低出生体重儿管理的主要问题ppt课件

低体重儿的定 义 早 产 儿 小于胎 龄 儿（ SGA ） 其 发 生率与不同地区、年代，不同种族有不同 ， 约 5%8 % 早 产 约 2%6% 极低出生体重儿 （ VLBWI ） 约 0.5% 超低出生体重儿 (ELBWI) 约 0.1% 小于胎 龄 儿（ SGI） 约 0.1% 早 产 及 SGA占新生儿死亡的 40% 2.5kg 48 140180 120150 100120 80 14天 200 180 150 150 1.需限制液量： 动 脉 导 管开放 (PDA)、慢性肺疾患 (CLD)、呼吸窘迫（ RDS）、新生儿肺透明膜病（ HMD）、缺氧缺血性 脑 病（ HIE）、抗利尿激素不适当分泌 综 合征（ SIADH ） ,少尿、 肾 衰等。 2.需增加液量： 极低体重儿、早 产 儿多用开放暖箱，光 疗 ， 呕吐，腹泻，多次穿刺放液。 生后第一天因 肾 小球 滤过 率（ GFR）低 ,尿少，不需 给钠 ， 给 10% 葡萄糖即可，也可 给 1/5张 液体作生 理 维 持，以后体重下降， 电 解 质丢 失， 应 根据血生 化 结 果 补 充 电 解 质 需要。 母乳是低体重儿最佳 营 养来源，条件允 许 尽早开始小量喂养，可减少 肠 道并 发 症。根据胎 龄 、吸吮能力 给 予胃管鼻 饲 或其他方法提供。 A.低血糖症 a.定 义 ：无 论 足月或早 产 儿，血糖低于 4050mg/dl（ 2.22.5mmol/L） 为 低血糖。 b.低体重儿低血糖的原因：早 产 儿肝糖原 储备 少， 15% 早 产 儿生后第一小 时发 生低血糖。高危因素包 括喂养不耐受、低体温、低氧血症、感染以及 脑 重与 体重比 值 大、 脑组织 耗能相 对较 多等。 为 防止低血糖的 发 生，早 产 儿尤其存在高危因素 者生后 应规 律 监测 血糖。 65的早 产 SGA和 25 的足月 SGA也常出 现 低血糖 可能的原因： 糖原和脂肪 储备 少 脑 重和体重比 值 大 c.血糖低于正常界限， 应 立即 给 予 积 极治 疗 c.血糖低于正常界限， 应 立即 给 予 积 极治 疗 血糖低于 2025mg/dl(1.11.3mmol/L)者 应经 静脉 输 入。 生后 6至 12小 时 、无症状可口服的 给 5葡萄糖 10ml/kg,3060min后复 查 血糖，如果仍低，改静脉 输 入。 有症状的新生儿做血糖 测 定后静脉 输 入 10 葡萄糖 2.5ml/kg，速度 为 1ml/min，后持 续 静脉 输 入，速度 68mg/kg.min,并根据血糖 浓 度 调 整。 生后 24小 时 血糖 浓 度仍不能 维 持在 50mg/dl（ 2.8mmol/L）以上，将糖速增加至 1012mg/kg.min，同 时给 予 氢 化可的松 【 5mg/（ kg.d），每 12小 时 一次 】 输 入葡萄糖和糖皮 质 激素 临 床症状消失、血糖 浓 度 稳 定在 50mg/dl（ 2.8mmol/L）以上，持 续 至少 24小 时 ，逐 渐 降低葡萄糖的 浓 度及速度。 避免液体渗出或突然中断 氢 化可的松逐 渐 减量，延 续 数天 B.高血糖症 定 义 ：血糖 浓 度大于 125150mg/dl（ 6.98.3mmol/L） 原因：主要是医源性，常 见 于葡萄糖注射的极低体重 儿，注射速度持 续 超 过 68mg/(kg.min)。此外，疾病影 响以及母 亲 分娩前短 时间 内用糖和糖皮 质 激素等。 治 疗 ：接受静脉注射葡萄糖者 应 降低静脉 输 入的速度 ，每 34降低 12mg/(kg.min)。血糖下降后每 3060分 钟 测 血糖，并避免 输 入低 张 力 钠 溶液。 