大肠息肉管理ppt课件

无无 忧忧 PPT整理整理 发发 布布 1 结直肠息肉管理的循证临床指南 Evidence-based clinical practice guidelines for management of colorectal polyps 2 关于腺瘤大小的内镜切除指征？ v内镜切除术适用于大于 6毫米的病变（推荐 2 100% ， C级证据 ）。但内镜切除术也可用于小于 5毫米的微型病变，扁平和凹陷的病 变，以及那些与癌鉴别不清的病变（推荐 2 100% ，证据 D级 ）。 3 v备注：强烈推荐内镜切除术适用于大于 6毫米大小的病变，因为大于 6毫米病灶较小于 5毫米病灶有更高的癌变率，因为很难仅通过内镜 检查辨别腺瘤和癌变 。根据英国的一项研究，如果定义小于 5毫米 病灶的发生癌症的相对危险度为 1，病灶在 6-10毫米， 11-20毫米 ，大于 20毫米相对危险度分别增长到 7.2， 12.7， 14.6，因此， 所有大于 6毫米的病变应当切除或烧灼消除。荟萃分析结果表明，对 于结直肠肿瘤，息肉切除术和 EMR/ESD为首选微创治疗方式。然 而，对于扁平和凹陷型病变，推荐内镜切除，因为其比小于 5毫米息 肉样的病变癌变率更高。 4 小于 5毫米的小型腺瘤如何治疗？ v微小型息肉样病变应随访（推荐 2 100% ， C级证据）。 但是 ，难以辨别是腺瘤还是癌的小型扁平或者凹陷病变应当行内镜切除 术（推荐 2 100% ，证据 D级）。 5 小于 5毫米的小型腺瘤如何治疗？ v备注：小于 5毫米的增生性小型病灶可进行内镜检查随访。对于镜检 未发现可疑癌变证据的小于 5毫米的小型息肉样腺瘤，原则上，可采 用镜检随访。镜检发现可疑腺瘤或癌变的扁平状和凹陷型病变建议 内镜切除术治疗。为确认这些发现，推荐使用色差内镜，方大结肠 镜，小型病变应随访 3年，每年行内镜检查一次。 6 镜检发现可疑癌变包括如下： l1、浸润性表现（病灶或者灶周正常黏膜组织像粘膜下肿瘤一样 异常突 出、过度浸润） l2、表面溃疡 l3、粗糙的粘膜表面（粗糙而不光滑） l4、存在正常黏膜与无蒂肿瘤的界限 l5、 pit分型 5型（表面结构紊乱或消失） 为确认这些发现，推荐使用色差内镜，方大结肠镜，小型病变应随访 3 年，每年行内镜检查一次。 小于 5毫米的小型腺瘤如何治 疗 ？ 7 小于 5毫米的小型腺瘤如何治疗？ v一项微小型结直肠病变的队列研究显示，在 2-3年的随访研究中，病 变的大小和形状变化微乎其微，微小型结直肠病变的癌变率在西方 国家有报道为 0.03-0.05%。据一项大型队列研究，息肉切除术相 关并发症的总体发病率为 0.7%，其中穿孔率为 0.1%。此外，为 减少健康人不必要的治疗风险，降低治疗费用，对于所有小于 5毫米 的微小型结直肠病变不应行内镜切除术。结直肠肿瘤切除术后，推 荐每年行内镜检查，直至所有结直肠息肉包括微型病变被完全切除 ，之后，每 3年内镜检查 1次。 8 增生性息肉（炎性息肉）如何治疗 v推荐随访小于 5毫米的发现于直肠乙状结肠的炎性息肉，（推荐 2 100 %, 证据等级 D）。