BPPV-CPPV良性位置性眩晕ppt课件

BPPV还是还是 CPPV？ -兼论眩晕诊治的思维方法 1 BPPV 良性发作性位置性眩晕 v BPPV（ Benign Paroxysmal Positional Vertigo） ： 先由 Baramy于 1921年描述， 后由 Dix和 Hallpike于 1952年 进一步详述 。 临床常见疾病。 v 美国 发病率： 每年以眩晕为就诊原因的五、六百万 人中 ， 17-42%诊为 BPPV 。 v 耳石复位 ： 85%病人可全愈或极大改善。 BPPV诊治 得以广泛 普 及 。 BPPV 主要症状 Dix-Hallpike Test 2 BPPV 变位实验诱发的眼震 眼震性质由半规管支配的眼肌决定： 眼震方向 下旋眼震 上旋眼震 水平眼震 3 BPPV 旋转性眼震成分 半规管的空间结构 与矢状面的角度 41o 56o 眼震旋转成分的多少与半规管 -矢状 面角度的大小有关。 AC的旋转成分 通常少于 PC的旋转成分。 PC_BPPV: 上旋眼震 4 BPPV 耳石复位治疗 v 85%的 病人 经耳石复位治疗 可全愈或极大改善。 BPPV诊治 得以广泛 普 及 。 5 CPPV 中枢性发作性位置性眩晕 v 临床实践中 ，人们发现另一种发作性位置性眩晕，源自中枢，虽不 如 BPPV发病率高，但其发作性、位置性、临床表现以及变位试验的 特点，与 BPPV很相似。极易误诊，造成一些严重后果。 v CPPV（ Central Paroxysmal Positional Vertigo） ： 首先由 Riesco- Macllure于 1957年描述，后被更多人认识（ Watson et al.1981； Cawthorne Hosomi et al.2008）；（ 2）小脑背 侧蚓部（ Gregorius et al.1976； Kattach et al.1984； Shoman Sakata et al. 1987; 1991）；（ 3）小脑小结叶和舌叶 （ Buttner et al.1999）。 6 CPPV 变位试验中诱发症状的临床特征 虽有可资鉴别之处，但在位置性眩晕和位置性眼震的特征方面有较多重叠性 ，鉴别诊断困难，常称之为假性 BPPV. 7 BPPV? or CPPV? 三、 BPPV与 CPPV鉴别诊断 二、 BPPV同时合并其它疾病 一、 类似 BPPV的 CPPV疾病 8 2、 脑血管病 1、 脑肿瘤 类似 BPPV的 CPPV疾病 小脑肿瘤 听神经瘤 或桥小脑角 肿瘤 四脑室背 外侧梗塞 小脑少 量出血 椎基底动脉系 统一过性缺血发 作（ VA-TIA） 3、 其他疾病 一、 类似 BPPV的 CPPV 9 一、 类似 BPPV的 CPPV疾病 1、 脑肿瘤 ： 大多为缓慢持续性进展，与 BPPV病程 完全不同。但 有些肿瘤却可以 BPPV类似的形式发病 。 主要有以下两种 ： 小脑肿瘤 多见于 : 小脑蚓部 ; 小脑小结叶舌叶 ; 四脑室背外侧 . 脑肿瘤 听神经瘤 或 桥小脑角肿瘤 ： 累及脑干的常见 肿瘤 10 病史：早晨起床时 ， 眩晕急性发作， 天旋地转，持续 10秒钟。后多次反复 发作。每次大约数秒，多始于体位改 变， 尤为 在床上翻转，转向左侧时， 从床上起来或较快俯身时。随发作次 数， 症状加重时会有呕吐 。 查体： Dix-Hallpike阳性，头向左转 时，持续短暂数秒，重复 时 产生疲劳 性。 诊断： BPPV。给予耳石复位治疗，但 治效不佳 。 病程：随后 6个月中，病情加重，发 作时眩晕严重，以致不能站稳。三周 前发现 右手笨拙，共济失调 . 案例 1：男， 27岁 。 主诉：间歇性发作性位置性眩晕 7个月 CT:后颅凹中线小脑肿瘤 ， 侵及脑干 ，手术 ： 小脑蚓部星形细胞瘤。术后 四年良好，未再 发 BPPV. 11 案例 2：女， 40岁 。 主诉：位置性眩晕发作一年。 病史：眩晕发作时，伴有天旋地转的 感觉和恶心。大约持续数秒至数分钟 。发作与体位改变有关， 尤在 仰卧位 或翻转时。 右耳有饱胀和耳鸣，感觉 听力下降和失衡感 。 查体： Dix-Hallpike:阳性，头转向 右侧，出现逆时针 旋转性眼震 ，重复 多次后发生疲劳，电测听正常。 