如果血糖 浓 度持 续 超 过 200250mg/dl （ 11.113.8mmol/L），需用胰 岛 素治 疗 ，初期胰 岛 素治 疗应规 范，同 时监测 血糖，防止低血糖的 发 生 定 义 ：血 钙 低于 7mg/dl(1.8mmol/L)或游离 钙 3.5mg/dl(0.9mmol/L) 原因：妊娠后期 钙经 胎 盘输 入胎儿量增多，早 产 儿接受的 钙 量 少，且 肾 功能差， 25-OHD向 1,25-OHD转 化能力低，尿磷排除少 ，生后母 亲 供 应终 止而出 现 早期低 钙 血症。生后第三天最低 6.5mg/dl（ 1.5mmol/L）， 710 天后血 钙 恢复正常。 早 产 儿血 钙 在 67.5 mg/dl（ 1.51.75mmol/L），可能无症状， 如低至 7 7mg/dl(1.8mmol/L)则应 治 疗 。 治 疗 ： 10葡萄糖酸 钙 12ml/kg加 5葡萄糖稀 释 1倍， 1ml/min速度静脉推入，必要 时 68小 时 重复 1次。 早 产 儿高胆 红 素血症多 为 病理性的高未 结 合胆 红 素血症 早 产 儿高胆 红 素血症 诊 断 标 准即 为 早 产 儿高胆 红 素血症的 干 预 指 标 小早 产 儿神 经 系 统发 育不完善，有缺氧、酸中毒等合并症 时 ，未 结 合胆 红 素超 过 171mol/L(10mg/dl）可透 过 血 脑 屏障引 起胆 红 素 脑 病，后果 严 重。 母乳喂养的早 产 儿也可 发 生母乳性黄疸。 对 早 产 儿高胆 红 素血症 应 及早、按 规 定 积 极 监测 治 疗 不同胎 龄 /出生体重的早 产 儿黄疸干 预 推荐 标 准（ 总 胆 红 素界 值 mol/L） 胎 龄 /出生体 重 出生 24小 时 48小 时 72小 时 光 疗 换 血 光 疗 换 血 光 疗 换 血 28周 1786 86120 86120 120154 120 154171 1000g 15 57 57 79 7 916 2831周 17103 86154 103154 137222 154 188257 1000g1500g 16 59 69 813 9 1115 3234周 17103 86173 103171 171257 171205 257291 15002000g 16 510 610 1015 1012 1517 3536周 17120 86188 120205 205291 205239 274308 20002500g 17 511 712 1217 1214 1618 红细 胞增多症 定 义 ：指静脉 红细 胞 压积 0.65。 原因： 宫 内慢性缺氧， 红细 胞代 偿 性增多 机制：血液粘稠度是由 Hct、血 浆 蛋白、 红细 胞 变 形能力三个因素决定的，其中影响最大的是 Hct，用 新生儿静脉血作体外 试验 ， 发现 Hct在 0.65以上，粘 稠度增高。 结 果：由于 Hct高，血流 缓 慢，致酸中毒、缺氧， 影响 红细 胞的 变 形能力，血栓形成 导 致 脑 、 肾 栓塞 ，胃 肠 粘膜 损伤 。 临 床表 现 ： 多血貌、精神差，肌 张 力低，震 颤 脑损 害表 现 呼吸心率快， 发绀 、心率衰竭、呼吸 暂 停 心肺 损伤 血尿、蛋白尿、高胆 红 素血症、血小板减少 低血糖、酸中毒 呕吐、腹 胀 、肝大等，甚至 发 展 为 坏死性小 肠结肠 炎 。 持 续 肺 动 脉高 压 。 诊 断： 静脉血 细 胞比容（ Hct） 0.65可 诊 断 处 理： 对 小于胎 龄 儿生后 应监测 Hct。 无症状者 应 每 6小 时 重复 Hct测 定，保 证 足 够 液 量。 