常见护理不良事件原因分析及对策ppt课件

常见护理不良事件原因 分析及对策 眼科中心 1 n 护理不良事件是指在护理工作中，不在 计划中、未预计到或通常不希望发生的事 件，常称为护理差错和护理事故。为准确 体现 医疗事故处理条例 的内涵及减少 差错或事故这种命名给护理人员造成的心 理负担与压力，科学合理对待护理缺陷， 所以现以护理不良事件来进行表述。 2 范围 v 患者在住院期间发生的压疮、跌倒、用药错 误、走失、误吸、窒息、烫伤、针刺伤、患 者识别错误、医嘱录入错误、输血、输液反 应以及其他与患者安全相关的非正常护理意 外事件，均属于不良事件。 3 分级 v 中国医院协会医疗安全（不良）事件报告系统中分级标准 级事件（警讯事件） 非预期的死亡，或是非疾病自然进 展过程中造成永久性功能丧失。 级事件（不良后果事件） 在疾病医疗过程中是因诊疗活 动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。 级事件（未造成后果事件） 虽然发生的错误事实，但未 给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任 何处理可完全康复。 级事件（隐患事件） 由于及时发现错误，但未形成事实 。 4 危害 增加病人的痛苦增加病人的费用影响医院的效益影响医院的信益 5 主要原因 1、评估不足 9、 服务不一致 2、沟通不良 10、环境因素 3、疾病因素 11、 设施设备缺陷 4、管理不当 12、 医嘱错误 5、培训不到位 13、 其他因素 6、违规操作 7、能力不足 8、个人自律 6 一、护理不良事件主要表现在 以下几个方面： 7 1、查对制度不严 v 因不认真执行各种查对制度，而在实际护理工作中出现 的不良事件仍占较高比例。具体表现在用药查对不严，只喊 床号，不喊姓名，致使给患者输错液体或发错口服药。只看 药品包装，不看药名，查药名看字头不看字尾，对药品剂量 查对不严，对用法查对不严，对浓度查对不严，在临床上极 易引起不良后果。 8 2 、不严格执行医嘱 v 表现在盲目的执行错误的医嘱，违反口头医嘱的 规定，错抄漏抄医嘱，有时凭借主观印象，未能及 时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响。对 医嘱执行的时间不严格，包括未服药到口或给药时 间拖后或提前 2小时，错服、漏服、多服药，甚至 擅自用药。有的漏做药物过敏试验或做过敏试验后 ，未及时观察结果，又重做者，抢救时执行医嘱不 及时等。 9 3、药品管理混乱 v 表现在几种药品混放，毒麻药与一般药品 混放，注射药与口服药混放，内用药与外用 药混放，药品瓶签与内装药品不符，药品过 期，需冷藏药品未放冰箱保存等管理失误引 起护理不良事件发生。 10 4、不严格执行护理规章制度和护理 技术操作规程 v 不严格执行护理分级制度，表现在不按时巡视 病房，观察病情不仔细，护理措施不到位，卧床病 人翻身不及时造成褥疮；违反手术安全查对制度， 造成器械、纱布遗忘在手术切口中；违反护理操作 规程，如 护士 让家属给病人鼻饲造成窒息；输液时 忘松止血带造成挤压综合症；静脉注射药液外渗引 起局部组织坏死；各种检查、手术因漏做皮肤准备 或备皮划伤多处而影响手术及检查者；洗胃操作不 当造成胃穿孔；给病人热敷造成烫伤或冷敷造成冻 伤等。 11 5、 护士不严于职守，责任心不强， 年轻护士缺乏护理经验 v 表现在值夜班睡觉，离岗，不及时巡视病 房，对病人不负责，工作时思想不集中，而 造成严重后果；另外，护士由于年轻经验不 足，对有些药物在不同途径的治疗目的和效 果不了解，对发生的病情变化不能及时判断 和反应，出现一些不应发生的错误。 12 6、 护士消极倦怠心理极易引起护理 不良事件发生 v 由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求 高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护 士的消极倦怠心理，表现出思想不集中，工 作缺乏热情，对待病人冷漠，与医生和病人 缺乏交流而造成不良事件发生。 13 7、医院护理带教存在问题 v 带教老师带教意识不强，带教老师资历浅 ，专业知识储备不足。带教老师对自身要求 不严格；实习护士对实习目的认识存在偏差 ；实习护士主动学习的意识不强。 14 二、对策 15 v 2.1 建立非惩罚性和瞒报重罚性相结合的 护理不良事件上报体系 . v 目的 :分析危险因素和事态发生发展的趋 势 . 从经验中学习 ,吸取教训 ,防止类似事件发 生 . 16 v 2.2 加强护理安全教育。科室定期对护士进行 疾病相关知识及操作技能的培训，并向其讲 解护理的各种法律法规、护理不良事件案例 分析，以提高护理技术水平，增强防范意识 ，尽可能地减少或避免护理不良事件的发生 。 17 v2.3 严格执行护理三查八对制度。 18 v 2.4严格执行护理分级制度，密切观察病 情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护 栏，躁动病人应用安全约束带防止坠床，精 神异常和有自杀倾向病人应密切观察动态， 防止因护理人员疏忽大意而发生以外。 19 v 2.5 加强各种药品管理，注射药与口服药 ，内用药与外用药分开放置，药品瓶签与内 装药品相符，药品定时检查，使用时做好时 间标记，效期短的先用，及时调整确保无过 期。毒剧麻药专柜上锁，专用账册，严格交 接班，做到帐物相符。 20 v 2.6 定时检查各 种急救药品、物品， 急救设备，严格交接 ，保证功能良好、齐 全，保证抢救能顺利 进行。 21 v 2.7提高护士的评估能力，尤其对年老体 弱、生活不能自理、婴幼儿、危重患者的评 估。将各项护理措施实施到位，健康教育达 到预期效果，防止烫伤、冻伤和褥疮的发生 ，降低护理风险。 22 v 2.8严格执行消 毒隔离制度，防止 因护理操作造成医 源性感染。 23 v 2.9定期检查科室的用电、用氧情况，做 好防火、防盗宣传，氧气应有 “烟火勿近 ”字样 ，保证病人安全。 24 v 2.10 加强护理安全监控机制。护理管理人 员应定期进行安全情况检查，评估护士遵守 护理规章制度、护理规范落实情况，并对可 能发生的护理不良事件进行潜在风险评估， 及时发现与处理问题，防范于未然，以保证 每位护士都能够严格执行护理核心制度，严 格按操作规程及流程进行操作。 25 v 2.11 严格执行护理不良事件报告制度，护 士在工作中出现不良事件，应立即通知医生 和护士长，并逐级上报，讨论后制定整改措 施，防止类似事件再次发生。 26 v 2.12提高护士综合素质，包括医德、专业 、技术、身体和心理等各方面素质，是做好 护理工作的保证。 27 v 2.13 护理人员积极调整心态，合理安排作 息时间，减轻紧张和焦虑，提高承受各种压 力的能力，以积极乐观的心态做好护理工作 。 28 w 护士在医学发展