儿科常见出凝血问题临床诊治ppt课件

儿科常见出凝血问题 临床诊治 1 纲要 n 出凝血指标的判读 凝血五项 血栓弹力图 n 儿童出血性疾病 n 儿童血栓 n 各种血制品 /凝血因子的治疗策略 纤维蛋白原、冷沉淀、 FFP、 F 、 F 、 raF 、血小板 n 病例分析 血友病 鼠药中毒 血小板无力症 新生儿出血症 稀释性凝血因子缺乏症 儿童血栓病 2 儿童常用出凝血 实验指标的判读 3 v 凝血酶原时间： PT v 活化部分凝血活酶时间： APTT v 凝血酶时间： TT v 纤维蛋白原： Fib v D-二聚体： D-Dimer v 抗凝血酶 ： AT- 4 5 PT-凝血酶原时间 v 测定外源性凝血途径及共同途径 v 反映 Factor I, II, V, VII, and X v 当 FII、 V、 、 X低于 40-50%, FIB低于 65mg/dl出现 PT延长 v 延长的 PT 可见于如下情况（ APTT大致正常） oral anticoagulant therapy (i.e. warfarin) Deficiency of factor VII 6 PT-凝血酶原时间 v INR - International Normalized Ratio v INR= v INR应用 调整口服抗凝剂的指标 n 2.0-3.0 (治疗及预防深静脉血栓、肺栓塞、急性心梗等 ) n 2.5-4.0 (反复系统性血栓等 ) 肝衰竭与 INR n 肝脏是合成各种凝血因子的主要场所，严重肝功能损害的患儿，可出现不 同凝血指标异常 n 急性肝衰竭： 早期： 1.52.6 Mean normal PT Patients PT ISI 7 APPT-活化部分凝血活酶时间 v 测定内源性及共同凝血途径 v 反映 Factor XII,Prekallikrein,HMWK,XI, IX, VIII, X, V, II, I 内源性凝血途径因子 : factor XI, IX, VIII, 共同途径凝血因子 : factor X, V, II, I, 接触系统凝血因子 : factor XII, Prekallikrein, HMWK v 当因子浓度低于 30-40%，可出现 APTT延长 8 APPT-活化部分凝血活酶时间 v 延长的 APTT见于如下情况（ PT基本正常） 分析前问题 (Pre-analytical errors) 肝素污染（ APTT often 200 S) 与取血管不适宜的血标本比例 由于未充分混合导致标本有凝块 标本送达 /处理延迟 (4h) 标本离心不充分 肝素治疗 因子缺陷（存在出血风险或无出血风险） 特异性凝血因子抗体（如凝血因子 VIII 抗体） 非特异性凝血因子抗体（如 LA） 9 Prolonged APTT Evaluation APTT prolonged (PT normal) Rule out Heparin factors APTT remains prolonged APTT mixing study (1:1 mix of patient :normal plasma) APTT prolonged Factor deficiency APTT normalizes Factor assays Factor VIII,IX XI if bleeding Factor XII if no bleeding Inhibitor Lupus anticoagulant Lupus anticoagulant test Specific coagulation factor inhibitor Inhibitor assay if appropriate Factor assays VIII, IX, XI Thrombin Time Therapy history Normal Prolonged No Heparin Test for Heparin