诊断： BPPV。 耳石复位治疗， 治疗后 6天内症状无任何好转 。 病程： 6天后进行 MRI扫描，发现右侧 桥小脑角部位 3.0X3.2cm大小高密度 肿块。手术证实右侧桥小脑角脑膜瘤 ，病人手术后一年良好。未再犯 BPPV. 12 类似 BPPV的 脑肿瘤报告： 桥小脑角胶质瘤 （ Beynon等人 ， 2000报告 ） ：呈 典型 BPPV表现， Dix-Hallpike阳性。平卧位改变位置时 ， 出现下向 眼震（ DBN）， 因此 而得以及时诊断。 四脑室 附近 肿瘤 （ Watson 等人， 1981报告 ） ： 可 呈 典型 BPPV表现 。 可能与前庭核位于四脑室底部有关。 小脑绒球小结叶肿瘤 （ Malecki等人， 1965报告 ） ： 也可 引发典型的 BPPV表现 。 13 一、 类似 BPPV的 CPPV疾病 2、 脑血管病 ： 脑血管病通常发病急骤， 后循环 血管病常有眩晕发作， 一过性缺血发作 、 出血、缺血性卒中（ Hosomi et al. 2008） 均可有 类 似 BPPV的 发作性位置性眩晕的表现。 大量文献报告小脑 脑干 （ 小脑小结叶 ） 梗 死 引发 CPPV。 与前庭小脑和小脑 前核传导纤维（前庭 与小脑之间的回路） 受损有关（ Brandt 1991） 。 文献报告，少 量小脑出血，特 别是小脑蚓部出 血，可 以 单纯眩 晕 发作 及位置性 眼震 为 表现 形式 。 近年来临床 有大量以单独发 作的眩晕作为特 征的 VA-TIA，称 其为血管源性 单 纯 孤立眩晕发作 。 小脑少量出血 椎基底动脉系统一过性缺血发作（ VA-TIA） 四脑室背外侧 梗 死 14 案例 3 : 男， 75岁 。 主诉：反复发作性位置性眩晕。 病史：发作时有旋转感，与体位改 变有关，大多数由平卧位起来时， 持续数秒。 查体：无明显异常，无小脑共济失 调。无自发性或凝视性眼震。于仰 卧位将头转向左侧时，出现眩晕， 仅左向（逆时钟） 纯旋转性眼震 ， 眼震在这位置持续约 1分钟，但在其 后两次重复时出现疲劳。 治疗：按 BPPV给予耳石复位治疗（ Epley手法），但 治疗 不成功 ，无缓 解。 病程： MRI显示四脑室背外侧急性梗 死 灶。但后循环 MRA无明显异常。 15 类似 BPPV的小脑少量出血 报告： Johkura(2007)报告了 8例由于小脑出血造成的 CPPV。其中 4例 误诊为 BPPV。 8例 的一些 共同特点 ： （ 1）病 人以单纯的眩晕 发作 症状 以及 位置性眼震为主要表现，而 没有其它脑干小脑体征。 （ 2） 7例在仰卧位头转向右侧时，出现背地向位置性眼震，在头 翻转至对侧时出现地向性眼震，很像水平半规管的 BPPV， （ 3） 1例在 Dix-Hallpike实验时出现旋转性垂直眼震，很像后半 规管的 BPPV，后来经 CT证实为小脑少量出血病灶 。 16 病例 4：女， 63岁 。 主诉：反复发作性位置性眩晕 5月。 病史： 眩晕发作与体位有关，多为躺下时或 做起来时。之后逐渐发展到头向右转时也引 起发作性眩晕，大约持续一分钟。 查体： 电测听发现非对称听力减退，但认为 仍在正常范围。 5月前感到颈部有些发紧僵直 诊断： BPPV。 转 给 康复师进行耳石复位治疗 。 病程： 康复师在评估病人时发现 ： 病人有高 血压高血脂病史，向右转颈时眩晕发作持续 1 分钟，同时有视觉症状，持续约半小时，偶 有右额 -枕部头痛。康复师查体 发现 ： BP130/70，主动颈部转动不受限，在正常转 动范围。 进一步做 椎 动脉 筛查检测 。 椎 动脉 筛查检测 ：当 把颈椎被动置 于 后伸位置时 ， 出现眩晕症状，直 到恢复正中位，持续大约 60秒。重 复时，症状相同，伴视觉症状（ Asavasopon et al.2005）。 结果： 康复师将病人转回其就诊医生做进一步检查。 MRI正常。 MRA发现左侧颈内 动脉近端 90%狭窄，而行手术治疗。 17 案例 5：男， 69岁 。 主诉：反复头晕发作 2月。 病史：轻度发作大约持续 30-60秒，为 非特异性头晕及平衡不稳，有时伴偏 斜性复视。