疾病的早期发现和第二级预防的实施ppt课件

第十四 章 疾病的早期发现 和第二级预防的实施 1 案例 某女， 48岁，某国际公司高级管理人员，硕士研 究生， 36岁时离异，有城镇医疗职工保险和商业 保险，曾经罹患甲型病毒性肝炎，父母无慢性病 史，在从事普通工作时喜欢瑜伽，游泳，但近些 年因工作繁忙，运动减少，工作应酬每周五次饮 酒，每次一斤以上红酒，无吸烟史，近年来体检 结果：血压 130/88mmHg， BMI=22，低密度脂 蛋白胆固醇略高。 请问：作为一名医生，如何为该 女士确定适宜的 筛检项目？筛检项目的检查相隔多久为宜？ 2 学习目的 列举确定疾病筛检项目时需遵循的最低标准 讨论确定筛检的频率 学会确定一次筛检所包括的项目 明确以定期健康检查取代每年全面体格检查 列举实施筛检的基本程序 列举并讨论异常筛检结果的处理原则 列举不适宜的筛检技术 3 本章主要内容 在临床场所如何确定合适的疾病进行筛检 ？ 什么疾病应该进行筛检？ 如何确定筛检频率？ 所有对象是否都要接受同样项目和频度的 检查？ 筛检的项目是否越全面越好？ 4 第一节 疾病筛检计划的制定 确定疾病筛检项目时需遵循的最低标准 确定筛检的频率 确定一次筛检所包括的项目 以定期健康检查取代每年全面体格检查 实施筛检的基本程序 5 一、确定疾病筛检项目时需遵循 的最低标准 疾病方面 筛检试验方面 医疗保健系统 伦理学方面 6 最低标准 疾病方面 所筛检的疾病或状态必须是严重的（即有 较高的死亡率或发病率）。 避免出现 过多假阳性结果。 对于任何己限定灵敏度和特异度的检查方法，假 阳性和假阴性结果的数量与目标人群中该疾病的 患病率有关。该疾病为常见疾病则假阴性结果会 比较多 ;该疾病比较少见，则假阳性结果会比较多 。 7 假设使用灵敏度和特异度均为 80%的某筛 检方法分别在患病率为 10%和 1%的 1000人中 开展筛检，请分别计算假阳性和假阴性结果。 8 病例 非病例 合 计 阳性 80 180 260 阴性 20 720 740 合 计 100 900 1000 患病率为 10%：假阳性人数为 180，假阴 性人数为 20 患病率为 10%的计算结果 9 病例 非病例 合 计 阳性 8 198 206 阴性 2 792 794 合 计 10 990 1000 患病率为 1%：假阳性人数为 198，假阴性 人数为 2 患病率为 1%的计算结果 10 最低标准 疾病方面 对所筛检的疾病或状态的预防效果及其副 作用有清楚的认识。 11 最低标准 疾病方面 清楚所筛检疾病或状态的自然史，所筛检 疾病应有可识别的早期临床症状或体征， 且有足够长的领先时间实施筛检。 领先时间是指通过筛检试验，在慢性病 自然史的早期阶段，如症状出现前，提 前作出诊断，从而赢得提早治疗的时间 。 12 最低标准 筛检试验方面 筛检方法或程序的灵敏度和特异度 患病人群被遗漏 (假阴性 )可降低筛检方法的灵 敏度 健康人群被错误地认为患有疾病 (假阳性 )可降 低筛检方法的特异度 13 最低标准 筛检试验方面 筛检方法或程序的灵敏度和特异度 如果筛检方法的敏感性（灵敏度）下降， 阳性预测值比例仅轻微下降，但特异性（ 特异度）下降，则阳性预测值下降非常明 显。 阳性预测值也会随着该疾病患病率的下降而下 降。 检查结果阳性的人占实际患有该病的 人群的比例称为阳性预测值。 14 筛检方法的灵敏度和特异度 与阳性预测值的关系 假设在患病率为 10%的某社区人群筛检 1000人，筛检方法 1的灵敏度和特异度均为 90%；筛检方法 2灵敏度为 70%，特异度为 90%；筛检方法 3的灵敏度为 90%，特异度 为 70%。请分别计算三种筛检方法在该人 群的阳性预测值。 