动静脉内瘘功能障碍的原因分析及干预措施ppt课件

动 静脉内瘘功能障碍 原因分析及干 预 措施 1 壹 贰 叁 肆 伍 血液 净 化通路的分 类 内瘘相关知 识 预 防措施 内瘘功能障碍 处 理措施 内瘘功能障碍表 现 及原因分析 2 壹 贰 叁 肆 伍 血液 净 化通路的分 类 内瘘相关知 识 预 防措施 内瘘功能障碍 处 理措施 内瘘功能障碍表 现 及原因分析 3 血液 净 化通路的 标 准 透析血流量 150500ml/min，自然流量 500800ml/min 安全 迅速：尤其指 临时 性血液通路 尽可能不浪 费 血管，不引起局部缺血，不加重心 负 荷 1. 2. 3. 4. 4 血液 净 化通路的 标 准 长 期通 畅 率高，尤指永久性血液通路 尽量不影响病人活 动 皮下 动 静脉内瘘要求有足 够 的穿刺部位 5. 6. 7. 5 血液 净 化通路的分 类 临时 性血管通路（急 诊 血管通路） 长 久性血管通路（慢性血管通路） 腹膜透析通路 1. 2. 3. 6 血液 净 化通路的分 类 长 久 性 血 管 通 路 自身 动 静脉内瘘 血管移植 长 久性中心静脉 留置 导 管 生 物 性 非 生 物 性 自体大 隐 V 脐 V 尸体 动 脉 E-PTF 7 壹 贰 叁 肆 伍 血 液 净 化 通路的分 类 内瘘相关知 识 预 防措施 内瘘功能障碍 处 理措施 内瘘功能障碍表 现 及原因分析 8 动 静脉内瘘（ AVF） w 动 静脉内瘘（ AVF,Arteriovenous fistula）就是通 过 手 术 将 动 脉与 邻 近的静脉在 皮下吻合， 术 后 该 静脉 逐 渐扩张 ，肥厚 (静脉 动 脉化 )可以穿刺，得 到足 够 的血流量，成 为 永久性的血管通路。 9 AVF吻合方式 侧侧 吻合 端端吻合 端 侧 吻合 10 AVF优 点 感染率低使用 时间长 创伤 小 11 动 静脉内瘘的要求 3、足 够长 度，以便于行双 针 穿刺 2、血管口径足 够 大，以便穿刺 4、感染和血栓等并 发 症少 1、血流量 200ml/min 5、有尽可能 长 的使用寿命 6、局麻下手 术简单 迅速 12 内瘘通路的建立 时 机 非糖尿病患者 Ccr6mg/dl 糖尿病患者 Ccr4mg/dl 预计 1年内需透析慢性 肾脏 病患者 新建立的自体 AV内瘘成熟 时间 最少 1个月，最好 3 4个月 后再开始使用 1. 2. 3. 4. 不准 备 做自体 AV内瘘的病人，移植物建立 AV内瘘 应 当在 开始血液透析前 3 6周置入 5. 13 术 前准 备 及 评 估 1 1、既往的中心静脉插管史 2、 惯 用手 3、有否使用起搏器 4、 严 重的充血性心力衰竭 5、周 围动 静脉穿刺插管史 6、糖尿病 7、抗凝治 疗 和凝血性疾病 14 术 前准 备 及 评 估 2 8、影响患者生存期的疾病（如 肿 瘤等） 9、血管通路的 历 史 10、心瓣膜病或置入假体 11、接受活体 肾 移植 12、接受 动 脉系 统检查 13、 Allen试验 的 结 果 14 、 心血管功能 评 价 15 适 应 症 慢性 肾 衰竭需 长 期行血液透析治 疗 的患者 糖尿病 肾 病患者少尿或无尿，需 长 期 单纯 超 滤 治 疗 的患者 顽 固性心衰，需 长 期 单纯 超 滤 治 疗 的患者 腹膜透析失 败 ，需改 为 血液透析的患者 1. 