创伤的现场检伤分类法ppt课件

1 创伤的现场检伤分类法 2 为什么要进行检伤分类？ 当一场 重大灾害事故发生时，同时会造 成现场成百上千甚至更多人的 伤亡 而此时， 医疗救援力量往往是十分有限 的、尤其在事发初期只有几个医生护士 那么，面对这么多的伤员， 你先救谁呢？ 请问，你先救谁呢？！ 先救谁呢？先救谁呢 3 问题的提出： 先救你的 亲 戚 ? 先救你的朋友 ? 先救你的情人 ? 谁 在你面前就先救 谁 ？ 刚 好逮着 谁 就先救 谁 ？ 谁 大声呻吟会叫喊就先救 谁 ?! 4 问题的解决方案 现场检伤分类（ Triage）是灾害医学的 重要组成部分，是开展应急医疗救援的首 要环节。当医护人员面对现场大批伤员时 ，第一步救援措施必然是快速地进行检伤 分类，将重伤员尽快从伤亡人群中筛选出 来；然后再分别按照伤情的轻重，依先后 顺序给予医疗急救和转运送院。 5 因此，创伤的现场检伤分类具有十 分重要的医学意义，是应急预案的一个 核心手段和实质内容；检伤分类方法要 尽量简单、准确，能够对伤情程度做出 快速评估。本人参考有关文献并结合个 人见解，现着重就院前检伤分类的概念 与方法学评述如下： 6 演讲目录 一、现场检伤分类的目的 二、检伤分类的等级、标识与救治顺序 三、伤情分类的判断依据 四、检伤分类的方法学概述 五、院前模糊定性法 ABCD法 六、院前定量评分法 PHI法 七、检伤分类的标识和现场登记 7 一、现场检伤分类的目的 8 在突发的灾害事故现场，医疗救援力量 往往是有限的，尤其在事发初期急救医 疗资源可能十分匮乏。因此必须将有限 的急救资源用在刀刃上，优先保证抢救 重伤员。检伤分类就是要尽快地把重伤 员从一大批伤亡人群中筛查出来，争取 宝贵的时机在第一时间拯救，从而避免 重伤员因得不到及时救治而死于现场。 轻伤员由于身体重要部位和脏器未受损 伤，没有生命危险，可以在现场轮候， 等待稍后的延期医疗处理。 9 面对重大的灾害事故，检伤分类可以将 众多的伤员分为不同等级，按伤势的轻 重缓急有条不紊地展开现场医疗急救和 梯队顺序后送，从而提高灾害救援的效 率，合理救治伤员，积极改善预后。同 时，通过检伤分类可以从宏观上对伤亡 人数、伤情轻重和发展趋势等，作出一 个全面、正确的评估，以便及时、准确 地向有关部门汇报灾情，指导灾难的救 援，决定是否现场增援。 10 附、划分灾害事件等级的国家标准（最新） 事事 件件 等等 级级 一一 次次 伤伤 亡亡 人人 数数 发发 展展 趋趋 势势 伤伤 亡亡 数数 是是 否否 增增 加加 一般事件（ 级 ） 伤亡 10人以上 （死亡 1人） 无 不再增加 较大事件（ 级 ） 伤亡 30人以上 （死亡 3人） 一般无 一般不增加 重大事件（ 级 ） 伤亡 50人以上 （死亡 5人） 可能有、 范围跨市 有可能增加 特大事件（ 级 ） 伤亡 100人以上 （死亡 10人） 肯定有、 范围跨省 肯定增加 11 对于每一位伤员，医务人员抵达事故现 场都应该首先进行院前检伤分类，从而 快速评估 其 受伤程度， 确定个人在伤亡 群体中的伤情等级，决定是否给予优先 救治和转送。当伤员送入医院以后，仍 应逐个院内检伤分类完成分诊，并且动 态地对照比较创伤评分，以便准确判断 伤情的严重程度，因为某个伤员的全身 伤情往往要比其所有局部伤中最重的情 况还要严重。检伤分类亦有助于推测每 个伤员的预后和治愈时间。 