Neutralization assay or Heparin assay 10 PT 和 APTT Prolonged PT Normal APTT Normal PT Prolonged APPT Prolonged PT Prolonged APTT Deficiency of F F , , , , Prekallikrein， HMWK X, V, II, I Vitamin K Prolongation Due to Warfarin therapy Heparin Inhibitors (Specific or LA) Liver disease DIC 11 Fib-纤维蛋白原 v 纤维蛋白原减低 先天性 : 先天低 /无纤维蛋白原血症 获得性 : 肝脏疾病，药物（抗淋巴细胞球蛋白、皮质激素、蛇毒血凝 酶）， DIC v 纤维蛋白原增高 手术后，炎症，自身免疫性疾病，严重创伤，高凝状态等 v 参考范围 正常： 200-400 mg/dl 引起出血的临界水平为 0.6g/L 低纤维蛋白原血症患者的 Fib常为 0.5-0.8g/L，无纤维蛋白原血症患 者的 Fib常为 0-0.4g/L。 12 TT-凝血酶时间 v 测定凝血酶与纤维蛋白原之间的相互作用 v TT延长见于 无 /低纤维蛋白原血症 : Fib 3S, 做 1:1 纠正试验 可以纠正 : 低纤维蛋白原血症，异常纤维蛋白原血症 不能纠正 : 肝素或其他抗凝血酶物质存在 (FDP, etc.) 13 AT- : 抗凝血酶 - v AT- 有抗凝血酶作用 ,抑制活化的 FII, IX, X, XI and XII v 当 AT- 与肝素结合后 , 它的抗凝血酶作用可以提高 1,000倍 ,当 AT- 的活性 30%，因此中、重度血友病 A 生后即可诊断，极少数轻度血友病 A生后难以诊断。 v AT- 、 PC、 PS出生时减低， AT- 、 PS在 3月时达成人水平， PC在 6月时仍低于成人。 19 血小板 -PLT n 血小板减少 伴出血倾向 /原发病 无出血倾向 n 标本凝块 n 巨大血小板病 n 假性血小板减少： EDTA诱导 n 血小板正常伴出血倾向 非血小板因素致出血 血小板功能异常 20 出凝血标本 n 血标本 抽血部位 血与抗凝剂比例 抽血技术 n 实验室 良好的标本采集、转运和贮存经验 采用合适的试剂和仪器 严格的质控 21 血栓弹力图 （ Thrombelastography， TEG） 22 血栓弹力图 n 传统凝血检测反映的是凝血过程的一个阶段， TEG体 现的是凝血的全貌。 n TEG通过测量凝血块的黏弹性变化来纪录全血的凝固 及纤溶过程，较常规凝血功能检查更全面、动态地反映 血小板、凝血因子和纤维溶解系统的功能。 23 凝血系统 内源性途径内源性途径 外源性途径外源性途径 血小板激活，释放，聚集 凝血酶激活 纤维蛋白原 纤维蛋白交织 血栓形成 XII XIIa 凝血过程 3阶段： n 第 1阶段： 凝血酶原激活物 的形成 n 第 2阶段：激活凝血酶原， 形成凝血酶 n 第 3阶段：纤维蛋白原被激活，形成 纤维蛋白交织网，并与血小板相互作用，形成血栓 24 凝血过程 凝血过程 3阶段： n 第 1阶段： 凝血酶原激活物 的形成 n 第 2阶段：激活凝血酶原， 形成凝血酶 n 第 3阶段：纤维蛋白原被激活，形成 纤维蛋白交织网，并与血小板相互作用，形成血栓 PT/INR PTT 出血 时间 D-dimer FDP PLT计 数 S 凝血全貌 启动 血小板栓子形成 纤维蛋白链形成 血凝块增多 最大血凝块 血凝块 降解 血凝块溶解 损伤修复 25 TEG 图形 凝血启动阶段，反映 凝血因子的功能 血栓达到特定硬度，代 表纤维蛋白原的功能 LY30 血凝块生成速率，反映 纤维蛋白原的功能 最大凝块强度 血栓的最大强度 反映血小板功能 在最大凝块强度 (MA) 值确定 30 分钟后血栓溶解的百分比 ，反映纤溶功能 26 临床意义 