2. 3. 4. 移植 肾 失功，需行血液透析治 疗 患者5. 16 禁忌症 Allen试验 阳性，尺 动 脉与 桡动 脉的交通支 闭 塞，会 导 致 术 后手掌 动 脉弓缺血，此 时 用 桡动 脉做内瘘行端端吻合是禁忌 术 区部位皮肤存在感染，大面 积烧伤 患者有明 显 凝血功能障碍、出血 倾 向 有心衰、心律失常等基 础 心 脏 病， 对 内瘘短路 导 致的心 脏输 出量增加 难 以耐受的患者 1. 2. 3. 4. 意 识 障碍不能配合手 术 者5. 17 血管 选择标 准 静脉 静脉没有狭窄或阻塞，深静脉通 畅 用于血管搭 桥 内瘘的静脉 3mm 静脉直径 2.5mm 同 侧 中心静脉没有狭窄或阻塞 动 脉 掌 动 脉弓血流通 畅 动 脉直径 2.0mm 双 侧 上肢 动 脉 压 差 2.66kpa 18 头 静脉 贵 要静脉 肘正中静脉 前臂正中静脉 上肢静脉 19 上肢 动 脉 桡动 脉 尺 动 脉 20 供制作 动 静脉内瘘的血管（ 动 脉系 统 ） 肱 动 脉 桡 动 脉 股 动 脉 分 支 尺 动 脉 掴 动 脉 胫 后 动 脉 胫 前 动 脉 股 深 动 脉 穿 动 脉旋股外 动 脉 旋股内 动 脉 21 供制作 动 静脉内瘘的血管（ 静脉系 统 ） 头 静 脉 贵 要 静 脉 前臂 正中 静脉 大 隐 静 脉及其 属支 小 隐 静 脉 阴部外 浅静脉 腹壁浅 静脉 旋髁浅 静脉 股外 侧 静脉 股内 侧 静脉 22 原 则 ：先左后右，先 远 后近，先下后上，先 桡 后尺 1. 鼻咽 窝 ： 桡动 脉 -头 静脉； 2. 腕部： 桡动 脉 -头 静脉、 桡动 脉 -贵 要静脉、尺 动 脉 - -贵 要静脉、尺 动 脉 -头 静脉； 3. 前臂正中： 桡动 脉 -头 静脉、 桡动 脉 -贵 要静脉、尺 动 脉 -贵 要静脉、尺 动 脉 -头 静脉； 23 手 术 部位 选择 1 鼻烟 壶 部 优 点： （ 1）可穿刺的范 围 大， 节 省血管； （ 2）静脉 变 异少， 桡动 脉与 头 静脉位置靠近，易于吻合； （ 3）血流量适中， 对 心血管影响小； （ 4） 对 手的血供影响小； （ 5）切口小不影响美 观 ，不易 发 生窃血 综 合征； （ 6）切口 肿胀轻 ， 静脉充盈好，并 发 症少。 24 手 术 部位 选择 2 静脉穿刺容易，比 较 美 观 比腕部内瘘提供的血流量大 缺点 比腕部内瘘引起更多的盗血 现 象 比腕部内瘘更容易引起水 肿 比腕部手 术 困 难 优 点 腕部以上部位 25 壹 贰 叁 肆 伍 血液 净 化通路的分 类 内瘘相关知 识 预 防措施 内瘘功能障碍 处 理措施 内瘘功能障碍表 现 及原因分析 26 动 静脉内瘘功能障碍 临 床表 现 w 透析 时 静脉 压 升高 /降低、血流量不足 w 透析不充分、尿素清除率降低、血尿素氮升高、 KT/V降低 w 穿刺困 难 w 静脉端穿刺 处 渗血或止血困 难 w 局部触 诊 可及血管瘤、血管狭窄、血栓等。 w 局部听 诊发现杂 音性 质 改 变 或消失 27 28 29 在 AVF使用 过 程中，血管狭窄及血栓形成是血 液透析患者通路最常 见 的并 发 症，也是 动 静脉内瘘 功能障碍的最主要原因。 30 原 发 疾病中的糖尿病及常年的高血 压 ，是 导 致血管硬化的重要因素。