12 二、检伤分类的四个 等级、标识与救治顺序 13 1、检伤分类的等级和标识 按照国际公认的标准， 现场检伤分类 分为四个等级、使用统一 标识 ： 死死 亡亡 （黑色标识） 重 伤 （红色标识） 中度伤 （黄色标识） 轻 伤 （绿或蓝色标识） 14 2、 必须遵循 的救治顺序 第一 优先 重伤员 其次 优先 中度伤员 延期 处理 轻伤员 最后 处理 死亡遗体 15 （ 1）轻伤员 比例最高，约占伤员总数的 35% 50% 伤员的重要部位和脏器均未受损伤 无内脏伤，仅有皮外伤或单纯闭合性骨折 伤员的全部生命体征稳定，无异常改变 不会有生命危险， 预后很好 因此可以在现场等待稍后的延期医疗处理 一般在 1 4周内痊愈，无后遗症。 16 （ 2）中度伤 总的概率约占伤员人数的 25% 35% 伤情介于重伤与轻伤之间 伤员重要部位或脏器有损伤，生命体征不 稳定，如果伤情恶化则有潜在的生命危险 但是，短时间内不会发生心搏呼吸骤停 及时救治和手术完全可以使中度伤员存活 预后良好， 治愈时间约需 12个月，可能 遗留功能障碍 17 （ 3）重伤员 总的概率约占伤员人数的 20% 25% 伤员的重要部位或脏器遭受严重损伤 生命体征出现明显异常，有亟时的生命危 险，心跳呼吸可能随时骤停 预后较差， 常因严重休克而不能耐受 根治 性 手术，也不适宜立即转院 (但可在医疗 监护的条件下从灾难现场紧急后送 ) 因此，重伤员需要得到优先救治 治愈时间需 2个月以上，可能遗留终身残废 18 注 意 尽管重伤员属于第一优先的救治对象，但也 不是绝对的 。当遭遇重大灾害事故造成很多 人受伤，而医疗资源又十分紧缺的情况下， 就不得不放弃救治部分重度伤员，即对没有 多少生存希望的重伤员采取观望态度、不再 优先，转而 首先抢救和运送中度伤 ，把有限 医疗力量投放在大多数有希望存活的伤员身 上，以更好利用急救资源并取得实际效果。 19 （ 4）死亡 总的概率约占伤员人数的 5% 20% 创伤造成的第一死亡高峰在伤后 1小时以内 ，极重伤员如得不到及时救治就会死亡 死亡的标志为脑死亡和自主循环停止，心 电图持续呈一条直线 同时， 伤员心脏停搏时间已超过 10分钟、 且现场一直无人进行现场心肺复苏 或者，伤员明显可见的头、颈、胸、腹任 一部位粉碎性破裂、断离 甚至焚毁 20 符合上述指标即可 诊断伤员生物学死亡 生物学死亡意味着 人体整个生命机能的 永久性丧失，死亡已不可逆转，心肺脑 复苏不可能成功 一旦现场 诊断 生物学死亡， 伤员全无抢 救价值，应待清场时才去最后处理死者 遗体，以免徒劳地浪费宝贵医疗资源。 21 三、伤情程度的 五个判断依据 22 1、伤员的一般情况 如伤员的年龄 (尤其老少 )、性别、 妊娠状态、心理素质、 基础疾病、既往史等， 以及致伤因子的能量大小。 但是，决不可以根据伤员的呻吟喊叫 程度来判断伤情的轻重！ 23 2、重要生命体征 （正常值） 神志 （ C）： 格拉斯哥评分 11分 脉搏 （ P）：正常 60100次 /分、有力 呼吸 （ R）：正常 1428次 /分、平稳 血压 （ BP）：正常 收缩压 100mmHg 或平均动脉压 70mmHg 经皮血氧饱和度 （ SpO2）： 95% 毛细血管充盈度： 正常 2秒钟 尿量： 正常 30ml/h 24 上述七项重要生理指标、尤其是动态 变化参数，是判断伤情严重程度的客 观定量指标 对检伤分类具有极重要的指导价值， 特别在院前的定量评分法应用中 25 3、受伤部位（伤部） 根据解剖生理关系，通常将人体垄统划 分为九个部位，简称 CHANSPEMS，即： 胸部 （ C， Chest） 头部 （ H， Head） 腹部 （ A， Abdomen） 颈部 （ N， Neck） 脊柱脊髓 （ S， Spine） 26 骨盆 （ P， Pelvis） 上下肢体 （ E， Extremities） 颌面部（ M， Maxilloface） 体表皮肤（ S， Skin） 其中以 CHANS（ 头、颈、胸、 腹部和脊柱 ）这五个部位 最为重要， 如果是这五个部位任何一处开放伤， 其伤势至少属于中度以上。 