严重发作时平衡不稳加重 ，恶心，严重的弥散性头痛，偶有手 发麻。发作逐渐趋严重，达到每天发 作 4次。 MRI（ -）、 MRA、 Doppler正常 ， 椎动脉颅外段正常。 病程：由于发作 频繁， 持续不断，做 了脑血管造影 。 发现在 PICA远端的椎 动脉部分高度狭窄，左侧更显著。基 底动脉在 AICA分支水平的近端也有明 显狭窄。 治疗： 按血管病给予 heparin和 warfarin治疗，在随后的两年内无症状 ，没有再发作。 18 类似 BPPV的 后循环缺血发作的报告： 单纯孤立的眩晕发作 或单纯的位置性眩晕 可以是 VA-TIA或无体征卒中的唯一症状 （ Fife et al.1994； Moubayed Halmagyi et al.1983;Bronstein et al.1987;Yee 1989;Leigh and Tee 2006）。 预警信号 3： 原位注视出现下向眼震 (DBN) 30 要特别注意的是位置性 DBN。原位注视时未出现 DBN，但在某种体位时， Dix-Hallpike或 Superior Rell变位实验 时出现 DBN，叫做 pDBN。 要十分警惕。 后 垂直半规管 受刺激 应出现上旋眼震 ，刺激水平半规管时应出现水平性眼 震。若出现 pDBN提示中枢性疾患。 前垂直半规管由于解剖的位置关系，发生耳 石脱落的 BPPV几率较低。 前 半规管与矢状面距离仅 41 ，低于后半规管与矢状 面 56 的距离，旋转性成分相对较少，有可能表现为 pDBN，但几率不高 。 预警信号 4： 位置性下向眼震（ Positional DBN， pDBN） 31 这类眼震 可在各个注视方向出现， 一般都是中枢源性。单一 半规管性外周疾患不可能产生纯粹的上向，下向眼震 ，及 纯粹 的旋转性眼震（ Buttner et al.1999； Leigh and Zee 2006） 。任何外周性半规管病变所产生眼震都是与所刺激的半规管平 面相一致的。 预警信号 5：纯上下向 眼震 和 纯旋转性眼震 32 变位试验诱发的眼震方向须与所刺激半规管平面一致 （由所支配眼肌决定）。 眼震方向 下旋眼震 上旋眼震 水平眼震 预警信号 6： 与所刺激半规管平面不一致的眼震 不是只要在变位实验出现发作性位置性眼震，就可诊断 BPPV了。 纯垂直性眼震 上向眼震 下向眼震 纯旋转性眼震 CPPV？ Dix-Hallpike手法刺激后 垂直 半规管，出现带有旋转成分的上向眼震（上旋眼震）， 因 后半规管兴 奋了同侧上斜肌和对侧下直肌的原因，如果诱发出下向眼震（位置性下向眼震），提示中枢源性。 水平半规管变位实验时，所诱发的眼震为水平性眼震，不可能出现旋转性眼震，出现纯粹的旋转性 眼震提示中枢源性损害。 33 预警信号 7： 位置性或变位性眼震不同时伴眩晕 这多是中枢源性损害的征象之一。可能与前庭反射在位置反应时对头、 眼、身体及其知觉去抑制所造成的前庭张力不平衡有关（ Buttner et al.1999； Shoman Staab 2008 严重程度 各种成分 分类指标： 用于评估躯体 -功能 -情绪的综合状态。 E或 F指数偏高时，应进行 HADS量表评估。 DHI HADS 39 眩晕发作时的主观感觉 1.倾斜幻觉 。感觉自身和周围环境向一侧倾斜，有上下错位的感觉，提示耳石器及 其中枢传导通路的损害。 2.坠落发作 （ drop attack），一种突然丧失前庭脊髓束张力，被推倒或被拉到地 面的感觉。 3.快速转头时产生的短暂空间定向迷失的感觉 。敏感的病人可能会体察到向病侧转 头更明显和严重。 除了天旋地转外，可能还有： 4.视震荡幻觉 。一种周围环 境或物体来回晃动的视 幻觉和当头动时产生视 觉模糊的感觉，通常是 前庭眼动反射受损的征 兆。 40 生命体征 视觉 眼动 头动 VOR 听力状态 躯体平衡 头位 -体位 -颈位 眩晕查体 全身一般性 眼 头 耳 步态 位置性 外周性损害 中枢性损害 非特异性损害 眩晕常规查体内容 通过眩晕常规床边检查找到诊治方向 41 一种高频的 VOR床边检查法。 方法 ：在病人注视一个正前方的目标或视靶的情况下，快速转动头部。 