发现右半结肠的大于 10毫米的病变 应当行内镜切除，因为很难将其与广基锯齿状腺瘤 /息肉（ SSA/P ）区分（推荐 2100 %，证据等级 D） 9 增生性息肉（炎性息肉）如何治疗 v注释：直肠乙状结肠区域的小于 5毫米的发白扁平状病灶的典型炎性 息肉应当被随访，因为没有研究报道这些病变与腺瘤有关，根据 AGA/ASGE临床指南，炎性息肉病例推荐每 10年进行 1次结肠镜 检查。右半结肠大于 10毫米的病变应当内镜下切除，因为难以将其 与广基锯齿状腺瘤性息肉（ SSA/P）区分，据报道，此类病变的癌 变率为 9.4%。 10 增生性息肉（炎性息肉）如何治疗 v据 2项大型肿瘤的预防和筛查研究中 1800例的研究结果表明，患炎 性息肉的风险在那些首次检查发现炎性息肉的患者中更高 (OR 3.67; p 0.001)。再者，腺瘤性息肉复发的风险在初检即发现 腺瘤性息肉的患者中更高。另一方面， 患腺瘤风险与初检发现炎性 息肉之间无相关性，患腺瘤性息肉和存在炎性息肉之间无相关性。 我们推想，腺瘤性息肉和炎性息肉可能有不同的病因，因为，前者 的存在于后者无相关性，反之亦然。 v然而，一项研究表明直肠乙状结肠区域的炎性息肉可能提示为近端 结肠的恶性病变，因为炎性息肉中存在 BRAF突变，炎性息肉和广 基锯齿状腺瘤性息肉（ SSA/P）的潜在相关性尚需进一步研究以阐 明。 11 如何治疗锯齿状结直肠病变？ v结直肠锯齿状病变包括广基锯齿状腺瘤性息肉，传统锯齿状腺瘤， 和炎性息肉。前 2者有发展为腺癌 的可能性，因此，推荐内镜手术 治疗。（推荐 2 100 %，证据等级 D） 12 如何治疗锯齿状结直肠病变？ v注释：结直肠锯齿状病变包括广基锯齿状腺瘤性息肉 (SSA/P)，传 统锯齿状腺瘤 TSA，和炎性息肉 HP，广基锯齿状腺瘤性息肉，传统 锯齿状腺瘤可恶变为腺癌，应当被根除。广基锯齿状腺瘤性息肉与 BRAF突变、 CpG岛甲基化表型有关，被认为是结直肠癌的癌前病 变且有不稳定的微型卫星病灶，近期研究报道广基锯齿状腺瘤性息 肉（ SSA/P）的病变进展率为 1.5 -20 % 。对于广基锯齿状腺 瘤性息肉（ SSA/P）应积极根除。 13 如何治疗锯齿状结直肠病变 TSA？ v传统锯齿状腺瘤 TSA红色隆起病变 v常见于左半结肠和直肠 v是癌前病变，与广基锯齿状腺瘤性息肉 (SSA/P)相似 vTSA的切除指征为直径大于 5毫米，与一般腺瘤相似 v对于 SSA/P，大多数研究推荐直径大于 10毫米的病变应手术切除 vHP炎性息肉可能是 SSA/P and/or TSA的前驱病变，炎性息肉 直径小于 5毫米不推荐内镜切除治疗。 14 侧向发育型肿瘤的治疗原则是什么？ v对于 侧向发育型肿瘤行 EMR还是 ESD的选择应当基于肿瘤亚型， 并且适用于放大内镜和超声内镜。 15 侧向发育型肿瘤的治疗原则是什么？ 侧 向 发 育型 肿 瘤 (LST) 颗 粒型 侧 向 发 育 型 肿 瘤 (LST- G) 颗 粒均一型 homogenous type 结节 混合性 nodular mixed type 非 颗 粒型 侧 向 发 育型 肿 瘤 (LST- NG) 扁平隆起型 flat elevated type 假凹陷型 pseudo -depressed type 16 侧向发育型肿瘤的治疗原则是什么？ v注释：大多数 LST-Gs被认为是腺瘤性病变。 v在颗粒均一型病变中，癌变或者粘膜下侵袭的发生率极其低。