尤其是大于 60岁 的老 年患者， 绝 大多数伴有不同程度的血管硬化。 而冠心病患者必然存在血管粥 样 硬化。血管硬 化不 仅给 手 术 、穿刺 带 来困 难 ，更是血栓形成 的重要原因。 31 Lazarides等撰文指出：老年和女性是影响内瘘寿命 的两个因素。 Leapman等的研究 资 料 显 示：大于 70 岁 的老年患者自体 动 静脉内瘘 1年的使用率 仅 40， 糖尿病患者 1年的使用率 为 42、 5年的使用率 仅 l8 。高血脂是尿毒症的并 发 症之一，也是 导 致血粘度增 高和血管硬化 进 而促 进 血栓形成的重要原因。 国外相关 报 道 32 樊 晓 智、李月 红 等人的研究 报 道使用自体 动 静脉内瘘的 患者 发 生内瘘阻塞的 时间 以最初的 3年内多 见 ,阻塞 发 生率 为 22.4%。 张 文 贤 等人的研究 发现 在最初的 1年内 ,约 有 30 %的患者内瘘会 发 生阻塞。 国内相关 报 道 33 患者方面 一、低血 压 透析中干体重估 计 失 误 ,超 滤 液 过 多 ,速度 过 快致使血容量 减少 ,引起低血 压 ，低血 压时 吻合口的血液流速减慢 ,吻合口 血流也减少，透析 时为 达到一定的血流量血管被迫反复抽 动 ,易造成血管壁 损伤 ,而非透析 时 血流 对 血管 压 力减小 ,又 易引起内瘘断流或血栓形成而致 闭 塞。 34 患者方面 二、合并有其他 严 重疾病如：高 龄 、高血 压 、糖尿病、冠 心病、高脂血等。 此 类 患者血管壁 弹 性差 ,血液粘稠度增高，血管内皮的修复 能力低 ,当透析患者血管内膜 发 生 损伤时 ,损伤 部位不易快 速修复 ,造成血小板和凝血物 质 在 损伤处 的聚集 ,从而易 发 生内瘘阻塞。 35 患者方面 三、内瘘 过 早使用 内瘘使用早期由于 动 脉化程度不 够 、管腔不太通 畅 、血流 量不充分和反复穿刺内瘘造 成血管内膜 损伤 ,易形成 PLT聚 集 ,形成血栓。另外，早期使用 时 易穿破血管 ,形成血 肿 ,常 使内瘘机化 闭 塞 36 患者方面 四、血液成分改 变 PLT和 HB增加 ,与内瘘 发 生阻塞有密切的相关性 , 这 些 血液成分的改 变导 致血液粘稠度的增加是内瘘 发 生阻 塞的可能原因。而 ALB的降低提示患者的 营 养状况 较 差 ,血管内皮的修复能力低 ,当透析患者血管内膜 发 生 损 伤时 ,损伤 部位不易快速修复 ,造成血小板和凝血物 质 在 损伤处 的聚集 ,从而易 发 生内瘘阻塞。 37 手 术 方面 外科手 术 是影响内瘘成功与否的重要因素。 血管 解剖异常， 术 中 动 作粗暴，血管内膜 损伤 、吻合 时 血管 对 位不良、血管扭曲成角、 术 后漏血 补针 缝 合等是 导 致吻合口狭窄的重要原因。 38 护 理操作方面 一、不适当的穿刺 动 静脉内瘘使用 过 程中 ,正确的穿刺是影响内瘘生存期 限的重要因素。定点反复穿刺易 导 致 内瘘部位 发 生瘢 痕、硬 结 。增加 发 生血管狭窄及血栓的机率。 39 护 理操作方面 二、操作 违 反无菌技 术 原 则 、 导 致穿刺部位 发 生炎症。 三、拔 针 后 压 迫止血方法不当，透析后包扎 过紧 ,长时 间压 迫血管形成血栓。 