癌症晚期伴低蛋白水肿患者的护理ppt课件

POWERPOINT 癌症晚期伴低蛋白水肿患者的护 理 1 病历介绍 4床 杜梅林 86岁 住院号 201500317 患者因 “咳嗽、 咳痰伴发热 1周余 ”入院，入院体格检查： T 36.8 P85次 /分 R 20次 /分 BP 130/68mmHg SPO95%（未吸氧）入院首诊为： 多叶肺炎（两肺中下肺）入院后遵医嘱给予抗感染化痰 活血化瘀等对症治疗。患者神志清楚，失语，反应迟钝 ，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，眼震（ ），口 角右下歪斜，伸舌不配合，呼吸尚平稳，颈软，颈动脉 无充盈，双肺呼吸音粗，两下肺闻及湿罗音，心率 85 次 /分，律齐， A2大于 P2、各瓣膜区未闻及杂音，腹平 软，全腹无压痛，肝脾肋下未及，右手掌指关节屈曲， 双膝关节屈曲不能伸直，四肢轻度凹陷性水肿，双足背 动脉搏动减弱，四肢肌力检查不能配合，四肢肌张力稍 高，双侧巴氏征（ ） 2 病历介绍 既往史：高血压病史 25年，最高血压 180/100mmHg，规律服药， 血压维持 120/80mmHg，高血压肾病 2个月；冠心病 12年，慢性 心功能不全，心功能 - 级 4年；椎基底动脉供血不足 6年，两侧 基底节区脑梗塞病史 3年，遗留记忆力明显下降，口角右下歪斜， 四肢活动障碍，目前基本长期卧床，双下肢闭塞性动脉粥样硬化 病史 1年，半年前确诊为横结肠癌（活检示横结肠部分腺上皮呈中 重度异性增生局部区域原位癌变），拒绝手术、化疗等治疗，近 期随访大便 OB-，慢性病性贫血 3个月，随访血红蛋白 70g/L。 入院诊断：多叶肺炎（两肺中下叶）冠心病 慢性心功能补全 心功能 - 级 营养不良、低蛋白血症 两侧基底节区腔隙性脑梗塞 椎基底 动脉供血不足 横结肠癌 慢性病性贫血 高血压 3级（很高危） 高 血压病肾病 双下肢闭塞性动脉粥样硬化 3 实验室检查及其他辅助检查 o 1.5血生化示血红蛋白 75g/L，总蛋白 53g/L，白蛋白 20.7g/L，钠 131mmol/L ，氯 97mmol/L 1.6大便常规：隐血 3+ 1.8大便常规：隐血阴性 1.11血生化示：血红蛋白 88g/L，总蛋白 54g/L，白蛋白 22g/L，钠 140mmol/L ，氯 106mmol/L 4 护理计划 o 1.4 P1 舒适的改变：咳嗽、咳痰 o I1:1、遵医嘱给予抗感染、化痰等对症治疗，加强药 物指导 o 2、遵医嘱给予吸痰 PRN，保持呼吸道通畅 o 3、观察患者痰液颜色、性质、量等变化 o 4、胃管少量多次注入温开水 o 1.17 O1：家属代诉患者咳嗽咳痰较前好转 5 护理计划 o 1.4 P2：清理呼吸道低效 与痰量较多、痰液粘稠有关 o I2 1.观察患者咳嗽咳痰的次数、痰液色、质、量的变 化； o 2.遵医嘱予以抗感染、化痰等对症治疗 o 3. 遵医嘱予以雾化吸入，雾化吸入后予以协助叩 背，促进痰液排出 o 4. 协助患者翻身叩背，遵医嘱给予吸痰 o 5.根据患者情况保证摄入足够的水分 o 1.18 O2：患者没有因痰液阻塞而窒息 6 护理计划 o 1.4 P3体液过多：双下肢凹陷性水肿 与低蛋白血症 有关 o I3 1、遵医嘱给予利尿药物应用； o 2、指导家属限制水钠的摄入 o 3、严格控制补液速度 o 4、适当抬高双下肢，减轻心脏负荷 o 5、保护下肢皮肤，避免破损 o 1.10 O3 ：患者双下肢水肿症状有所减轻 7 护理计划 o 1.4 P4：自理能力缺陷 患者日常功能评估 20分 与 患者心功能不全、脑梗塞后遗症导致肢体活动受限有关 o I4 1、给予口腔护理每日 3次， Q4H鼻饲，协助患者 面部清洁，更换潮湿衣被等生活护理 o 2、 Q2H翻身拍背，保持床单位整洁干燥 o 2.2 04：患者住院期间生活护理全补偿 8 护理计划 o 1.4 P5 有受伤的危险：患者 Morse跌倒评分坠 床评分为 90分 o I5 1、患者床尾挂标识牌提醒 