常用参数 正常范围 参数意义 临床价值 R 5-10min 代表凝血启动阶段，凝 血因子的功能 延长：反应凝血因子功能不足缩短：反应凝血因子功能亢进 K 1-3min 血凝块生成速率，代表 纤维蛋白原的功能 延长：纤维蛋白原功能不足缩短：纤维蛋白原功能亢进 Angle 53-72 增大：纤维蛋白原功能增强减小：纤维蛋白原功能减低 MA 50-70mm 主要反应血小板功能 增大：提示血小板功能亢进减低：提示血小板功能减低 LY30 11 fL MYH9 综 合症 _ May-Hegglin anomaly _ Epstein syndrome（ Alport syndrome） _ Fechtner syndrome Bernard-Soulier syndrome（ 巨血小板综合征 ） Gray platelet syndrome（ 灰色血小板综合征 ） Paris-Trousseau thrombocytopenia/Jacobsen syndrome Blanchette V et al. Pediatr Clin N Am 55 (2008) 393420 血小板因素 38 凝血因子凝血因子血小板血管 混合 39 凝血机制 凝血过程在理论上可分为 3 阶段 : 凝血活酶生成。包括内源 性凝血途径 、 和外源性凝 血途径。 凝血酶生成，血浆中的凝 血酶原在凝血活酶及 Ca 的作用下转化为凝血酶。 纤维蛋白形成 。 40 凝血因子异常 n 先天性凝血因子异常 血友病 A/血友病 B 其他各种先天性凝血因子缺乏 n 获得性凝血因子异常 获得性依赖维生素 K的凝血因子缺乏症 肝脏疾病所致的获得性凝血因子缺乏症 获得性凝血因子抑制物 massive transfusion DIC 41 罕见的遗传性凝血因子异常疾病的比例 缺乏因子类型 比例 FXI 30% FVII 30% FX 7 10% FV 7 10% Fibrinogen deficiency 7 10% FXIII 6% FV + FVIII 3 4% Peyvandi F et al Seminars in Thrombosis and Hemostasis 2009;35(4):349-35542 多伦多儿童医院 450例出血性疾病分布 43 儿童血栓症 44 The endothelium is activated by hypoxia and/or inflammatory mediators and expresses the adhesion proteins P-selectin, E-selectin, and vWF. Circulating leukocytes, platelets, and TF+ MVs bind to the activated endothelium. The bound leukocytes become activated and express TF. The local activation of the coagulation cascade overwhelms the protective anticoagulant pathways and triggers thrombosis. The fibrin-rich clot also contains platelets and red blood cells. Nigel M.The Journal of Clinical Investigation,2012 45 儿童期出凝血系统特点 n 儿童期表现为凝血因子水平的下降（维生素依赖因子、接触因子 ），抑凝因子下降（ AT/PC/PS），在幼儿期一直保持成人水平 的 50%，而纤维蛋白原、 FVIII、 FV、 FXIII在正常水平，抑制剂 中以 2-M为代表，在整个儿童期明显上升。 n 因此，整个儿童期凝血酶产生能力减低而抑凝能力没有受到明显 影响，儿童出于低凝状态，不易发生 TEs。 