四、技 术 不熟 练 ，穿刺失 败 出 现 血 肿 而 压 迫血管 40 壹 贰 叁 肆 伍 血液 净 化通路的分 类 内瘘相关知 识 预 防措施 内瘘功能障碍 处 理措施 内瘘功能障碍表 现 及原因分析 41 内瘘栓塞 处 理措施 一、尿激 酶 溶栓 二、 Fogarty导 管取栓 三、重新手 术 42 尿激 酶 溶栓 方法： 采用外周静脉穿刺法，穿刺部位在 动 静脉内瘘的 动 脉端 并靠近血栓的近心端， 应 用 5 7号的 头 皮 针 ，将尿激 酶 25 万 U溶于 100ml的生理 盐 水中， 针 尖朝向吻合口， 进针 于似 脉搏的搏 动处 ，使 药 物 顺 血流方向流 经 血栓 处 。穿刺要一 次成功，且固定牢固，防止因血管内 压 力 过 大将穿刺 针顶 出。 43 尿激 酶 溶栓 方法： 见 回血后， 缓 慢推注尿激 酶 稀 释 液，遇阻力 时 ，停止 推注，然后回抽，确定 头 皮 针 在血管内后，再推注尿激 酶 稀 释 液。每次推注 1 2ml后 夹 注，提高血栓局部 药 物 浓 度，激活 纤 溶 酶 原，促 进 血栓溶解，但 药 液推注量不 宜 过 多以免造成穿刺部位局部 肿胀 。 约 5min后再推注一 次，如此反复。随 时 注意 观 察内瘘情况，当听 诊闻 及 杂 音、触 诊 有震 颤时 ，再将尿激 酶 稀 释 液用 输 液 泵 以 1ml min的速度 输 入， 时间 1 2h。 44 尿激 酶 溶栓 溶栓前的 护 理： 1、了解患者的血常 规 、血小板、出凝血 时间 ， 观 察 有无活 动 性出血， 询问 内瘘血栓形成的 时间 及次 数，注意血 压变 化。 2、由于患者 视 他 们动 静脉内瘘 为 “生命 线 ”。易出 现 焦 虑 、恐惧、 紧张 等情 绪 。 护 士主 动热 情与患者 及家属交 谈 ，了解其心理状况， 给 予患者精神安慰 ，使其 产 生信任感，并解 释 溶栓治 疗 的目的、方 法、效果及以前成功的病例，使患者增加信心， 缓 解 紧张 情 绪 ， 积 极主 动 配合治 疗 。 45 尿激 酶 溶栓 溶栓后的 护 理： 自 发 性出血是尿激 酶 的主要副作用，在用 药过 程中，要注 意 观 察口腔黏膜、皮肤、牙 龈 等 处 有无出血点。患 处进 行 热 敷与按摩，有利于患 处 血管 扩张 ，同 时 减 轻 患肢的 胀 痛 。随 时观 察穿刺点有无 肿胀 及血 肿 出 现 。注重患者主 诉 ， 了解内瘘通 畅 情况。 还 要 观 察意 识 、瞳孔有无 变 化，警惕 颅 内出血的 发 生。穿刺部位皮下淤血， 给 予 5O 硫酸 镁 溶 液 热 敷每日 1 2次， 3 5d皮下淤血吸收。 46 Fogarty导 管取栓 Fogarty导 管自 1963年以来广泛用于四肢 动 静脉取栓 术 ，此 术 式 风险 小，操作 简单 ，治 疗 成功的可能性大，血 管 术 后即可使用，避免了深静脉置管，减少了患者的痛 苦， 节 省了医 疗费 用，延 长 了瘘管的使用寿命。 47 Fogarty导 管取栓 应 用 Fogarty导 管取栓 选择 手 术时 机非常重要， 应 尽 可能在血栓形成的早期施行手 术 ，新 鲜 血栓 较 易取出， 一般在 发 病 24 48 h之内 进 行取栓手 术 ， 这时 血栓新 鲜 且 继发 性血栓 较 短，距瘘口 较 近， 较 易取出，手 术 效果最佳， 疗 效随着栓塞 时间 的延 长 而下降。