27 l在对伤员充分暴露、完成全身查体 后，伤部的定位应具体化描述，如 上下、左右、前后等，并尽量用数 字表达受伤范围。 l据统计， 在整个灾害中伤员以 四肢 伤的发生率最高、为 50% 65%， 而多发伤 （ Multiple Injury） 大约占 15% 35%左右。 28 4、损伤类型（伤型） 依据受伤后体表是否完整，可分为开 放伤与闭合伤 依据各种体腔是否被穿透，可分为穿 透伤与钝挫伤 依据火器伤的伤道形态，可分为贯通 伤、盲管伤、切线伤与反跳伤 其中以开放伤和穿通伤最为严重。 29 5、致伤原因（伤因） 导致人体受伤的原因通常可分为四大类： 交通事故伤，如机动车、飞机、 舰 船； 机械性损伤，如钝器、 锐器、 挤压、高 处坠落； 枪械火器伤，如刀刃、枪弹、弹片、爆 炸、冲击； 30 l其它理化因素致伤，如烧伤、烫伤、 冻伤、电击伤、放射性损伤、化学品 灼伤等 l上述多种原因混合在一起共同致伤， 称为复合伤 (Combined Injury)，如创 伤复合伤、烧冲复合伤、放射复合 伤、毒剂复合伤等；与多发伤是两个 不同的概念。 31 四、检伤分类方法学概述 32 1、按是否定量评估分类 按是否定量评估，可将检伤分类 的方法分为两大类： l模糊定性法 l定量评分法 33 （ 1）模糊定性法 简单、方便、快速 不用记忆分值和评分计算 缺乏科学性与可比性，结果粗糙 仅适用于院前的紧急检伤分类 尤其重大灾害对大批伤员的最初筛选 因为完成每一例检伤分类仅需时 10秒 34 （ 2）定量评分法 量化打分， 用数字直观地评价 必须记忆分值并进行评分计算 具备科学性和可比性，符合标准化， 便于搞科研、写论文及国际交流 因为耗费时间，所以不适用于重大 灾 害 现场对大批伤员的最初筛选 创伤评分始创于上世纪 70年代初，目 前几十种方法，各有特点和应用范围 35 2、按不同的适用范围分类 按适用范围的不同，还可将检伤 分类法分为两种体系： l院前检伤分类法 l院内检伤分类法 36 （ 1）院外检伤分类法 院前检伤评估每个伤员必须在 510秒 钟内完成，否则面对重大灾害事故造 成的上百人伤亡，如果需花费 60分钟 以上的时间才能完成现场检伤分类， 重伤员就会因此而失去最佳的抢救时 机，这种检伤分类变得没有任何实用 价值。所以，用于院前的检伤分类方 法，必须具备简便、快捷的特点。 37 （ 2）院内检伤分类法 院内的检伤分类在时间上不需要那么 紧迫，因此其方法应该尽量全面、详 尽、准确，只能使用多参数的定量评 分法，既使繁琐、费时一些也没有关 系。常用的创伤评分法如 AIS-ISS、 ASCOT或 APACHE 等。 38 下面，本文专门就灾害事故的 院前检伤分类体系，分别从模糊定 性法与定量评分法中，各推荐一种 最常用和先进的方法。 39 五、院前模糊定性法 ABCD法 40 1、 ABCD法的来源 ABCD法来源于前述伤情程度的判断 依据，即从众多的伤情参数中，选择 出四项最重要的生命体征指标： 体温（ T） 神志（ C） 脉搏（ P） 呼吸（ R） 血压（ BP）。 41 一旦确定伤员的四项生命体征明显 异常，超出下列指标范围： lC 格拉斯哥评分 9分 lP 50 120 次 /分、 脉搏微弱 lR 10 30 次 /分、 急促或表浅 lBP 收缩压 100 mmHg，或者 平均动脉压 (舒张压 +1/3脉压差 ) 70 mmHg。 42 只要其中任何一项有明显异常，即可 判断为重伤 但请注意，单纯用这 四项 生理指标作 为 伤情 分类依据， 检伤评估 是有严重 缺陷的，因为测量和计算这些 生命体 征指标需要 耗费时间，并且容易将重 伤轻判， 这是现场检伤分类决不应该 出现的致命错误。 