常见毒蛇的识别及处理ppt课件

蛇咬伤诊疗常规 1 一、毒蛇分类 我国常见毒蛇大致可以分为三种科属： 1、眼镜蛇科 （ 1） 金环蛇（神经毒） （ 2）银环蛇（别名： 过基峡 。 神经毒） （ 3）眼镜蛇（别名： 饭铲头 。混合毒，以神经毒为 主） （ 4）眼镜王蛇（别名： 过山风 。混合毒，以神经毒为 主） 2、蝰蛇科 （ 1） 圆斑蝰蛇（别名： 百步金钱 ） （ 2）蝮蛇（混合毒 ） （ 3）五步蛇（别名： 尖吻蝮蛇、百步蛇 。血循环毒 ） （ 4） 烙铁头：血循环毒 （ 5）竹叶青蛇（别名： 青竹蛇 。血循环毒 ） （ 3）海蛇科 ：青环海蛇（神经毒） 2 二、常见毒蛇图片 1、 眼镜蛇（饭铲头） （ 1）蛇背面黑色或黑褐色 ,颈背 面有 一白色眼镜状斑纹，所以 叫眼镜蛇， （ 2） 颈腹面白底上有两个黑色 的点斑及 1条黑色的宽横纹， （ 3）激怒或攻击时，身体前段 竖起 1 3，颈部的 8条肋骨左右 撑开，膨大成扁平状，头平直 向前，嘴闭合着，弹出长长的 叉舌，伸缩不定。 3 显著特征： 蛇颈背面部的白 色眼镜状斑纹 4 2、眼镜王蛇（过山风） （ 1）外形似眼镜蛇 ，体更长，最长 可达 5米； （ 2）颈部有白色的 “倒写 V字形斑 ”， 体背有窄白色带 斑纹 40-50个 .背 鳞边缘缀成黑色 的横纹。 5 （ 3）颈背面没有 白色眼镜状横斑 ，颈腹部也没有 黑色点斑及横纹 。 （ 4）攻击特征： 激怒时颈部膨扁， 其前身 1/2竖起 ； 6 3、金环蛇（金脚带） （ 1）全长约 1.2 1.8m， 通身黑色，具 较宽的金 黄色环纹 ，体尾共有 19 27+3 5环， 黑黄二 色宽度约相等 。 （ 2）头背黑褐色，枕部有 浅色倒 “ V“形斑。背脊隆 起呈脊，故躯干横切面 略呈三角形，尾末端圆 钝。头椭圆形，与颈区 分较不明显。 7 8 4、银环蛇（过基峡） 特征： 全身体背有白环 和黑环相间排列， 黑环较宽，白环较 窄 ， 尾细长，体长 1 米左右。 9 5、五步蛇（尖吻蝮蛇、百步蛇、蕲蛇） 亦称 “蕲蛇 ”、 “尖吻蝮 ”， 属于蝰蛇中的 蝮亚科。 头大，呈三角形 ，吻端 延长向上前方突出，头 顶有对称的大鳞，头部 暗褐色； 体背灰褐色，两侧有一 系列暗褐色 倒 “V”形斑纹 。腹部黄白色，两侧有 黑色圆斑。 10 头部暗褐色 ； 头顶有对称 的大鳞 11 6、圆斑蝰蛇（百步金钱） 蛇体上有圆形似 “钱币 状 ”色暗的斑点，蛇身 肥大。 12 7、烙铁头（龟壳花蛇） 俗称烙铁头（因形似旧 式烙铁）、龟壳花蛇、 金钱斑等。 头部三角形，颈细，吻 较窄， 体长 1米余，体背 棕褐色，有镶浅黄色边 的紫棕色斑块，体长约 1 米 。 13 14 8、竹叶青蛇 俗称青竹蛇、刁竹青、青竹 标。 头呈三角形，颈细，眼红色 ， 体背呈草绿色 ，自颈部以 后形成左右各一条 白色纵线 ，或为红白色侧线，或为黄 色侧线，尾焦黄色，体长 60 -90厘米。 白色纵线 15 尾部焦黄色 16 9、海蛇 17 神经毒症状 牙痕细小，局部肿痛 症状轻 严重眼睑下垂，伴流 口水 18 血循环毒症状 伤口局部肿胀、疼痛 明显 肢体肿胀、皮肤变色 坏死 19 血循环毒症状 肢体肿胀、皮肤坏死 缺损 20 二、毒蛇与无毒蛇咬伤的鉴别 毒蛇咬 伤 无毒蛇咬 伤 局部 症状 全身 症状 牙痕 ： 一 对 牙痕如 “。 ”或 “/ ”形 无毒牙痕，只有 锯齿 状牙 痕 疼痛 ：有灼 热 、疼痛感， 扩 展快 不明 显 ，不加 剧 肿胀 ： 红肿 迅速 扩 展（金、 银环 蛇除外） 不明 显 ，不 扩 展 出血 ：被血循 环 毒蛇咬 伤 后，出血不止， 出血少、止血快，无瘀 伤 口有瘀斑、血疱。 