ARDS肺复张的实施ppt课件

ARDS肺复张的实施 1 概述 v1970年， Mead等理论上计算出在陷闭和开放肺 泡交界处可产生巨大的剪切力，可造成肺泡结构 的损伤。提示 保持肺泡开放 可减轻肺损伤。 v1974年， Webb等报道在动物实验中发现 :PEEP 可防止肺泡陷闭 从而保护高气道压正压通气所致 的肺水肿，但未引起重视。 v1992年， Lachman首次提出 肺复张 的概念，并应 用于临床。 J Appl Physiol 1970; 28: 596608 Am Rev Respir Dis 1974; 110: 55665 Intensive Care Med 1992; 18: 31921 2 概述 v1994年， Muscedere等提出 低潮气量 可致 肺泡、小气道在机械通气过程中，反复陷 闭和张开，从而损伤肺组织的假设。并在 鼠游离肺机械通气的实验中得到证实。 5- 6ml/kg加不同 PEEP水平（低于和高于低位 转折点）进行机械通气，发现低 PEEP组肺 顺应性显著降低，肺损伤明显。 Am J Respir Crit Care Med 1994; 149: 132734 3 HEART SP ARDS - Pathology GATTINONI - 3 ZONES 1. OVERINFLATED, “DRY“, “BABY LUNG“ 2 . WET, PEEP-RECRUITABLE ZONE 3. COLLAPSED / CONSOLIDATED ZONE Gattinoni L. J Thorac Imag 1986; 1(3): 25 4 Critical Care February 2005 Vol 9 No 1 5 肺复张和 PEEP v肺复张：陷闭的肺泡重新张开。 vPEEP：使已经张开的肺泡在呼气期保持充 气、开放状态，防止肺泡陷闭。 6 30 kg Pig Post Lavage PCV Paw 13 cmH2O PEEP 5 cmH2O Experimental study-Pig with ARDS 7 许红阳，邱海波 . ARDS绵羊肺复张容积测定方法的比较 . 中国危重病急救医学， 2004, 16: 413. 邱海波 . PEEP对 ARDS肺复张容积及氧合影响的临床研究 . 中国危重病急救医学， 2004, 16: 399. Clinical Trial 11 ARDS pats 8 低氧血症 肺泡塌陷： ARDS重力依赖区 炎症或不张区 生理性低氧缩血管反应：障碍 9 保留自主呼吸的优点 10 肺复张目的 v肺保护 v改善氧合 v帮助确定合适 PEEP v减轻肺炎症反应 v恢复肺泡充气：人为因素造成的肺泡陷闭 如呼吸机脱开、气管内吸引等。 11 适应症 vARDS v全麻手术 v术后机械通气 v气管内吸引后 v其他致低氧血症的情况如心衰等 12 1. 控制性肺膨胀控制性肺膨胀 (SI)法法 2. PEEP递增法递增法 3. 压力控制压力控制 (PCV)法法 肺复张的实施方法 Methods for Recruitment 13 方法 研究 CPAP 30-60 cmH2O 15-60 s 动物实验 PCV Ppeak 60 cmH2O PEEP 40 cmH2O 120 s 动物实验 VCV 20ml/kg 20次 麻醉健康动物 CPAP 30-45 cmH2O 15-20 s 麻醉 “健康 ”病人 PCV Ppeak 30-40 cmH2O PEEP 10-20 cmH2O 60 s 麻醉 “健康 ”病人 Sighs Pplat 45 cmH2O ARDS病人 CPAP 30-45 cmH2O 4-40 s ALI/ARDS病人 Sighs P 40 cmH2O PEEP 35 cmH2O 60 s ARDS病人 PCV Ppeak 40-60 cmH2O PEEP 10-30 cmH2O 30-120 s ARDS/脑损伤病人 肺复张方法 14 1.CPAP模式 : PS 0, PEEP 30-40 cmH2O, 20-50s 2. BIPAP: Ph /PL 30-40cmH2O, 20-50s 3. Insp Hold: 将吸气保持键按住，持续 20- 40s 控制性肺膨胀控制性肺膨胀 (SI)法法 15 PEEP能使肺复张吗？ 肺开放与肺复张的关系？ 16 疗效 v动物实验证实肺开放策略可改善氧合和肺 保护作用。 v临床应用结果不一 17 影响因素 v病程：早期疗效好 v病因：肺原性或肺外原因 v体位 vPEEP和潮气量 v吸入氧浓度 v胸壁顺应性 18 不良反应 v心输出量下降：血压降低，胸壁顺应性差 及氧合改善欠佳的患者更加明显 v脑灌注压降低 v气压伤 v细菌移位 v加速细胞因子、炎症介质的产生和释放 19 肺复张和陷闭的监测 v肺功能指标：如血气分析等 v影像学检查： CT、 EIT等 v静态和动态呼吸力学： P-V曲线等 v肺内气体容积测量 :FRC 20 CT值评介肺充气情况 v过度充气： -1000-901HU v正常充气组织： -900 -501HU v充气差： -500 -101 v无充气组织 :-100 +100 21 Intensive Care Med (2003) 29:218225 22 vAmato等研究发现： ARDS患者应用保护性 通气策略，与传统通气策略相比可显著提 高 28天生存率和脱机率，降低气压伤发生 率。 v保护性通气策略： PEEP设置在 LIP以上， 低潮气量 Vt 6ml/kg，允许性高碳酸血症以 及 RM等。 RM: CPAP 、 35-40cmH2O、持 续 40秒钟。 N Engl J Med 1998;338:347-54 LIP： 塌陷肺泡开始复张的压力塌陷肺泡开始复张的压力 不是全部塌陷肺泡复张的压力不是全部塌陷肺泡复张的压力 23 vLapinsky等报道肺复张的安全性和有效性： 14例 型呼吸衰竭患者，用 CPAP、 30-45cmH2O压 力、持续 20秒，结果发现大多数患者 10分钟内氧 合改善， SP02从 86.95.5%上升到 94.32.3%。 操作过程中，血压下降 6.99.5mmHg，有 3例收 缩压降至 85mmHg以下，有的出现咳嗽，有 1例出 现心动过缓，无气压伤。 20秒结束后 SP0286.04.5%。 v以上变化在操作结束后很快恢复。 24 vBein等报道 11例急性脑损伤合并 ALI患者， 研究肺开放对脑血流动力学和代谢的影响 。 肺开放： PCV， 30秒内压力逐步升高到 60cmH2O，然后持续 30秒。 结果： ICP升高、平均动脉压下降、 CPP降 低、 SJO2降低。 Intensive Care Med (2002) 28:554558 25 vVillagra等研究肺复张（ RM）对 17例早期 ARDS患者的生理效应，并对其中进入晚期 的 8例患者重复 RM。结果提示 RM对短期改 善氧合无效，并且可引起局部肺泡过渡膨 胀，和血流再分布。 vRM方法： PCV、压力 50cmH2O、 PEEP在 UIP以上 3cmH2O、持续 2分钟。 v该组患者已采取肺保护通气策略： Vt 8ml/kg， PEEP 在 LIP以上 3-4cmH2O 26 小结 v肺复张是治疗肺复张是治疗 ARDS的重要手段。的重要手段。 v肺复张的方法主要有控制性肺膨胀肺复张的方法主要有控制性肺膨胀 (SI)法、法、 PEEP递增法和压力控制递增法和压力控制 (PCV)法。法。 v要重视肺复张的副作用，如要重视肺复张的副作用，如 心输出量下降心