 2型糖尿病患者人数 /年内已管 理的 35岁及以上 2型糖尿病患者人数 100% 管理人群血糖控制率 =最近一次随访空腹血糖达标的 35岁及以上 2型糖尿病患者人数 /已管理的 35岁及以 上 2型糖尿病患者人数 100% 空腹血糖达标是指空腹血糖 7mmol/l 50 3.8.2糖尿病患者规范管理率（ 2分） 已管理的 2型糖尿病患者，年度内获得符合国