n 整个儿童期纤维蛋白溶解的能力下降，处于低纤溶状态，避免了 低凝造成的出血 。 46 流行病学 儿童期高发于 n 新生儿 n 青少年 n 占据 70%血栓事件 Andrew, Monagle, Brooker, Eds. Thromboembolic Complications during Infancy and Childhood,2000 . 47 GENETIC Decreased antithrombotic proteins a. Antithrombin deficiency b. Protein C deficiency c. Protein S deficiency Increased prothrombotic proteins a. Factor V Leiden (activated protein C resistance) b. Prothrombin gene mutation G20210A c. Increased levels of factors VII, XI, IX, VIII, vWF 儿科期发生血栓的危险因素 ACQUIS CVL 48% Sepsis 32% Immobility 28% Malignancy 26% Surgery 21% TPN 12% Renal Disease 11% Dehydration、 Polycythemia、 thrombocytosis 、 Congenital Heart Disease、 Trauma、 Lupus、 Sickle cell A Schmidt 1995, Nowak-Gttl 2001, Andrew 2001 48 深静脉血栓（ DVT） n CVL-R-VTE： n N-CVL-R-DVT： 可发生于任何静脉，常见于下肢静脉。 临床表现为腿痛、腹股沟或腹痛、发生部位或静脉侧肿胀、偶低热、 PE。 49 导管相关血栓 n 中心静脉导管 (CVC)应用 心脏外科导管置入 新生儿和儿童重症监护室 消化科全肠外营养（ TPN） 血液 /肿瘤科化疗药物、血液制品 感染科长期抗生素治疗 n 流行病学 2012年 Faustino对 ICU危重患儿研究，症状性 CRT发生率 2.9%，无症状性 CRT为 15.8%。 2006年 Journeycake对癌症儿童研究， CRT发生率 7%，症状性 CRT发生率 1.7%。 2001年 Gasior对 PICC置管儿童研究， CRT发生率 1.9%，仅 1例有症状。 n 发生部位 DVT大多发生于下肢，上肢相对少见。 59%为股总静脉， 18%髂静脉， 18%颈内静脉， 19%锁骨下静脉。 50 导管相关血栓 n CRT表现 肢体肿胀、疼痛、浅静脉怒张、肢体远端皮肤感觉异常、 肢体颜色改变、肺 栓塞 （ PE）、乳糜胸、乳糜心包积液、上静脉窦综合征 ，部分病例症状不典型或无 症状 n CVC类型 五类：带锚定夹隧道式导管、非隧道式导管、输液港、 PICC、机采 /透析导管。 单腔、双腔、三腔、末端有瓣或末端开放式。 n CRT形成原因 血管内凝血三要素：血管内膜损伤、血流淤滞、血液高凝状态。 置管后 1月是 CTR高发期。 n CRT危险因素 病人因素：年龄、疾病、 DVT高危因素 CVC类型 静脉因素： 穿刺因素：经皮穿刺、静脉切开 感染、导管堵塞 51 导管相关血栓 n 治疗 停止使用 /拔除导管 肝素、低分子肝素、 VKA、尿激酶、手术 不推荐预防性抗凝治疗 CRT 2012年 ACCP建议 ：若导管已失效或已不需要，建议进行 3-5d抗凝 治疗后移除导管；若导管仍需要，则建议维持导管，予以抗凝治疗 3 月，予以预防剂量 VKA(INR 1.5-1.9)或低分子肝素，直到导管移除 ；若在患儿接受抗凝治疗时再发血栓，建议导管移除、治疗剂量。 52 深静脉血栓（ DVT） n VTE的并发症： 近期并发症 ： 广泛心肺血栓死亡、非死亡性的 PE、乳糜胸和 SVC综合征。 