颗粒 均一型腺瘤可用粘膜下注射法分片粘膜切除术切除（ piecemeal EMR）。 v结节混合型 LST-G中的大结节，存在粘膜下侵袭，应当被整体切 除。 v扁平隆起型 LST-NG应根据术前诊断进行治疗， v假凹陷型 LST-NG，应当整体切除，因为此类肿瘤可发生多灶型粘 膜下侵袭，且不受大小和 pit分型的约束。 总之，应用 ESD或者 EMR的适应症需根据 LST的亚型，需要使用放大 内镜和超声内镜。 17 早期结直肠癌内镜切除的适应征？ v当 淋巴结转移的可能性非常低 并且 有可能整体切 除的 情况下，早期 结直肠 (Tis/T1)癌应当行内镜治疗（推荐无，证据等级 C） 18 早期结直肠癌内镜切除的适应征？ v 注释：未见黏膜原位癌 (Tis) 淋巴结转移的相关研究报道，但是 10%粘膜下浸润性癌 (T1) 发生淋巴结转移 33, 34。 v淋巴结转移可能性较小的黏膜原位癌或者粘膜下浸润癌 推荐内镜下 切除 ，内镜切除术可进行完全切除活检并且既是治疗方法又是重要 的诊断方法。 v在对粘膜下浸润性癌 (T1)行内镜切除术治疗后，必须行 完全切除达 到垂直切缘阴性 。粘膜下浸润性癌 (T1)内镜下切除与纵向切缘阳性 危险相关。完整切除癌组织并且保证水平、垂直切缘为阴性，使得 精确的病理，发挥诊断和治疗的作用。 19 早期结直肠癌的内镜切除术后需要再次手术的病理表 现是什么？ v存在肿瘤垂直切缘阳性的粘膜下浸润性癌 (T1) 是绝对手术指征。 低分化的粘膜下浸润性癌 (T1）或者粘膜下浸润大于 1000微米， 或者血管浸润或者肿瘤出芽 2级？应当需要额外的外科手术以及淋巴 结清扫（推荐 无，证据等级 C） 肿瘤芽孢分级 贺建祥等研究将芽孢最大值及其平均值分为 1级（芽孢数小于或等于 5 ）、 2级（芽孢数为 5-10）、 3级（芽孢数 =10），结果单因素 和多因素分析显示，芽孢最大值和平均值级淋巴管浸润是淋巴结转 移的独立影响因素。 20 早期结直肠癌的内镜切除术后需要再次手术的病理表 现是什么？ v注释：粘膜下浸润性癌 (T1)中 6.8-17.8%发生淋巴结转移 2, 35, 36. v原则上，粘膜下浸润性癌 (T1)应当外科手术治疗加淋巴结清扫，粘 膜下浸润性癌 (T1)淋巴结转移的危险因素包括粘膜下浸润深度，组 织学分级，出芽分级，和血管浸润。根据日本结直肠癌协会 2014年 关于结直肠肿瘤内镜下治疗指南，内镜切除后的结直肠癌，肿瘤垂 直切缘阴性的 , 粘膜下浸润深度小于 1000微米的良性病理分级，肿 瘤出芽级别 1级（低级别）的无血管浸润的粘膜下浸润性癌 (T1)可 以随访， 21 早期结直肠癌的内镜切除术后需要再次手术的病理表 现是什么？ v不符合这些标准的粘膜下浸润性癌 (T1)应考虑额外的手术以及淋巴 结清扫。 v考虑到以上危险因素，可以减少病人不必要的额外手术。即使内镜 治疗后淋巴结转移的风险是存在的，但是，仍然需要对于内镜切除 术后的病理结果，身体活动水平，合并症，和潜在术后不良后果（ 诸如排尿排便障碍或者需要结肠造瘘术）等情况进行综合评估。 22 那种类型结直肠肿瘤可行粘膜下注射法分片粘膜切除 术（ piecemeal EMR） v术前确诊确为腺瘤或者原位癌用可以用粘膜下注射法分片粘膜切除 术（ piecemeal EMR），分片切除的局部复发率很高，因此建议 谨慎选择。 