43 因此，为了正确评判并且方便记 忆，本人在此基础上结合伤部与 伤型，提出了更加准确和简便的 ABCD法 ， 只要凭肉眼一看即 可 快速作出判断： 44 2、 ABCD的四种含义 A. Asphyxia 窒息与呼吸困难 （常见胸部穿透伤、气胸或上 R梗阻） B. Bleeding 出血与失血性休克 （短时间内急性出血量 800ml） C. Coma 昏迷与颅脑外伤 （伴有瞳孔改变和 NS定位体征） D. Dying (die) 猝死与心搏骤停 （心脏停搏时间不超过 8 10分钟） 45 Asphyxia 窒息与呼吸困难： 伤员胸部、颈部或颌面受伤后， 很快出现窒息情况，表现为明显的吸 气性呼吸困难，呼吸十分急促或者浅 慢，伴有紫绀、呼吸三凹征、气胸或 连枷胸等体征。常见原因为胸部穿透 伤、张力性气胸、肺冲击伤、多发性 肋骨骨折或急性上呼吸道机械梗阻。 46 Bleeding 出血与失血性休克： 创伤导致伤员活动性出血，不管那 一个部位的损伤出血，一旦短时间内失 血量超过 800 ml，出现了休克的早期表 现，如收缩压低于 100 mmHg或脉压差 低于 30mmHg，脉搏超过 100次 /分，伤 员神志虽清楚但精神紧张、烦躁不安， 伴有面色苍白，手足湿冷，口干尿少， 即应判断为重伤。 47 提示： 休克的快速简易检查方法 为 “一看 ”（神志、面色）， “二摸 ”（ 脉搏、手足）， “三测 ”（ 毛细血管充 盈度、但暂时不用急于测量 血压）， “四量 ”（评估出血量、尿量）。 48 Coma 昏迷与颅脑外伤： 伤员受伤以后很快陷入昏 迷状态，并且伴有双侧瞳孔改变和 神经系统定位体征，即使头部没有 外伤迹象，现场也暂时无法做头颅 CT证实，仍可初步诊断为颅脑损 伤，当然属重伤员。 49 Dying（ die的现在进行时） 正在发生的突然 死亡 重度的创伤会导致伤员当场 呼吸心搏骤停，如果医疗急救人员能 够及时赶到现场，面对正在发生的猝 死，只要伤员心脏停搏的时间不超过 10分钟，心肺复苏仍有抢救成功的可 能，故可归为重伤范围。 50 但是，如果在事发 10分钟以后急救人员 才来到现场，或者伤员头颈胸腹任一部 位的粉碎性破裂甚至断离，诊断生物学 死亡即可放弃救治。即便是刚刚发生的 临床死亡，如遇重大灾害事故现场的医 疗救护人员人手严重不足，仍不得不将 此类伤员划归为死亡 ，只好忍痛放弃抢 救，因为此时拯救活着的人更加重要和 具有实际意义。 51 3、模糊分类的判断标准 ABCD分别 代表着创伤的各种危重症 情况， 只要其中 任何一项以上 出现明 显异常，即快速分类为重伤员（ 异常 的项目越多说明伤情越严重 ） ABCD四项重要生命情况如 全部保持 正常 ，则为轻伤员 52 介于两者之间，即 ABC三项（ D项除 外） 中 只有一项异常但不严重 ，则可 判定为中度伤。 该法简便快捷，只需 510秒 钟即可完成对一个伤员的检伤分类， 非常适合于灾害现场的初步检伤评 估。 53 4、应用 ABCD法 快速检伤分类的流程指引 只要记住 ABCD， 凭肉眼一看就 可快速作出判断。 建议对每一位伤员 检伤分类所 花费 的时间，最好控制在 510秒钟内完成 54 第一步 A 判断 伤员有无呼吸困难 （限时 1 2 秒钟） 如果有： 则属于 重 伤 如果没有： 不是重伤 55 第二步 B 判断 伤员有无大出血或休克 （限时 1 2秒 钟） 如果有： 则属于 重 伤 如果没有： 不是重伤 56 第三步 C 判断 伤员有无昏迷 （限时 1 2 秒钟） 如果有： 则属于 重 伤 如果没有： 不是重伤 57 第四步 D 判断 伤员是否有呼吸心跳 （限时 5秒钟 左右） 如果没有并且在 10分钟以内： 属于 重 伤 如果没有并且已超过 10分钟，或者出现 头颈胸腹碎裂甚至断离伤： 属于 死 亡 如果有并且保持正常： 不是重伤 58 最后一步 E 判断 伤员是否属 中度伤 （限时 1 2秒钟） 如果伤员没有上述 ABCD中的 任何一项情况，但受伤部位在人体的重 要解剖位置 CHANS，即头（ H ）、颈（ N）、胸（ C）、腹（ A）或者 脊 柱（ S）任一部位的 开放伤，即使全 部生命体征都保持稳定，仍应归于 中度 伤 。 