远 期并发症：再发性 DVT、 PPS、长期抗凝治疗伴发出血的风险，侧枝静脉曲 张血管破裂。 再发性 VTEs：成人发生为 4-7%，儿童：一组相关资料随访了平均 2.86年后 的 VTE复发率为 8%，发病率随年龄增加。 血栓后静脉炎综合征 （ Postphlebitic Syndrome, PPS）：在成人仅 1/3- 1/2阻塞再通， PPS发生于近 2%病人 ， PPS发生于 VTE后 数十年，也可在首 发症状的 5-10年发生 。 儿童 发生 时间不详，加拿大 的一项 2.86年的短期随访 中，儿童 PPS的发生率为 10-12%， 并随年龄增加。 PPS表现为肿胀、疼痛、 色素沉着、皮下硬结和溃疡。由于儿童上肢 DVT多，故 PPS表现比较延迟（重 力）。 53 儿童动脉血栓（ Arterial TEs） 导管相关性动脉血栓： n 外周动脉导管： n 脐动脉导管： n 心脏疾病的心脏内导管 n 导管的合并症 非导管相关性动脉血栓： n 非常少见、分为先天性和获得性。 n 先天性原因： 儿童先天性高脂血症、儿童高同型半胱氨酸血症、先天性动脉结构异常 临床表现包括苍白、疼痛、温度下降、脉搏不明显的 “ 反射性交感神经营养不 良 ” ，超声难诊断，需要进行血管造影。 治疗包括局部溶栓、抗凝治疗，外科手术需要个体化。 n 获得性的原因： 继发高脂血症： 继发性儿童高同型半胱氨酸血症： Takayasu 动脉炎： 川崎病： 54 治疗 -肝素 n 普通肝素（ Unfractionated Heparin， UFH）： 在需要快速抗凝的治疗或肾透析或体外循环时考虑使用。 首剂负荷量为 75u/kg，超过 10分钟静脉输注；起始维持量： 1岁 20u/kg/h，年长儿同成人（ 18u/kg/h），按照 APTT调 整使用（ 60-85秒，抗 Xa水平在 0.30-0.70u/ml）。 在应用后 4-6小时及获得治疗水平后至少每 24小时一次，应该取血监测 对于 DVT或 PE使用时间为最短 5天，一般 7-10天。 需要停药时，停用普通肝素后可在 2-4小时内就达到撤药目的，但如果遇到大 出血而需要迅速撤药，就需要应用鱼精蛋白 1毫克中和 100单位近 2小时内的 普通肝素，最大剂量 50毫克，缓慢静注。 副作用有出血、骨质疏松、肝素诱导的血小板减少。 55 治疗 -肝素 aPTT aPTR 抗 Xa因子水平IU/ml 单 位 U/kg 持 续时间 改 变 比率 % 120s 3.5 1.2 - 60 15 假定 aPTT范围为 60-85s对应抗 Xa因子范围 0.35-0.70IU/ml。与实验室使用试剂及仪器有关 。 根据 aPTT、 aPTR和抗 Xa因子水平调整肝素用量 56 治疗 -肝素 n 低分子量肝素（ Low Molecular Weight Heparin： LMWH）： 适用于病情相对稳定，出血风险相对低、抗凝治疗不超过 3月的患儿，也可以应用 于由于进食困难、多种药物服用而不能应用维生素 K拮抗剂的患儿。 停用 Tinzaparin（亭扎肝素）后 18-24小时、停用 Enoxaparin(伊诺肝素 )后 8-12 小时，抗凝作用消失。如果需要快速作用，可以使用鱼精蛋白中和小时内使用的 L，小时前的可以应用 50量的鱼精蛋白中和。鱼精蛋白最大剂 量不超过 50mg。 副作用：同 UFH，但发生少，出血仅为 4%，可应用鱼精蛋白中和 3-4小时内使用 的 LMWH。 