跌倒坠床防范与评估ppt课件

护理安全 跌倒 /坠床、压疮、管道滑 脱的预防与评估以及输血常识 1 一、跌倒 /坠床管理 2 跌倒 /坠床管理 定义： 跌倒 /坠床是指突发、不自主的、非故意的体 位改变，倒在地上或更低的平面上。 3 预防措施 1、加强对跌倒 /坠床及其他意外事件的预防管 理，执行住院患者跌倒 /坠床危险评估的要求。 2、制定跌倒 /坠床等意外事件报告制度及处理 流程。制定处理预案例。 4 跌倒 /坠床的风险管理 1、建立 住院病人跌倒 /坠床风险评估表 2、 建立跌倒 /坠床风险评估流程 5 环境保护措施 1.病房内有充足的光线。 2.地板干净、不潮湿。 3.通道无障碍物。 4.危险环境有警示标识。 5.在每个病房内有防跌倒须知提示。 6 高危病人的管理 1.高危病人，在护理记录单上记录措施、家属配 合态度等，并记录住院病人跌到 /坠床风险评估表 , 每周评估一次。 2.高危病人床头挂 “ 防跌到 ” 标识，以便护士 、病人以及其家属共同管理和相互提醒。 3.责任护士对高危病人及家属做好预防跌倒 /坠 床的宣教，并签署 预防患者跌倒 /坠床告知书 。 4.每班评估措施的落实，必要时记录在 护理 记录单上 。 7 高危病人预防措施 1.病房内光线适宜，地板干净干燥，有警示标识， 无潜在危险的障碍物。 2.锁好床、轮椅、便椅的轮子，确保其安全。 3.睡觉时使用护栏，离床活动时应有人陪护。 4.呼叫器放于病人易取位置。 5.避免穿大小不合适的鞋和衣裤。 6.引导病人熟悉病房环境。 7.定时进行巡视。 8.必要时使用合适的约束用具，以使坠床 /跌倒的发 生降到最低。 8 跌倒 /坠床的护理规范 1.立即妥善安置摔倒病人。 2.通知主管医生，配合医生处理，密切观察病情变化 。 3. 准确、及时地记录在护理记录单上。 4.评估与分析危险因素，并建立警告标志，加强防范 。 5.向病人和家属做好安慰、解释工作。 6.向主管医生及护士长汇报摔倒情况，并记录事件经 过，由护士长召集全科护士讨论分析此意外事件的原 因，吸取教训，并填写护理不良事件报告单，上报护 理部。 9 跌倒 /坠床处理流程 患者不慎坠床 /跌倒 立即测量生命体征，评估损伤程度 妥善安置患者 通知家属 通知医生 进行必要的检查 按医嘱处理 做好记录（时间、地点、患者情况和处理经过 ) 填写护理不良事件报告单，报告护士长 10 二、压疮的预防与护理 11 什么是压疮 定义 : 是指皮肤或皮下组织由于压力，复合剪切 力，摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限性损 伤。 12 预防为何重要 13 仰卧位 枕部肩胛部肘部骶尾部足跟部 14 侧卧位 髋部 耳部肩峰肋部 膝关节的 内外侧 内外踝部 15 NPUAP2007压疮分期 n 可疑的深部组织损伤（ Subspected Deep Tissue Injury） n 期（ Stage ）：淤血红润期 n 期（ Stage ）：炎性浸润期 n 期（ Stage ）：浅度溃疡期 n 期（ Stage ）：深度溃疡期 n 不明确分期 Unstageable 16 期压疮剖面图和患者照片 17 期压疮的敷料选用 泡沫敷料 皮肤保护膜 透明贴 处理原则： 解除局部受压 改善局部血运 去除危险因素 避免压疮进展 18 期压疮组织剖面图和患者照 片 19 II期压疮的处理 n处理原则：防止水泡破裂、保护创面、预防感 染 1.未破的小水泡要减少摩擦 ,防止破裂 ,促进水泡 自行吸收。 2.大水泡可用无菌注射器抽出 泡内液体后 ,消毒局部皮肤 ,再 用无菌敷料包扎。 湿性愈合！ 20 期压疮的组织剖面图和患者照 片 21 期压疮的组织剖面图和患者照 片 22 IV期压疮的处理 n处理原则：清洁创面，去除坏死组织和促进 肉芽组织的生长 1.对于溃疡较深、引流不畅者，应用 3%过氧 化氢溶液冲洗，以抑制厌氧菌的生长。 2.感染的疮面应定期作细菌培养及药物敏感 试验。 3.对大面积深达骨骼的压疮 ,应配合医生清 除坏死组织 ,植皮修补缺损组织。 23 三、患者管道护理与监管 24 25 26 评估 n病情 n一般情况 n生命体征 n管道的 种类 n管道的 数量 n管道的 位置 27 28 29 管道护理 n整理 :尽量把管道所接的容器放在同一侧的床 边，以便于观察 n固定：妥善固定，给于双固定，以免滑脱 n观察：定期观察管道的通畅、固定、有无滑脱 、扭转。