例如让病人始终盯住检查者的鼻子，检查者从正前方起始快速向左或向 右大约 10 左右转动病人的头，频率在大约 2HZ左右。 结果 ： VOR正常时，病人可 以始终盯住目标并把眼睛 保持在目标上。如果一侧 前庭功能减退，病人则不 能把眼睛保持在目标上， 会随着头动而动，离开视 靶，之后会由一个快速的 扫视（与慢相方向相同的 ）把眼睛重新拉回到视靶 上。以能代偿性扫视为慢 相减弱的依据。 头脉冲试验 42 前庭代偿性扫视 Head Eye Time (ms) Velocity (deg/s) Acceleration: 2800 DVA : 0.11 Gain:0.46 (45-200 ms) 病侧 机制机制 ：慢相的减弱不宜肉眼观察到，以能观察到：慢相的减弱不宜肉眼观察到，以能观察到 VCUS为试验阳性。这里为试验阳性。这里 的扫视与视觉诱发的扫视不同，是前庭源性的，其特点为扫视的方向与的扫视与视觉诱发的扫视不同，是前庭源性的，其特点为扫视的方向与 VOR慢相移动的方向一致，称为前庭性代偿性扫视。慢相移动的方向一致，称为前庭性代偿性扫视。 VCUS Vestibular Catch-up Saccades （ VCUS)， Tian et al. 2000 43 异常体征案例： VIN & RN 将潜在的两侧前庭张力不平衡 诱发出来，从而观察到眼震的 方法 . 方法之一如下， 振动诱发性眼震（ VIN）： 乳突 头放置振动器，经振动诱发眼 震。 反跳性眼震（ RN）： 多是中 枢源性的，常见于脑干和小 脑病变。 44 类型： 扫视性视震荡（ Ocular Oscillation） 视扑动（ Ocular Flutter） : 水平方向的扫视性视震荡 视震挛 （ Ocular Opsoclonus）： 同时累及各不同方向的扫视性视震荡 病因： 皮层中枢不能有效兴奋扫视中 枢的中止细胞去抑制产生反射性扫视 的脉冲细胞，出现过多的扫视性眼动 。 常见病变部位： 皮层、皮层下结构及 小脑。脑干反射性扫视环路完好（反 射性扫视正常）。皮层 -皮层下的随 意性扫视环路病变，不能有效抑制脑 干反射性扫视环路，不能抑制过多的 反射性扫视眼动 。 扫视性侵扰（ Saccadic Intrusion） 45 要点总结 BPPV的本质是由脱落的耳石造成对半规管的刺激，其变位 试验诱发的眼震方向须与所刺激半规管平面一致，这个本 质是由各半规管所支配的眼肌决定的。 出现与所刺激半规管平面不一致的眼震，提示病变已经超 出了所刺激的半规管，有 CPPV的迹象。而不能仅凭有短暂 性发作性位置性眩晕，变位实验阳性就下诊断，尤其当耳 石复位疗效不好时，更应做进一步详细检查，以免 漏诊误 诊 。 即使耳石复位疗效好，病人如出现上述预警信号，也要考 虑同时合并 CPPV的可能。 只要抓住反应事物本质的现象，及时识别和妥善治疗 CPPV 是完全可能的。 46 眩晕诊治面临两大主要任务： Two Major Tasks 中枢源性 外周源性 47 眩晕相关的健康损害 News Concepts 健康的定义 （ WHO) 健康 没有诊断出疾病 Well being 健康 1、从 “生理 ”面向其他层面延伸 2、客观评估 +主观评估相结合 48 眩晕 紧张 慢性眩晕发病率慢性眩晕发病率 30-50%急性眩晕合并心因因素，迁延不愈，转化为慢性眩晕； 80%慢性眩晕无法用器质性疾病完全解释，可能与心因因素相关； 眩晕在压力 -焦虑中的报告率和紧张在眩晕中的发生率逐年增高。 49 Resilience Model The term resilience was first formulated by Block (in Klohnen, 1996) ， is defined as a general ability that involves high self- adjustment capability & flexibility facing with pressure and stress The ability can survive, recover and resume after severe pressure and stress(Tugade & Fre