治 疗剂 量 预 防 剂 量 依 诺 肝素 2月 1.5mg/kg s.c. bid 0.75mg/kg s.c. bid 2月 1mg/kg s.c. bid 0.5mg/kg s.c. bid 亭扎肝素 2月 275U/kg s.c. od 75U/kg s.c. od 2-12月 250U/kg s.c. od 75U/kg s.c. od 1-5岁 240U/kg s.c. od 75U/kg s.c. od 5-10岁 200U/kg s.c. od 75U/kg s.c. od 10-16岁 175U/kg s.c. od 50U/kg s.c. od 达肝素 2月 150U/kg s.c. bid 150U/kg s.c. od 2月 100U/kg s.c. bid 100U/kg s.c. od 57 治疗 -口服抗凝剂 n 年幼儿存在着生理性 VitK依赖因子缺乏，儿童期持续的 2巨球蛋白生理 性上升，增强了对口服 OAs患儿凝血酶生成能力的抑制作用，儿童应较成 人使用更低剂量的 OAs。 n 应用于需要接受长期抗凝治疗的患儿， OAs应在 UFH或 LMWH基础上使 用，在 OAs连续获得两次达标 INR后停用肝素。 n 华法令是最常用的药物。 n 理想治疗范围： 维持 INR2.0-3.0，当伴有人工心脏瓣膜或再发性 VTE时需要提高剂量 2.5-3.5 ，而预防治疗的患儿可维持于 1.4-1.9。 n 剂量 剂量： 2月 -1岁 0.2mk/kg， 1-5岁 0.09mg/kg， 6-10岁为 0.07mg/kg， 11 -18岁为 0.06mg/kg。根据 INR调节剂量。 n 停药方法 停服药物 3-5天即可达到停药目的； 使用维生素 K-口服维生素 K24小时达效、静脉 4-6小时起效，治疗不 满意 24小时后可重复给药。 新鲜冰冻血浆 15ml/kg及 PCC25-50U/kg，可以立即起效。 58 治疗 -口服抗凝剂 INR 指 导 起始 第 1天 如果 INR基 础值为 1.0-1.3，口服 0.2mg/kg（最大 剂 量 10mg） 第 2-4天 1.1-1.3 重复起始 负 荷 剂 量 1.4-1.9 50%起始 负 荷 剂 量 2.0-3.0 50%起始 负 荷 剂 量 3.1-3.5 25%起始 负 荷 剂 量 3.5 停服直至 INR3.5 停服直至 INR24小时，应考虑监测 PG或经 验性输注 FFP(10-20ml/kg)以保证溶栓有效性。 60 治疗 -溶栓治疗 药物 Bolus负荷量 维持量 持续时间 UK 0-15,000U/kg 440-50,000U/Kg/hr 48hr(10h-3weeks) SK 0-10,000U/kg 50-3000U/kg/hr 24hr(2h-6d) TPA 0-2mg/kg 0.06-0.6mg/kg/hr 4hr(2h-6d) 股动脉溶栓治疗 药物 负荷量 维持量 持续时间 检测 UK 4400U/kg 4400U/kg/hr 6-12h Fig,TCT,PT,APTT SK 2000U/kg 2000U/kg/hr 6-12hr same TPA none 0.1-0.6mg/kg/hr 6-12hr same 全身溶栓治疗 药物 Bolus负荷量 维持量 持续时间 UK 0-4400U/kg 200-10,000U/Kg/hr 1h-9d SK 0-2000U/kg 50-4000U/kg/hr 24h-11d TPA 0-0.5mg/kg 0.01-0.5mg/kg/hr 3h-10d 导管溶栓治疗 UK = urokinase; SK = streptokinase; TPA = tissue plasminogen activator 61 治疗 -溶栓治疗 n 建议儿童病人的溶栓治疗在 PICU进行，溶栓开始后注意避免动脉 穿刺、置管、肌注、理疗、伸拉等操作、避免服用阿司匹林或非 甾体类抗炎药。 n 溶栓 48h开始检测常规指标，应该出现纤维蛋白原下降和 D二聚体 上升表现，并需要保持血小板数目 50x109/L。 n 儿童溶栓的出血并发症 在溶栓中有 10-30%出血情况发生 严重的主要位于腹膜后和颅内或操作部位。 立即停用 rtPA、 UFH治疗 微小出血可以给于局部按压，局部使用凝血酶制剂。 中度出血输注 FFP或冷沉淀 1袋 /5kg中和 rtPA作用，输鱼精蛋白中和 UFH作用。 