23 那种类型结直肠肿瘤可行粘膜下注射法分片粘膜切除 术（ piecemeal EMR） v 注释：原则上，对于可以或者明确的癌变，应当整体切除，被完整 切除的标本应当进行详细病理检查。在术前用放大内镜精确诊断的 基础上，直径大于 2厘米的腺瘤病变或者腺瘤中的癌灶，没有圈套器 EMR整体切除的指征，为避免没有病理诊断的癌变区域被分割，可 以谨慎的行粘膜下注射法分片粘膜切除术（ piecemeal EMR）进 行完全切除 2，虽然，分片切除法的局部复发率比整块切除法高， 但大多数局部复发的病变为腺瘤。对于局部复发的黏膜原位病变， 额外的内镜治疗是可行的。相比之下， ESD可以完整切除任何尺寸 的病变。但是，结直肠 ESD技术难度高，需要大量治疗经验。 24 内镜粘膜下剥离术 ESD的手术指征 1. 因圈套器技术难以使用，需要整体切除的肿瘤 2. 由病变的活检和蠕动引起的粘膜内肿瘤合并黏膜下纤维化 3. 由于慢性炎症散发局部肿瘤 4. 内镜切除术后局部残余早期癌， 以上均为 ESD的指征（无推荐，证据等级 C） 25 内镜粘膜下剥离术 ESD的手术指征 注释：以下这些都是 ESD的指征： 诸如非颗粒型侧向发育型肿瘤 (LST-NG)（特别是假凹陷型）， 5型 PIT分型的肿瘤， 浅层粘膜下浸润性癌， 大型凹陷型肿瘤，和可能为恶性的大隆起型病变（如颗粒型侧向发育型肿 瘤 (LST-G)的大结节病变）， 其他病变如粘膜内肿瘤伴有由活检或蠕动引起的黏膜下纤维化， 如溃疡性结肠炎等慢性炎症性疾病导致的局部散发肿瘤， 内镜切除术后局部残留的早期癌， 内镜切除术后的局部残余早期癌行 ESD治疗的治愈率为 8388 %。根据日本胃 肠病协会一项前瞻性队列研究，病变直径在 2-5厘米与直径小于 5厘米行结直肠 ESD未发现明显差异。 26 选择结直肠病变治疗策略时，活检是必要的吗？ v这取决于个体病变的特点，制定结直肠病变的治疗策略而不进行活 检是可行的。 27 选择结直肠病变治疗策略时，活检是必要的吗？ v 注释：内镜检查，尤其是放大内镜对于 PIT分型的诊断，或者图象 增强内镜，避免了对结直肠肿瘤不必要的活检。组织活检不应息肉 切除术或者 EMR中进行，因其增加医疗费用。 v对于隆起性病变任意获取活检没有临床意义，因为大多数是腺瘤或 者癌腺瘤。活检可用于可疑为粘膜下层 T1癌变的病灶，因为组织学 信息对于制定治疗策略很有帮助。 v对于表面病变（扁平或者凹陷病变）的组织活检不应优先于内镜治 疗，因为它会引起 EMR黏膜注射后粘膜下纤维化所导致的假阳性征 或非抬举征。通过标准内镜及放大内镜观察病变以明确是否有应用 内镜切除术治疗的指征是很重要的。 28 面对结直肠肿瘤，如何在息肉切除术， EMR， ESD 中作出最佳选择？ v、有蒂或者半有蒂息肉为内镜下息肉切除术的指征，无蒂息肉或者 浅表病变为 EMR的指征。需要内镜下整块切除的病变是 ESD的指 征。圈套器技术不能整块切除病变。（推荐 2 ） 100 %, 证据等 级 C。 29 面对结直肠肿瘤，如何在息肉切除术， EMR， ESD 中作出最佳选择？ v注释：内镜切除技术的选择应当基于肿瘤的形态和大小。 1. 内镜下息肉切除术的指征：有蒂的或者腺瘤半蒂的息肉是，