引流管内的引流液的色、质、量等。 30 31 管道护理 n 一般原则 n 妥善固定 原则 n 防止感染 原则 n 严密记录 原则 n 保持通畅 原则 n 严密观察 原则 n 保持置管的功能 护理 32 33 34 35 36 37 常见异常的应对措施 n 滑脱 做好评估、留足长度、做好约束 n 堵塞 勤观察、勤挤捏、勤检查 、 调整有 效负压，防打折、扭曲、受压 n 错误连接 加强责任心 38 住院患者管道脱落的高危因素评 估 n 评估患者管道、缝合及胶布固定有无松动， 管子粗细长短是否按要求实施。 n 评估患者精神、神志有无异常或躁动。 n 评估患者病情有无呼吸频率改变，剧烈咳嗽 或呃逆等症状。 n 评估是否正在更换引流袋或局部换药操作。 n 评估是否在翻身、搬运等。 39 各种管道护理流程 n 妥善固定各管道，防止管道脱出，将衔接口 接好，防止漏气，做好管道标识。 n 向病人及家属说明各种管道的使用目的及注 意事项，告知适宜的活动体位及重要性。告知 患者在做下床、翻身等改变体位时应小心，防 止管道脱落，打折。 n 保持管道的通畅，经常检查各管道是否折叠 、扭曲、打折、受压、堵塞、脱出等，必要时 应与医生联系。 40 各种管道护理流程 n 密切观察管道引流液的量、颜色、性状并认 真记录。观察管道外的敷料有无被污染，有无脱 落，有无液体外渗。 n 注意管道位置，液面高度符合要求。 n 保持引流袋的无菌，每天更换并注意无菌操 作，做好基础护理。 n 掌握拔管指征，观察拔管后患者生命体征及 反应。 41 患者发生管路滑脱时的应急预案 n 发现患者发生管路滑脱后，立即采取相应措施， 及时通知医生。 n 密切观察患者病情变化，详细记录护理记录。 n 根据医嘱要求及患者病情需要，给予再次置管。 n 给予患者适宜的约束措施，防止患者再次拔除管 路。 n 按照 “患者管路滑脱预防及报告制度 ”上报护理部 。 42 四、输血常识 43 一、基本概念： 输血是临床常用的一种治疗和 抢救措施。 包括输入全血，成分血，生物 工程制品和血浆。 是补充血容量、改善循环、增 加携氧能力、提高血浆蛋白、增 进机体免疫力和凝血功能的重要 手段。 44 输血的功能 1. 补充血容量 2. 改善循环状态 3. 增加携氧能力 4. 提高血浆蛋白含量 5. 提高免疫力 6. 改善凝血功能 45 血 型 血型是血液分类的方法，通常依据红细胞表 面的抗原物质分型。 其中最重要的分型有 “ ABO血型 ” 和 “ Rh血型 ” 。除此以外，还有其他罕見的 30余种血型。 异型输血可致严重溶血，甚至死亡。 46 血 型 O型血 A型血 B型血 AB型血 47 输血注意事项 1.严格查对：输血前要查对供、受血者姓名 、血型、交叉配血报告，检查血袋有无破损渗漏 、颜色、保存时间。 2.输血前、后用生理盐水冲洗输血管道。 3.不加药物：血内不可加入其他任何药物， 生理盐水除外。 4.输血前，要将血浆与血细胞充分混合，轻 轻摇匀。 48 输血注意事项 5.加强观察：输血过程中，要观察病人的反应，体 温、脉搏、 呼吸及尿的颜色。 6.输血后的血袋应送回血库保存一天，以备必要时 复查。 7.输血完后要继续观察病人反应（延迟反应发生） 。 8.快速大量输血、新生儿输血要预热（ 32 ） 49 输血反应 发热反应 过敏反应 溶血反应 细菌污染反应 输血传播疾病 其他不良反应 50 输血包括 1.输全血： 2.成分输血： u 红细胞 u 白细胞 u 血小板 u 血浆 u 血浆蛋白 51 输血包括 1、输全血 每袋 200ml400ml 。 保存期依保存液和温度不同而不 同。 4度以下保存 20-35天。 用于补充血容量，主要是急性出 血。 52 输血包括 2、红细胞 （ 1）、浓缩红细胞 （ 2）、少白红细胞 （ 3）、洗涤红细胞 （ 4）、冰冻红细胞 53 3、白细胞 白细胞悬液从单个供血者循环血液中采集。 在 22度以下，保存 24小时。 作用是提高机体的抗感染能力。 适用于粒细胞低下、抗生素治疗无效的重症感 染病人。 输血包括 54 4、血小板 浓缩血小板可以由全血手工分离制 备或用细胞分离单采技术从单个供血 者循环血液中采集。 22度，普通袋保存期为 24小时，专 用袋为 5天。 适用于血小板减少或功能障碍伴有 出血倾向的患者。 输血包括 55 4、血小板 手术及创伤时：血小板小于 5 万 /L，应考虑输