瘘管 闭 塞 1周的患者施行取栓 术应 极其慎重，因 为 血栓机化 及形成的 继发 性血栓 较长 ，手 术 成功率下降，且 术 后 易再次形成血栓。 48 Fogarty导 管取栓 Fogarty球囊 导 管在操作 时动 作要 轻 柔，遇阻力 时 适当 减少注水量，以其 扩张 血管、减 轻 血管内膜 损伤 。 Fogarty导 管 对 血管壁的 损伤 随气囊增大和拖拉次数增 多而加重，只要合理掌握气囊充盈程度及拖拉次数，大 多 仅轻 度 伤 及血管内膜 层 ，均可在短 时间 内修复。在 术 中血栓完全取出后，血管内需注入适量肝素 盐 水抗凝 然后 缝 合血管， 术 后配合静滴 银 杏达莫等血小板解聚 药 ，可提高瘘管的通 畅 率，防止再次形成血栓，并且不增 加手 术创 面出血的 风险 。 术 后第 1日如需血透治 疗时 ， 应 使用无肝素透析，避免切口 处 出血。 49 重新手 术 一、原位切除血栓部位，重新吻合血管。 二、另行 选择 部位手 术 。 50 预 防措施 1.手 术 是根基， 相比 较传统 手 术 ， 显 微外科手 术 能更 仔 细 地剥离外膜，确保全 层缝 合，且使用更 细 的 缝 线 ，最大程度地减 轻对 血 管的 损伤 ，从而降低吻合 口狭窄 发 生率，提高手 术 成功率。 51 预 防措施 2.早期的功能 锻炼 很重要，告 诉 患者正确的功能 锻炼 方法 ，使用 药 物 辅 助或者物理方法 协 助患者 进 行早期的内瘘功能 锻炼 促 进 内瘘成熟。禁止在 造瘘 侧 肢体 测 血 压 、静脉穿 刺、 输 液 输 血。避免 压 迫、 提重物、戴手表 52 预 防措施 3.不 过 早 进 行内瘘使用 内瘘血管 弹 性差 ,静脉 动 脉化 时间长 ,过 早使用内瘘 导 致 出血、栓塞等 ,影响使用寿命。因此 ,最好在 4-8周内瘘成 熟充分后使用。 术 后 3d开始行手 术 肢体握拳 锻炼 ,每次 10 min,每日 3次 ,以促 进 内瘘成熟。 术 后 10-14 d拆 线 , 4-8 周内瘘 趋 于成熟 ,可开始使用。在静脉 扩张 不明 显时 穿刺 ,不 仅 穿刺困 难 ,而且易穿破血管 ,形成血 肿 ,常使内瘘机化 闭 塞。 53 预 防措施 4.采用正确的穿刺技 术 穿刺方法与部位也是保 护动 静脉内瘘的重要因素。忌 反复定点穿刺 ,应 采用 “绳 梯式 ”或 “”纽 扣式 “”穿刺法。每 次穿刺前 对 内瘘全面 检查 ,综 合 评 估 ,选择 正确的穿刺部 位。 动 脉穿刺点离开内瘘吻合口 5-6 cm以上 ,针 尖向吻合 口方向穿刺。静脉穿刺点 应 向心性穿刺 ,两 针 之 间 的距 离一般在 8-10 cm。 应 有 计 划地 进 行穿刺 ,不要在同一部 位 连续 穿刺 ,以免形成假性 动 脉瘤。穿刺 时严 格 执 行无 菌操作原 则 。 54 预 防措施 5.正确的止血方法 透析 结 束后采用 压 迫止血法 ,用示指、中指指腹分 别 压 迫穿刺点的上、下 缘 ,手臂可略微抬高 ,以减少静脉血 回流 ,加快止血。加 压 止血力度要适宜 ,以不渗血及能 扪 及震 颤 和听到血管 杂 音 为 宜 ,时间 15-20 min。 55 预 防措施 6.避免超 滤过 多 超 滤过 多引起有效血容量不足致血流 缓 慢、血液 浓缩 , 容易出 现 低血 压