59 附、附、 香港香港 的简的简 易易 检伤分类检伤分类 及快速及快速 救护救护 程序程序 60 六、院前定量评分法 PHI法 61 1、定量评分法的基本概念 建立量化评分体系的程序： 回顾分析大量外伤病历，选择其中有关的指 标作为评价参数，如一般资料、生命体征、 受伤部位、损伤类型或 /和致伤原因等 按照各个评价参数对伤情和预后影响程度的 不同，用统计学方法加以权重处理 62 将每个参数划分为轻重不等的若干级别 (可分 为 35个级别 )，用数字量化给予不同分值 评判具体伤员各参数级别所得分值，然后各 项相加，计算出总分即为其外伤评分；划定 轻、重伤的评分线，则可完成标准化分类 前瞻性对照检验该评分体系的灵敏度与特异 度，确定其科学性和实用性 63 现代创伤评分法有若干种量化方案： 现代创伤评分始创于二十世纪 70年代初 业已建立的评分体系有两大类型： 1)用于现场急救和后送 院前的创伤评 分法 2)用于医院救治、重症监护和科研 院内的创伤评分法 (如 AIS-ISS、 APACHE) 64 检验与衡量评分法优劣的指标： 检验和评价某种创伤评分法是否科学实用， 比较其方法的优劣，有两个指标可供衡量：灵 敏度与特异度，以及两者之间的平衡 灵敏度 反映判断重伤的敏感程度，越高越 敏感，但太高则可能出现假阳性 (轻伤重判 ) 特异度 表达判定重伤的准确程度，越高越 准确，但太高则可能出现假阴性 (重伤轻判 ) 65 现场急救允许轻伤重判： 鉴于院前急救的特殊性，如时间紧迫、情 况复杂、条件有限 为避免将重伤员误判成轻伤，导致延误救 治而造成严重后果 应允许在现场将一定数量的轻伤员评判为 重伤，亦就是容许出现假阳性 “ 重伤员 ” 因此，院前评分的方法应保持较高的灵敏 度，同时合理降低评分的特异度。 66 2、常用院前定量评分法一览表 (6种 ) 评分方法评分方法 年代年代 作者作者 选取参数选取参数 检验结果检验结果 创伤指数法 （ Trauma Index ） 简称 TI 1971年 Kirkpatrick 生命体征 受伤部位 损伤类型 共计 5项 灵敏度 60% 特异度 82% 总体评价： 目前已很少使用 创伤记分法 （ Trauma Score ） 简称 TS 1981年 Champion 生命体征 格拉斯哥 氏 昏迷指数 共计 5项 灵敏度 71% 特异度 99% 总体评价： 易将重伤轻判 修正创伤 记分法 简称 RTS 1985年 Champion 呼吸频率 收缩压 运动反应 共计 3项 灵敏度 95% 特异度 37% 总体评价： 较好反映颅脑伤 67 续前 评分方法评分方法 年代年代 作者作者 选取参数选取参数 检验结果检验结果 CRAMS评分法 （ 5个参数英文 字头的缩写） 1982年 至 1985年 Gormican Clemmer 生命体征 胸腹部伤势 运动语言反应 共计 5项 灵敏度 82% 特异度 86% 总体评价： 评分较复杂 儿童创伤记分法 （ Pediatric TS） 简称 PTS 1986年 Tepas 儿童体重 生命体征 伤部及伤型 共计 6项 灵敏度 91% 特异度 85% 总体评价： 适用于儿童 院前指数法 （ Prehospital Index ） 简称 PHI 1986年 Koehler 生命体征为主 附受伤部位 与损伤类型 共计 5项 灵敏度 94% 特异度 91% 总体评价： 目前最好 68 3、重点推荐 PHI法 PHI法即 “ 院前指数法 ” （ Prehospital Index，缩写 PHI），在 CRAMS评分法的 基础上改进、简化而产生，是上述六种 评分法中灵敏度与特异度最高，并且保 持最佳均衡的一种方法。