15 筛检方法 1 病例数： 100010%=100 非病例数： 1000-100=900 真阳性数： 10090%=90 假阳性数： 900- 90090%=90 阳性预测值： 90/（ 90+90） =50% 病例 非病例 合 计 阳性 90 90 180 阴性 9000 810 9810 合 计 100 900 1000 灵敏度和特异度均为 90% 16 筛检方法 2 病例数： 100010%=100 非病例数： 1000-100=900 真阳性数： 10070%=70 假阳性数： 900- 90090%=90 阳性预测值： 70/(70+90)=43.75% 病例 非病例 合 计 阳性 70 90 160 阴性 30 810 840 合 计 100 900 1000 灵敏度 70%,特异度 90% 17 筛检方法 3 病例数： 100010%=100 非病例数： 1000-100=900 真阳性数： 10090%=90 假阳性数： 900-90070%=270 阳性预测值： 90/(90+270)=25% 病例 非病例 合 计 阳性 90 270 360 阴性 10 630 640 合 计 100 900 1000 灵敏度 90%,特异度 70% 18 通过上面的实例可以看出，当筛检方法的 灵敏度从 90%下降到 70%（特异度均为 90%）时，阳性预测值从 50%下降到 43.75% 而当特异度从 90%下降到 70%（灵敏度均 为 90%）时，阳性预测值从 50%下降到 25%。 19 阳性预测值与疾病患病率的 关系 若使用上述筛检方法 1在患病率为 1/1000的目标人群中进 行该病的筛检，阳性预测值为多少？ 病例数 =10001/1000=1 非病例数 =1000-1=999 真阳性数： 190%=0.9 假阳性数： 999-99990%=99.9 阳性预测值： 0.9/(0.9+99.9)=0.89% 说明在有阳性检查结果的人群中仅有 0.89%会在进一步检 查中发现确实患有该疾病。其他人则均为假阳性结果。 20 最低标准 筛检试验方面 筛检方法的不同灵敏度和特异性带来的不良结 果： 假阳性结果 的后果 个体将承受很大 心灵创伤 卫生系统要额外提供 足够的设施和人力以 确诊真正患有该疾病者 个人、单位或保险公司 要为这些服务花费买单 21 最低标准 筛检试验方面 筛检方法的不同灵敏度和特异度带来的不良结 果： 假阴性结果 的后果 给受筛检者错误的 安全感 可能引起医疗法律纠纷 对筛检计划造成 负面影响 22 最低标准 筛检试验方面 筛检方法的可接受性： 筛检方法必须是快速、简便、廉价和安全，以 避免在时间、人力和金钱方面的成本过高，便 于为受检者所接受，同时也不能给受检者带来 任何的伤害。 23 最低标准 筛检试验方面 筛检方法的可接收性：在实施筛检时，应考虑： 是否需要特殊的设备或特殊的资源 (例如 :电力、水、移 动运输车、接受筛检人员的运送 )? 该筛检方法能否迅速实施 ? 人们能同意接受筛检吗 ? 是否有审美或文化上的障碍 ? 筛检费用对受筛检者而言是否能够接受 ? 在实施前应作什么样的宣传来克服这些障碍 ? 24 最低标准 医疗保健系统 方面 对筛检阳性者能实行有效地追踪，以确定是否患 病。 在开展一项特殊疾病的筛检计划前，患病者应该 已经得到有效治疗。 必需治疗筛检和诊断过程发现的疑难病症者。 干预措施应该易于被筛检人群接受。 应该明确定义筛检的目标人群。 应该明确筛检的负责人和用于判断筛检试验阳性 结果的截断值，应该清楚如何使筛检结果成为受 检者常用医疗保健场所的医学记录。 25 最低标准 伦理学方面 遵守尊重个人意愿、有益无害、公正等一般伦理 学原则 受检者 “知情 ” 有益无害原则在筛检实施的标准中有明确体现 个体的预期寿命是否长于无症状患者早期筛检的 获益时间 公正原则要求公平、合理地对待每一个社会成员 26 二、确定筛检的频率 决定筛检频率的因素 疾病的病理特点和速度 筛检方法的灵敏度 灵敏度高，筛检的频率主要根据疾病的病理发展的 速度来决定 灵敏度过低，需要增加筛检的频次 27 二、确定筛检的频率 确定筛检频率需注意的问题 疾病的危险度并不是决定筛检频率的因素，而 是由筛检试验的灵敏度和疾病进展的速度决定 的 28 例如，考虑某种癌症从发生异常到无法 治愈需要经 10年的缓慢过程（即假定这 10年 任何时候检出都可得到好的治疗效果），所 采用筛检方法的灵敏度为 80%，如果每三年 进行一次筛检。 29 第一次的检出率为 80； 第二次为剩余的 80： 80%+20%80%=80%+16%=96； 第三次为第二次剩余的 80： 96%+4%20%=96%+3.2%=99.2 危险度更多的是决定是否要做这项筛检，而不是 筛查的频率 30 二、确定筛检的频率 确定筛检频率需注意的问题 首次筛检和以后重复实施筛检频次： 首次筛检往往都会发现很理想的效果； 检查越频繁，发现的假阳性结果越多。 