o 2、指导家属使用传呼系统 o 3、指导家属有关避免外伤等防护知识 o 4、卧床患者应躺在床中央并使用床栏以避免 坠床 o 5、告知家属跌倒时的应对方式，以免造成伤 害 o 2.2 O5：患者住院期间未发生意外受伤 9 护理计划 o 1.4 P6 有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关 o I6 1、评估及记录患者皮肤情况 o 2、按时更换体位 o 3、使用气垫床 o 4、建立翻身卡 o 5、局部减压 o 6、保持床单位整洁干燥，保持皮肤清洁干燥 o 2.2 O6：患者现皮肤完好无破损 10 护理计划 o 1.4 P7 留置胃管 o I7 1、保持胃管通畅在位，妥善固定 o 2、班班交接，并记录导管深度 o 3、加强家属防脱管知识的宣教 o 4、每次鼻饲前后抬高床头 30-45度并观察患者有 无胃储留 o 5、观察患者有无腹胀、皮下脂肪的厚度及血生化 蛋白的指标等 o 2.2 O7：患者胃管通畅在位，妥善固定中 11 护理计划 o 1.4 P8 PICC置管 o I8 1、观察患者 PICC置管处皮肤有无红肿、破溃及 置管深度，班班交接 o 2、严格无菌技术操作，规范 PICC导管的维护 o 3、加强家属防脱管知识的宣教 o 4、床尾悬挂防脱管标识 o 2.2 O8：患者 PICC置管通畅在位，妥善固定中 12 护理计划 o 1.4 P9 躯体活动障碍 o I9 1、协助患者面部清洁、胃管注入鼻饲、大小便及 个人卫生等生活护理 o 2、协助患者翻身，更换体位 o 3、保持体功能位 o 4、预防不活动可能导致的并发症 o 2.2 O9：患者生活护理全补偿 13 护理计划 o 1.5 P10 营养失调：白蛋白 20.7g/L，总蛋白 53.7g/L o I10 1、告知家属高蛋白饮食的相关知识 o 2、监测并记录患者的进食量、化验结果的变化 o 3、制定患者饮食计划，设计合理的膳食结构 o 2.2 O10：家属掌握饮食的相关知识 14 护理计划 o 1.5 P11 低钠低氯血症：氯 97mmol/L o 钠 131mmol/L o I11 1、遵医嘱给予口服补钠，加强药物指导 o 2、指导家属为患者准备含钠丰富的食物 o 3、监测患者血电解质、肾功能的变化 o 4、告知家属低钠低氯的相关知识 o O11：患者复查血生化 氯 106mmol/L 钠 140mmol/L 15 护理计划 o 1.6 P12 大便常规示：隐血 3+ 与结肠癌有关 o I12 1、遵医嘱止血药物药物，加强药物指导 o 2、密切观察患者大便性质、颜色、量的变化， 以及大便常规检查； o 3、加强肛周护理 o 4、注重饮食营养调理 o 5、保持大便通畅 o 1.8 O12：复查大便常规隐血阴性 16 相关知识回顾 o 什么是低蛋白血症？ o 低蛋白血症不是一个独立的疾病，而是各种原因所致氮负平衡 的结果。主要表现营养不良。血液中的蛋白质主要是血浆蛋白质 及红细胞所含的血红蛋白。血浆蛋白质包括血浆白蛋白、各种球 蛋白、纤维蛋白原及少量结合蛋白如糖蛋白、脂蛋白等 ,总量为 6.5 7.8g。若血浆总蛋白质低于 6.0g，则可诊断为低蛋白 血症。 17 水肿的分级 o 临床上根据水肿程度可分为轻、中、重三度。 o 轻度：水肿仅发生于眼睑、眶下软组织、胫骨前、踝部皮下组织 ，指压后可出现组织轻度凹陷，平复较快。有时早期水肿，仅有 体重迅速增加而无水肿征象出现。 o 中度：全身疏松组织均有可见性水肿，指压后可出现明显的或较 深的组织凹陷，平复缓慢。 o 重度：全身组织严重水肿，身体低垂部皮肤紧张发亮，甚至可有 液体渗出，有时可伴有胸腔、腹腔、鞘膜腔积液 18 病因 o 蛋白摄入不足或吸收不良 ：各种原因引起的食欲不振及厌食 o 蛋白质合成障碍 ：各种原因的肝损害使肝脏蛋白合成能力减低，血浆蛋 白质合成减少。 o 长期大量蛋白质丢失 ：血浆，腹膜，尿，消化道 o 蛋白质分解加速 ：长期发热、恶性肿瘤、皮质醇增多症、甲状腺功能亢 进等，使蛋白质分解超过合成，而导致低蛋白血症。 