因而， PHI属于 目前灾害现场检伤评分体系中最好的一 种院前定量分类法，得到世界各国的广 泛应用，本文重点推荐如下： 69 PHI具体评分表 参参 数数 级级 别别 分分 值值 1、收缩压 （ kPa） 13.33（ 100mmHg） 11.46 13.20 （ 120 30 缓慢 10 0 3 5 4、神 志 正常 模糊或烦躁 不可理解的言语 0 3 5 5、附加伤部 及伤型 胸或腹部穿通伤 无 有 0 4 71 PHI法的分类评判标准 将上述 5项参数级别所得分值相加： 评分 0 3分 轻伤员 评分 4 5分 中度伤员 评分 6 分以上 重伤员 72 PHI法用数据定量评判，因而比 ABCD 定性法更加科学、准确，但评分过程相 对复杂、费时。故本人建议，在灾害现 场检伤分类可 将这两种方法结合起来 ， 即首先采用 ABCD法初步筛查，然后再 对筛选出的重伤员和中度伤用 PHI定量 评分，综合二者的优点与长处，比单用 一种方法更加合理、正确。 73 4、 PHI法应用 举例 例 1、一闭合型尺骨骨折患者，收缩 压 96mmHg、脉搏 96次 /分、呼 吸 20次 /分、神志正常、无胸腹穿 通伤。 PHI评分为： 1+0+0+0+0=1分， 故检伤分类判定为轻伤 74 例 2、一创伤性脾破裂伤员，收缩压 90mmHg、脉搏 126次 /分、呼吸 24次 /分、神志正常，无腹部穿通 伤。 PHI评分为： 1+3+0+0+0=4分， 故检伤分类判定为中度伤 75 例 3、一腹部刀刺伤患者，收缩压 110mmHg，脉搏 84次 /分、呼 吸 20次 /分、神志正常，腹部有 穿通伤口。 PHI评分为： 0+0+0+0+4=4分， 故检伤分类判定为中度伤 76 例 4、一胸部贯通伤患者，收缩压 110mmHg、脉搏 100次 /分、呼 吸急促 32次 /分、神志正常、胸 部有穿通伤口。 PHI评分为： 0+0+3+0+4=7分， 故检伤分类判定为重伤 77 例 5、 一脑外伤患者，收缩压为 120mmHg、脉搏 90次 /分、呼 吸表浅 36次 /分、神志昏迷，无 胸腹穿通伤。 PHI评分为： 0+0+3+5+0=8分， 故检伤分类判定为重伤 78 例 6、 一车祸致全身多发性骨折伴出 血患者，收缩压 60mmHg、脉搏 130次 /分、呼吸 34次 /分、神志不 清、回答不可理解的言语，无胸部 或腹部穿通性。 PHI评分为： 5+3+3+5+0=16分， 故检伤分类判定为重伤 79 理想的创伤评分方法应具备： 全面、准确地定量反映伤情严重程度，指导现场急 救、支援和后送 准确预测伤员的病情演变过程与预后，指导院内进 一步救治 既能用于单个伤、闭合伤，又能用于多发伤、复合 伤，或开放伤、穿通伤 适用于各种年龄组的伤员 保持很高的灵敏度与较高的特异度，避免假阴性 具有方法简单、易于掌握、便于记忆等优点 不同评分者得出的评定结果一致，重复性好 80 七、检伤分类的标识 和现场登记 81 1、现场检伤分类的实施要点 实施现场检伤分类的分检人员，应当由 急救经验丰富和组织能力较强的医生担 任，一般为主治医师以上职称 在实施检伤分类的过程中，必须在每一 位甄别后的伤员身上，立即作出分类标 志，即一边分类一边标识，逐个地同步 完成，以防止差错、提高效率 完成检伤分类后，由参加急救的医护人 员