如出 现 症状或 Hct 0.7， 应进 行稀 释 性 换 血 有心肺、神 经 系 统 症状体征者采用稀 释 性 换 血 治 疗 ，目的在于降低 Hct至 0.550.6之 间 ，使血 粘稠度降低。 换 血量可用下列公式：或 换 血 1020ml/kg 换 血量（ ml） 换 血量（ 8090ml/kg ） 实际 Hct 预 期 Hct 实际 Hct 换 血可用新 鲜 、冰 冻 血 浆 、 5白蛋白或 生理 盐 水，目前 认为 生理 盐 水部分 换 血方便， 效果好。 预 后： 与病因、有无症状、 诊 断治 疗 是否及 时 有关。 症状 轻 治 疗 及 时 效果好 有症状而 未及 时 治 疗 者，可 发 生后 遗 症， 严 重者仍有死亡 部分 换 血治愈率高，但有 报 告增加坏死性小 肠 炎的 发 生 早 产 儿 贫 血 属于 较 重的生理性 贫 血 原因：由于 红细 胞生成素（ EPO）生成低下，生 长发 育快， 红细 胞寿命短，医源性失血多 早 产 儿血 红 蛋白达最低点 较 足月儿早，多 发 生在 生后 48周，最低点的血 红 蛋白也比足月儿低（ 79g/dl） 胎 龄 越小血 红 蛋白最低 值 越低， 11.5kg为 8g/dl； 小于 1kg者 约为 7g/kg 诊 断 正常早 产 儿生后 48周 Hb降至 78g/dl （ 7080g/L），网 织红细 胞不高，常 显苍 白，少数心率快、呼吸快、喂养 困 难 。 处 理：主要是 预 防和减 轻贫 血程度 铁剂 治 疗 ：在达到全部 经 口服喂养、体重增加 1倍 时 开始 给铁剂 23mg/kg.d， 1000g者 34mg/kg.d，至 矫 正年 龄 1岁 有条件的可用重 组 人 类红细 胞生成素（ rhuEPO） 250IU/kg,共 4周。同 时补 充 铁剂 。研究 显 示用 药 4 周后 Hb及 Hct都 较 未用 药组 增高，差 别显 著，可减 少 输 血次数。目前国内外均未作 为 常 规应 用 维 生素 E5mg，每日 2次至孕 龄 38 40周 一般不必 输 血，除非有症状（心率持 续 快、呼吸快 、呼吸 暂 停、喂养困 难 、体重增 长 慢等），如果 Hb 8g/dl 处 理：主要是 预 防和减 轻贫 血程度 铁剂 治 疗 ：在达到全部 经 口服喂养、体重增加 1倍 时 开始 给铁剂 23mg/kg.d， 1000g者 34mg/kg.d，至 矫 正年 龄 1岁 有条件的可用重 组 人 类红细 胞生成素（ rhuEPO） 250IU/kg,共 4周。同 时补 充 铁剂 。研究 显 示用 药 4 周后 Hb及 Hct都 较 未用 药组 增高，差 别显 著，可减 少 输 血次数。目前国内外均未作 为 常 规应 用 维 生素 E5mg，每日 2次至孕 龄 38 40 周 一般不必 输 血，除非有症状（心率持 续 快、呼吸快、呼吸 暂 停、喂养困 难 、 体重增 长 慢等），如果 Hb 8g/dl，最 好 输红细 胞。 注意用外周血 测 定 Hb， Hct作 为输 血 标 准不 够 精确，必要 时 重复。 定 义 ：呼吸停止 20秒以上，伴有 发绀 、心率减慢（ 100 次 /分），反复呼吸 暂 停，可致 脑损伤 ， 预 后 严 重。 主要表 现为 呼吸停止、 发绀 、心率减慢和肌 张 力低下 临 床分 为 两 类 1.原 发 性：多 见 于胎 龄 34周或出生体重 1500g的早 产 儿。 77在生后第二天开始。多由神 经发 育不成熟，肌肉 疲 劳 、低氧抑制引起。 2.