斑、血疱。 坏死 ：局部皮肤 发 紫、 溃疡 、坏死 除 伤 口感染外，没坏死 头晕 、眼花、胸 闷 、心悸、畏寒甚至昏迷。 除患者精神 过 度 紧张 严 重 时 可 发 生休克，心 肾 功能衰竭、 外可出 现 虚脱 呼吸机麻痹等。 无其他全身中毒症状 。 21 毒蛇与无毒蛇的牙齿区别 22 三、治疗常规 救治原则： 减少蛇毒的继续吸收、增加蛇毒的排 泄，尽早足量使用相对应的抗蛇毒血清， 对症处理，保护脏器。 23 三、院前处理： 1、结扎法： 在伤肢近心端扎紧，松紧程度以能阻断静脉 及淋巴回流，但不妨碍动脉血流为宜，每 20min放松 12min，至伤口彻底处理后才能解除，一般不应该超过 2小时。 - 急诊内科学 第 2版 。 24 扎不扎 ? 怎样扎 ? （ 1） 在伤肢近心端扎紧，松紧程度以能 阻断静脉及淋巴回流，但不妨碍动脉血流为宜，每 20min放松 12min，直至注射抗蛇毒血清或者采用有 效伤口清创措施后，方可停止绷扎，一般不应该超 过 2小时。 - 内科学 第 6版 。 （ 2） 立刻在伤口近心端、肿胀部位上方缚扎，每隔 15 20分钟，放松 2 3分钟，同时冲洗、清洁伤口 。 - 实用内科学 第 12版。 25 （ 3） 绑扎应及早进行。用止血带或其他材 料在伤口上方超过一个关节处绑扎，每隔 15 20分钟，放松 1 2分钟，以免血循环长期 受阻而发生组织坏死。 - 实用外科学 第 2版 。 （ 4） 在咬伤肢体近侧约 5 10cm处用止血带 或手帕等绑扎，以达到阻断静脉血和淋巴回 流为度，然后用手挤压伤口周围，将毒液挤 出，一般在急救处理结束或服用有效蛇药半 小时后即可除去绑扎 .注意不要反复绑扎和 松放 。 - 黄家驷外科学 第 6版 。 26 “ 在正常情况下，蛇毒不易经血管吸收，因为血管平常可 通过的相对分子量为 5000左右，而蛇毒的相对分子量均大于 这个数字。如五步蛇毒相对分子量为 33500；眼镜蛇毒为 11000；蝮蛇毒为 43000；竹叶青蛇毒为 29500；只有银环蛇 和海蛇的蛇毒相对分子量最小，为 7000左右。但被毒蛇咬伤 后，由于蛇毒的毒性作用造成局部组织肿胀，血管通透性增加 ，可促进蛇毒的吸收。实验表明，被毒蛇咬伤后，蛇毒在 35 分钟内就可进入人体血循环， 30分钟左右在血中达到最高浓度 。在这种情况下如果再行肢体结扎使局部肿胀加重，血管通透 性进一步增加 ,促进毒素吸收 .” -蓝海 ,毒蛇咬伤治疗误区多 . 新医学 ,2003年 10月第 34卷第 10期 . 27 院前处理 2 、火灼法： 用火柴、打火机烧灼局部伤口 。 2、 伤肢处理 ： 应置伤口于下垂位，静置、限 制活动，有条件的话，在送往医院的途中 应以冰袋冷敷伤口以减少蛇毒吸收。 28 四、院内处理 1.切开排毒 (切不切 ? 怎样切 ?) 2.局部封闭疗法 (如何封 ? 用什么药 ?) 3. 应用抗蛇毒血清 4.加强监测，防治并发症 (如何检测 ?) 5.一般常规治疗 (有那些常规治疗 ?) 6.中医特色治疗 (如何体现 ?) 29 1.切开排毒 2.局部封闭疗法 30 用什么药封闭 ? 31 应该怎样 切 ? 32 伤口该不 该 挤压排毒 ? 33 34 问题讨论 1. 切不切 ? 怎样切 ? (1) 沿牙痕作 “十 ”字形或 “一 ”字形切口，用负压吸毒。 - 实用内科学 第 12版。 (2) 按照毒蛇牙痕方向纵向 “一 ”字切开，如果看不清牙痕， 则作 “十 ”字形切开 0.5cm，深达真皮层，使淋巴液外流，予 1/5000高锰酸钾溶液 /H2O2溶液迅速冲洗，彻底排毒后予消 毒敷料持续湿敷。