31 如一项研究对 2400名 4069岁女性随访了 10年。结果发现，在此期间女性平均有 4次乳 腺钼靶 X线摄影检查和 5次临床乳腺检查。将 近 1/3的人至少 1次被判定为假阳性。 32 主要疾病筛检的频率 33 三、确定一次筛检所包括的项目 在同一时间、同一受检者用多项筛检方法 来筛检多种疾病，不一定提高筛检工作的 效率 在老年受试人群中的多项筛检，可能使受检者 的花费用于不必要的检查 多项筛检产生较多的假阳性结果，使很多受检 者花费更多的经费进行后续检查 34 三、确定一次筛检所包括的项目 采用一组独立试验的筛检每 1例非患者，至 少一项筛检试验产生 1例假阳性结果的概率 ，计算公式为： 1 (1 )n 为假阳性率， n是所作筛检试验数。 35 实施筛检试验数与至少有 1例假阳性 者概率的相关性 36 四、以定期健康检查取代每年全面 体格检查 年度全面体查（ annual complete physical examination， ACPE）是指每年一次为服务对象进 行全面的身体健康检查，以便早发现疾病进行早治 疗。 定期健康检查（ period health examination）： 按照上述确定疾病筛检项目和筛检频率的原则，根据 求医者的性别和年龄，科学地制定出个性化疾病筛 检方案，形成一个针对特定疾病应间隔多长时间检 查一次的健康维护计划（见第九章）。 37 五、实施筛检的基本程序 遵循筛检原则：见第六章 做好检查前准备 掌握检查方法 提供健康咨询：第一级和第二级预防 筛检异常的处理：见第二节 了解并向受检者介绍筛检的不良作用：包括心理和生理上 的 掌握各种筛检方法的正确性和可靠性，并向受检者解释清 楚 注意事项：向受检者简介筛检过程中应注意的问题 38 第二节 异常筛检结果的处理原 则 发现异常筛检结果 临床医生在为受检者进行体检或开具有关检查时， 就应告知其这些筛检报告的重要性，并建立相关的 复诊或随访机制。 39 第二节 异常筛检结果的处理原 则 可能需要的进一步检查 在选择最佳的检查方法时应考虑检查的准确性和有 效性。 在任何诊断过程中，应根据反映疾病的病理生 理过程 ,有逻辑、有计划地来选择应做的检查 , 而不是越多越好。 40 第二节 异常筛检结果的处理原 则 可能需要的治疗方案 合适的干预措施和处理有赖于诊断，但对治疗 方案的选择应依据该措施的有效性和患者的偏 好进行 应有患者的参与。 对病人进行适当的教育 41 第二节 异常筛检结果的处理原 则 转诊、专家咨询和会诊 疑难病例：转诊至相应的上级医疗机构进行进一 步检查、诊断与治疗 向有关专家咨询 可申请组织会诊 42 第二节 异常筛检结果的处理原 则 随访：包括 阶段性的病史采集和体检 必要时可进行血液化验、影象学检查和其它诊 断措施 43 第二节 异常筛检结果的处理原 则 健康教育： 让人们认识到疾病筛检的重要和必要性，提高 一级预防和二级预防的效果 44 第三节 不适宜的筛检技术 血液检查： 常出现错误结果 异常结果没有重要的临床意义 没有证据表明早期诊断能明显改善临床预后 不仅给受检者带来一定精神压力，也增加了医 疗费用的支出。 45 第三节 不适宜的筛检技术 尿常规检查： 可以发现脓尿、血尿、蛋 白尿、糖尿、酮尿、胆色 素尿、血红蛋白尿和其他 异常。 从而发现泌尿系统和其他 系统疾病，如糖尿病、肝 胆系统疾病、溶血性疾病 等。 46 第三节 不适宜的筛检技术 尿常规检查： 无症状者的尿液分析 发现无症状性菌尿、隐匿性肾炎、 IgA肾病及糖尿病等。 儿童 早期发现无症状性菌尿是重要的，因为早期治疗可避免 其发展为慢性肾功能不全。 47 第三节 不适宜的筛检技术 尿常规检查 无足够证据表明，尿常规检查作为筛检方法有 足够的预期价值 也没有证据表明此法能降低肾脏、膀胱和泌尿 系统其他肿瘤的死亡率 健康人群中泌尿系统疾病发生率不高，而尿液 分析又有较高的假阳性 48 第三节 不适宜的筛检技术 血清肿瘤标志物检测 肿瘤标志物对肿瘤的辅助诊断价值： 灵敏度和特异度不够高； 不能作为肿瘤诊断的主要依据； 不提倡对无症状人群进行普查。 