19 临床表现 o 主要临床表现是营养不良。病人日益消瘦，严重者 呈恶液质状态。食欲差。疲乏、无力，体力下降， 反应渐趋迟钝，记忆力衰退。多有轻、中度贫血， 经常头晕，可有体位性低血压和心动过缓。 o 浮肿 , 严重时可出现胸水及腹水。 o 还可有性功能减退、闭经、骨质疏松、机体抵抗力 差等。 o 血浆纤维蛋白原减少者可有出血倾向。 20 治疗 o （ 1 饮食疗法 o （ 2 静脉滴注白蛋白 o （ 3 新奇血浆或冰冻新奇血浆的应用 o （ 4 人血白蛋白的应用 21 治疗 首先应治疗引起蛋白质摄入不足、丢失过多、分解亢 进的原发疾病。 若原发疾病无禁忌，可给予高蛋白质、高热量的饮 食，使每日摄入蛋白质达 60 80g,保证充足热量供应（ 2500千卡 /日以上） ,并酌情使用促进蛋白质合成的药物 。 消化功能差者，可予流食或半流食，同时补充足够 的维生素。病情严重者，可输入血浆或白蛋白。 22 护理要点 护理措施 心理护理 生活护理 饮食护理 对症护理 导管护理 大小便护理 皮肤护理 23 一心理护理 o 每天多与病人交流 ,耐心解答病人提出的问 题 ,建立良好的护患关系。向病人及家属交 代相关病情及注意事项 ,从而取得患方积极 配合 ,有利于提高治疗及护理效 率 。 24 二生活护理 o 病人卧位应安全舒适 ,符合病情需要。保持床单平坦、整洁、干燥 、柔软 ,床面不得存有碎屑、残渣等 ,以免损伤皮肤。对出汗较多的 病人 ,更要做好臀、背部的护理。及时更换湿、污的衣服、被褥。 经常用温水擦洗受浸渍部位 ,保持皮肤光滑、干燥。指导病人穿宽 松舒适的全棉内衣 ,以薄为宜 ,减少对皮肤的摩擦。定时叩背 ,鼓励 病人自主咳嗽 ,及时排痰 ,避免发生肺部感染等并发症。对严重全身 水肿的病人 ,首先应绝对卧床休息 ,减少其热量与蛋白质的消耗 ,当 水肿有所缓解后 ,则宜鼓励病人适当地进行活动。保持室内空气新 鲜 ,每日开窗通风 15 min 30 min。 25 三皮肤护理 o 避免皮肤长时间受压 ,对此类病人均在第一时间使用气垫床 ,预防压 疮关键在于精心的护理 ,要求必须加强责任心 ,经常鼓励或协助病人 翻身 ,必要时 1 h 2 h更换体位 1 次 ,同时按摩受压部位并尽量使 用软枕垫支撑起骨骼突出部及易受压部位。经常检查易发生压疮 的部位，如发现局部皮肤红润或淤血 ,应积极采取措施避免再受 压，改善局部血液循环，进行定期按摩、外涂碘伏原液 ,给予相应 的敷料应用 等。湿润烧伤膏对已经出现红肿、疼痛、裂开的皮肤 具有很好的治疗作用，且能阻止压疮的发展。协助病人翻身时应 避免拖、拉、拽等动作 ,要保护好病人皮肤的完整性 ,及时修剪病人 及家属的指甲 ,严防抓伤、抓破皮肤等不良事件发生。 26 四失禁护理 o 病人排便时给予便盆 ,保持便盆清洁、干燥 ,避免刺 激损伤皮肤 ,要求控制时间 ,每次使用应小于 8 min ,且动作应轻柔，以免压伤、擦伤皮肤。便后注意 会阴部清洁 ,可用温水清洁会阴 ,消除异味。对于会 阴部水肿的病人 ,每日可用 50 52 温开水清 洗 2次，肿胀严重者可用 50 %硫酸镁局部湿热敷 ，能有效减轻水肿 ,缓解病人的不适 。 27 五导管护理 o 病人身上有吸氧管、胃管、导尿管 ,将会导致病人 床上活动受限 ,潜在皮肤完整性受损的危险 ,必须定 时查看、定时冲洗、定时更换。准确记录 24 h出 入量 ,严密观察病情变化。 28 六 对症护理 o 观察病人各部位水肿的程度 ,以便采取相应的护理措施。上肢水肿严重时 , 应防止肢体弯曲影响血液回流 ;下肢水肿严重时 ,必须绝对卧床休息 ,给予 抬高双下肢 ,适当在床上做主动、被动运动。各种治疗应严格遵守无菌技 术操作原则 ,工作人员接触病人前后要认真洗手 ,严防医院感染。每日仔细 观察水肿部位皮肤有无发红或苍白 ,及时发现破溃处 ,并给予必要的处理。 阴囊肿胀过大的病人卧位时把柔软的毛巾折叠起来垫在阴囊下部 ,折叠毛 巾的大小以阴囊水肿的大小