继发 性：肺部疾患、中枢神 经 疾患、全身性疾病、高胆 红 素血症、代 谢 紊乱、胃食道反流（ CEF）及 贫 血 诊 断： 多 为 早 产 儿 呼吸停止 20秒 伴有青紫、心率减慢 100次 /分或肌 张 力低下者 血气分析有 PaO2下降、 PaCO2增高、 SaO2下降 其他：血糖、血 钙 、血 钠 、血培养等 变 化 治 疗 ： 轻 症 触 觉 刺激。 对 触 觉 刺激反 应 好者，不必 过 多的触 觉 刺激 氧 疗 避免低氧及高氧。可用鼻 导 管， 1 2L/分， 维 持 SaO290左右 持 续 正 压 （ CAPA）呼吸 鼻塞或气管插管 CAPA（ 压 力 3 4cmH2O）可减少 发 作。一般不 用 间 断 强 制呼吸（ MIV） ,只在有呼吸性酸中毒， 或开始治 疗时 以尽快使病情 稳 定。 药 物治 疗 氨茶碱或咖啡因可减少 发 作次数 及呼吸机的 应 用 1.氨茶碱：首次 5 6mg/kg（ 负 荷量）， 12小 时 以 后 2.5mg/kg.d分 2次（ 维 持量），不良反 应 有呕吐、 喂养不耐受、心率快等。拔气管插管前 应 用氨茶碱已 被 临 床广泛采 纳 ，但 对 其效果仍有不同看法。 2.咖啡因： 10 20mg/kg（ 负 荷量）， 2.5 5.0mg/kg.d （ 维 持量）， 疗 效与氨茶碱无差异，且 不良反 应 少，每天只用一次，但 药 品来源有困 难 。 3.其他： 盐 酸 吗 乙苯吡 酮 ，作用于周 围 及中枢 化学感受器可用于治 疗 呼吸 暂 停，需静脉持 续 输 入，效果与氨茶碱相似。 为 第二 线药 物。不 良反 应 有高血 压 、易激惹、胃 肠 反 应 。 紧 急 处 理 过 程中， 应 做 检查 找出呼吸 暂 停的原因， 进 行病因治 疗 预 防： 极低出生体重儿呼吸 暂 停 发 生率高（ 约 70 ） 应 注意 预 防 1.置俯卧位，避免 颈 部屈曲，暖箱温度 调 至中性 温度低限，避免波 动 。 2.少行咽部吸引， 动 作 轻 柔 3.24小 时监护 至 34周或无 发 作后 1周，以早期 发 现 4.营 养供 给 ，减少肌肉疲 劳 ， PCV 30 应输 血 极低出生体重儿并 发 PVA-IVH较 常 见 根据 头颅 系列超声 检查发 生率 约为 40 50 . 随胎 龄 和体重降低 发 病率增加。 病因： 解解剖学薄弱 环节 ：极低出生体重儿 脑 室出血起源于 尾状核 头 部和 脑 室周 围 的室管生 发层 基 质 。由于 发 育 不成熟， 生 发层 基 质 毛 细 血管缺乏基 层 ，脆弱、 脑 血 管 调节 差易受各种因素影响而破裂 高危因素：缺氧、 脑 血流量增加、血 压 波 动 大、静脉 压 升高，凝血功能障碍等。 室管膜下出血可 进 入 脑 室、 脑 室周 围 白 质 ，引起 脑 室周 围 白 质软 化、 脑 室 扩 大及 脑积 水等， 严 重 PVA- IVH短期内死亡，幸存者可 遗 留 远 期神 经 系 统 后 遗 症 。 临 床表 现 根据 颅脑 CT、 B超及尸 检结 果，生后 3天以上 发 病者 占 90以上， 50在生后 24小 时 以内。 临 床表 现 取决于出血的量及速度。 一般分 为 三型 1.急 剧恶 化型（起病急，呼吸 暂 停，休克，肌 张 力改 变 ，惊厥等） 2.间 断 恶 化型（起病 缓 慢，反复出 现 呼吸 暂 停，神 经 系 统 症状） 3.无症状或症状 轻 微型（ 约 占 50） 诊 断： 极低出生体重儿有以上 临 床表 现 ， 较 快出 现 贫 血， 红细 胞比容降低，血性 脑 脊液可初步 诊 断 颅脑 超声、 CT（或 MRI） 检查 作出 诊 断 无症状或症状 轻 微型者可通 过颅脑 超声 检查 确 诊 。 颅脑 超声 对 新生儿 脑组织 分辨率高，其 结 果 与尸 检 符合率，无