49 第三节 不适宜的筛检技术 血清肿瘤标志物检测 肿瘤标志物用于高危人群筛查的原则： 该肿瘤标志物对早期肿瘤的发现有较高的灵敏 度； 测定方法的灵敏度、特异度高和重复性好； 筛查费用经济、合理； 筛查时肿瘤标志物异常升高，但无症状和体征 者必须复查和随访。 50 肿瘤标志物用于高危人群筛查 甲胎蛋白（ alpha fetoprotei， AFP） ：原发 性肝细胞肝癌， AFP检测极有价值 癌胚抗原（ carcinoembryonic antigen， CEA） ：消化系统肿瘤；特异度不高，而 且器官定位价值较低， 糖链抗原 19-9（ carbohydrate antigen 19-9 ， CA19-9） ：胰腺癌、肝胆和胃肠道等癌 症中晚期患者中 CA19-9常明显升高 51 肿瘤标志物用于高危人群筛查 癌抗原 125(cancer antigen 125， CA125)： 对卵巢癌的诊断有较大帮助 前列腺特异抗原（ protaste specific antigen ， PSA）：前列腺癌 52 第三节 不适宜的筛检技术 肝炎病毒标志物 肝炎病毒标志物筛检只限于某些特定群体，如 献血员、托幼教师、餐饮行业以及肝炎或肝癌 患者的家属等； 由于我国对乙肝患者隐私的保护，综合性体检 、入职体检等检查中已经禁止进行乙肝标志物 的检测，因此更不可能在全人群中进行普查。 53 第三节 不适宜的筛检技术 心电图 大范围普查发现的最常见的心电图异常是窦性 心动过速、窦性心动过缓、窦性心律不齐、不 完全性右束支传导阻滞及 T波改变等，这些发 现常无重要临床意义，也无需治疗。 单次心电图检查的灵敏度较低。 54 第三节 不适宜的筛检技术 胸部 X线摄片 55034名男性志愿者 研究组 （胸部 X线摄片 /6个月） 对照组 （开始和结束时 胸部 X线摄片） 132例肺癌 96例 肺癌 44%经手术切除 29%经手术切除 死亡 62例 死亡 59例 随 访 3 年 55 第三节 不适宜的筛检技术 目前已不支持使用这项技术进行肺癌的 筛查。 56 第三节 不适宜的筛检技术 违禁药物检测：是否可用于无症状者的常规筛选 检查颇有争议。因为： 常用的检测方法准确性不够（尿液检测的假阳性 30% 60% ）； 检查结果可给受检者带来严重的个人、职业、社会 和法律问题，处理不当将增加社会不稳定因素； 没有经过同意进行违禁药品检测，实际上是侵犯个 人隐私的伦理道德问题； 几乎无证据说明早期发现使用违禁药物者能促使其 戒毒或提高社会公共安全程度，亦不能减少吸毒者 数量。 57 第三节 不适宜的筛检技术 腹部超声检查：对检测腹腔、盆腔实质器 官如肝脏、脾脏、胰腺、肾脏、子宫和卵 巢的占位性病变有一定灵敏度与特异度。 联合 AFP和超声，作为高危患者原发性肝细胞 肝癌早期筛查的重要作用。 腹部超声对诊断腹主动脉瘤有高度灵敏度和特 异度，此病的发病率很低，没有必要在人群中 开展普查。 58 第三节 不适宜的筛检技术 对胰腺癌检测的灵敏度与特异度均很差。 无症状卵巢癌，难做到早期诊断和改善预后。 在医疗机构经常开展的体检性普查中，腹部超 声检查常发现大量肝囊肿、肾囊肿及胆石症病 人，对这些病人几乎没有任何处理，相反还给 部分病人带来心理上压力。 59 第三节 不适宜的筛检技术 血管超声检查：对无症状者的灵敏度与 特异度均较低。 60 第三节 不适宜的筛检技术 骨密度测定 双能 X线吸收法 (DXA)： 是诊断骨质疏松症的金标准。但该方法需要使用 大型设备且有一定辐射，成本也高，不适合作为 筛检方法。 定量超声测定法： 经济、方便、无放射性，但尚无统一的诊断标准 ，目前也不适合作为筛检方法开展。 61 第三节 不适宜的筛检技术 骨密度测定 亚洲人骨质疏松自我筛查工具（ OSTA）：计算 方法是：（体重 - 年龄） 0.2 结果判定： -1 低风险 -1至 -4 中风险 -4 高风险 根据 OSTA指数可以快速筛查出高危人群，并进 一步行骨密度测定。 62 第三节 不适宜的筛检技术 阴道镜 灵敏度仅为 30% 50%，特异性约为 70%，即 有较高的假阳性率。 此法使用的仪器昂贵，对操作者需进行专业培 训，检查给病人带来的不适感较常规巴氏涂片 为重。 63 第三节 不适宜的筛检技术 子宫内膜活检 对无症状妇女进行这一手术的灵敏度和特异