注意伤口不要切开太长，以免加快蛇毒吸 收出现突然病情加重的情况。 - 急诊内科学 第 2版。 (3) 有效绷扎后，立即沿牙痕作 “ ”字形切开伤口 . - 内科学 第 6版。 （ 4 ） 可切开真皮或以三棱针扎刺肿胀皮肤，再以拔火罐、吸 乳器等促使毒液流出， - 外科学 第 6版。 35 以牙痕为中心或在两牙痕之间切开伤口，使 毒液流出，但切口不宜过深，以免损伤血管， - 黄家驷外科学 第 6版。 可取消毒的尖头刀划开两个毒牙痕间的皮肤 ，以利于毒液排出，但切口不宜过深，以免损伤血 管，从上而下向伤口不断按摩 20分钟。但被蝰蛇或 五步蛇咬伤，一般不作刀刺排毒，以防止出血不止 。 - 实用外科学 第 2版。 “蛇咬伤后一般早期切开排毒 ,减少毒素吸收，但 血循毒蛇咬伤者不宜做扩创排毒 ,以免伤口流血不止。 ” 张萍 ; 文家福 ;严重血循毒毒蛇咬伤救治体会。 中 国临床医生 , 2004年 04期 36 “血循毒类蛇毒含蛇类凝血酶样物 ,蛇毒凝血 x因子 活化酶 ,蛇毒纤溶组分及促凝物质 (如蛋白水解酶 ,磷酯酶 A2,细胞毒素 ,心脏毒素 ,膜毒素等 )。此类毒蛇伤易引起 DIC,其中五步蛇伤者 DIC发生率最高 ,蝰蛇伤者次之 .” 周建生 ,李其斌 . 血循毒蛇伤 52例临床分析 . 蛇志 , 1998, (02) “被毒蛇咬伤 6h以上者 ,蛇毒被体内吸收差不多 ,对伤 口切开排毒临床意义不大 ” 卢德光 ,廖德育 ,邓伟娟 . 抗蛇毒血清联 合中药治疗毒蛇咬伤 114例 . 广东医学 , 2002, (08) 37 2.伤口该不该挤压排毒 ? “如果伤及手或足，可用三棱针或刀尖切开，由 近向远轻轻按摩以排出毒液。 ” - 黄家驷外科学 第 6版 “不主张挤压排毒。因为在挤压时，也许有少量蛇毒被 挤压出体外，而更多的蛇毒可同时被挤压到周围组织及血 管内，尤其是溶血性蛇毒，该类蛇的毒牙长，毒液刺入组 织较深，用手挤压不仅不能挤出毒液，反而促进毒液的吸 收，引起周围组织损伤，给患者后期康复带来极大的困难 .” -蓝海 ,毒蛇咬伤治疗误区多 . 新医学 ,2003年 10月第 34卷第 10期 . 38 3.局部封闭选用什么药物 ? 予 0.1 利多卡因 5ml加地塞米松 10mg（或甲泼尼龙 40mg）在伤口近心端处行环形局部封闭，如果伤口离关 节较远，可在伤口周围局部封闭。再予 20硫酸镁溶液 湿敷。 - 急诊内科学 第 2版。 (2 ) 胰蛋白酶 对眼镜蛇、眼镜王蛇、竹叶青、蝰蛇咬伤 具有很好的抗组织坏死作用，并能破坏伤口内残存的蛇毒 ，在咬伤后的 1 4小时内注射。并以异丙嗪防止过敏， 如伤口发生坏死，可用 0.1蛋白酶溶液湿敷 。 - 实用外科学 第 2版。 (3) 胰蛋白酶 2000U加入利多卡因 20ml中在牙痕周围进 行封闭 . - 外科学 第 6版。 39 4） 用胰蛋白酶 2000 5000U加入普鲁卡因（ 利多卡因）中，作局部环形封闭。 依地酸钙钠 能与蛇毒蛋白水解酶中的金属离子螯合，形成 无毒性金属物自尿排出，而对抗蛋白水解酶毒 性。可尽快实用 2 5依地酸钙钠作伤口冲 洗，或用 1%普鲁卡因与本品混合注射 ，作伤口 周围皮下浸润注射以解毒。 - 实用内科学 第 12版 。 40 3. 应用抗蛇毒血清 （ 1）使用原则： 根据毒蛇咬伤的种类使用各种相应的抗 蛇毒血清，如果不明白蛇种，可如下处理： 有 神经毒素 表现加用 抗银环蛇毒血清 ； 有 血循环毒 表现加用 抗五步蛇毒血清 ， 混合毒素表现则用抗银环蛇毒血清或抗五步 蛇毒血清 。 （ 2）应用时机： 力争在伤后 2h内用药效果最佳，一般 在伤后 24h内，抗蛇毒血清应列为常规用药。 41 具体用法 蛇 类 抗蛇毒血清 常用 剂 量 银环 蛇（ 过 基峡 ） 眼 镜 蛇（ 饭铲头 ） 眼 镜 王蛇（ 过 山 风 ） 五步蛇（ 百步蛇） 烙 铁头 竹叶青蛇 青 环 海蛇 抗 银环 蛇毒血清 （ 10000u/支） 20000U 抗眼 镜 蛇毒血清 （ 1000u/支） 2000U 抗眼 镜 蛇毒血清 （ 1000u/支） 3000 4000U 或 抗五步蛇毒血清 （ 2000u/支） 30000 40000U 抗五步蛇毒血清 （ 2000u/支） 8000U 抗五步蛇毒血清 （ 2000u/支） 6000U 或（和） 抗蝮蛇毒血清 （ 6000u/支） 6000 12000U 抗五步蛇毒血清 （ 2000u/支） 6000U 或（和） 抗蝮蛇毒血清 （ 6000u/支） 6000 12000U 抗 银环 蛇毒血清 （ 10000u/支） 10000U 抗眼 镜 蛇毒血清 （ 1000u/支） 2000U 42 开放至少两条静脉通道，抗过敏和抗蛇毒血清治疗 同时进行。 一条管先静滴甲泼尼龙 125 250mg加入 NS 或 5%GS250ml（如无甲泼尼龙是给地塞米松 10 20mg代替）；另外一条管静滴抗蛇毒血清，同时 肌注苯海拉明 20mg。 - 急诊内科学 第 2版 。 肾上腺皮质激素，如氢化可的松 400mg静脉 滴注，每日 1 2次，和抗组胺药物对中和毒素和减 轻毒性反应也有一定的作用。 - 黄家驷外科学 第 6版 。 43 使用抗蛇毒血清出现过敏性休克的处理 ： 可在注射中或注射后数分钟内突然发生， 表现为：突然烦躁、脸色苍白、胸闷、气促，或 者出冷汗、恶心、脉搏细速、血压下降等。抢救 ：马上停用抗蛇毒血清，保留静脉通道、吸氧， 注射肾上腺素等。 （ 详细方法按照过敏性休克抢救进行 ） 44 加强监测（ ICU），防治并发症 （ 1）监测心电、血压、脉搏及呼吸情况、 SPO2 等；予吸氧，必要时可予呼吸机辅助通气。 （ 2）监测尿常规、肝肾功能：包括每小时尿量、 尿比重，监测血肌酐、血尿素氮等。有学者提 出需密切注意肾脏损害情况，监测 24h出入量， 多次复查尿比重，出现肾功能衰竭时严格控制 补液量，如肌酐大于 150mol/L、尿素氮大于 25mmol/L或出现高钾血症时，必要时可行 CRRT治疗 . （ 3）监测凝血功能，防治 DIC； （ 4）监测心肌酶。 45 一般常规对症治疗 （ 1）选用合理抗生素 抗生素要大量、联合、广谱、足程 ,同时避免使用对肾脏有损害 的药物。常用青霉素 800万 U或头孢菌素与甲硝唑联合用药。 陈守明 . 毒蛇咬伤 90例早期处理体会 . 人民军医 , 1998, (07) （ 2）常规注射破伤风抗毒素（ TAT） 1500 3000U 。 （ 3）输液疗法。维持水、电解质平衡，保持热量。 可予能量合剂静滴。 （ 4）利尿促进排毒。可用速尿、利尿酸钠、甘露醇 等注射 ;也可选用中草药茅根、车前草等利尿，促 使蛇毒加速排泄，缓解中毒症状。 46 其他药物治疗 (1) “山莨菪碱是防治蛇伤血液毒引起 DIC出血、急性肾衰、微循环衰 竭、 MSOF的有效药物 ,并可减轻神经毒引起的气道分泌物阻塞、提高 血氧分压 ,减轻缺氧对大脑的损害 ,竟争保护胆碱能受体、减轻神经毒性 、加快自主呼吸恢复的功能。 ” 李其斌 ,林可干 ,潘磊 ,王桂芬 ,汤圣希 . 山莨菪碱作为常规药治疗毒 蛇咬伤的研究报告 (英文 ). 蛇志 , 1999, (03) (2) “复方丹参注射液有明显的抗炎作用 ,能减轻炎性渗出 ,抑制白细胞 游走 ,降