危及生命的出血应用 Amicar（氨基己酸），治疗需要维持 Fib100mg/dl。 严重出血可以应用 rhF 62 治疗 -抗血小板治疗 n 抗血小板药物 阿司匹林、双嘧达莫、氯吡格雷、噻氯匹定、膜糖蛋白 IIb/IIIa拮抗剂。 阿司匹林 n 1-5mg/kg/日，放置心脏瓣膜病人 6-20 mg/kg/日，川崎病的急性期 (， 将新鲜冰冻血 浆袋置于 的恒温解冻箱中，将转移空袋悬于水浴箱外低位处，两袋之间 形成一定的高度落差。血浆融化后，随时被虹吸至空袋中，当融化至剩下 20 -30ml血浆与沉淀物时， 闭合导管， 阻断虹吸，将血浆与沉淀物混合， 制 成冷沉淀。 n 制好的冷沉淀立即冻存于 -30 冰箱内， 25ml5ml/ 袋，有效期为 1年。 n 冷沉淀主要含有 5种成分： F 、 Fib、 vwF、纤维粘连蛋白 Fn、 FX 。 n 质量标准： 200 毫升全血制备： F40IU/ 袋， Fib 75mg/袋 400 毫升全血制备： F80IU/ 袋， Fib 150mg/袋 65 冷沉淀 n 应按 ABO血型相容原则输注，如果血型未知，输注 AB 型。 n 输注前应在 37 水浴中 10分钟内融化，融化过程中必须不断轻轻 摇动，避免局部温度过高。融化后的冷沉淀应在 4小时内尽快输用 ，不可再重新冻存。 n 常用剂量：每 10kg 体重输注 1-1.5 U。 n 输注前 15分钟速度宜控制在 15ml/min。因冷沉淀粘度较大，为 避免凝集堵塞针头，输注时可加少量生理盐水稀释，输注后生理 盐水冲管。 n Fib剂量： 0.2U/Kg冷沉淀提高血浆 Fib 0.5-1.0 g/L。 66 冷沉淀 n 适应症 先天性或获得性纤维蛋白原缺乏症 先天性或获得性凝血因子 缺乏症 血管性血友病（ vWD） 补充 Fn：创伤及严重感染时， Fn被大量消耗，术后输注可使伤口愈合 快且很平整。 低血容量性休克并发 DIC 纠正严重创伤或大手术失血过多的凝血功能障碍 n 前景 冷沉淀治疗的主要风险是传播病毒疾病、变态反应。 临床上输用的冷沉淀为多人份混合品或提纯物，加大了传染性疾病感 染、白细胞系统同种免疫的发生频率。 在发达国家，冷沉淀正在被逐渐淘汰。在部分国家，除非无可选择或 紧急情况下，并不考虑应用冷沉淀治疗 HA、 vWD和 FX 缺乏等疾病 。 67 血浆 n 新鲜冰冻血浆 fresh frozen plasma， FFP 是单采获得血浆或全血采集后 6 8小时内在 4 离心，将血浆分出，并 迅速在 -30 以下冰冻成块，于 -20 条件下保存，冰冻状态一直持续 到应用之前，有效期为 1年 。 FFP含有全部的凝血因子及血浆蛋白，血浆蛋白含量为 6-8g/%，纤维 蛋白原 0.2-0.4g%，其他凝血因子 0.7-1IU/ml FFP的输注剂量为 (10-20)ml/kg 输注相关并发症 n 输血相关性急性肺损伤 (TRALI)、过敏、传播病毒、细菌及循环超负荷等。 68 血浆 n 新鲜冰冻血浆 适应症 n 先天性、获得性凝血因子缺乏 n 快速逆转华法令作用 n 血浆置换 n 急性大出血输入大量库存全血或浓缩红细胞后 n C1-脂酶抑制物缺乏症 FFP的不合理应用 n 用于扩容 n 用于促进伤口愈合 n 提高患者免疫力 n 补充白蛋白以提高患者营养 69 血浆 n 普通冰冻血浆 是全血在保存期内经自然沉降或离心后分出的血浆，立即放入 -30 以下冰箱冰冻成块，于 -20 条件下保存，冰冻状态一 直持续到使用之前，有效期为 5年。 新鲜冰冻血浆保存期满 1年，可改为普通冰冻血浆。 该制品内含有全部稳定的凝血因子，但缺乏不稳定的 F 和 FV ，主要用于 F 和 FV以外的凝血因子缺乏症的治疗。 70 血浆 71 凝血酶原复合物 n 凝血酶原复合物（ PCCs） 含凝血因子 、 、 、 适应症 n 血友病 B； n 凝血因子 、 、 缺乏症； n 获得性依赖维生素 K凝血因子缺乏症（香豆素类抗凝剂诱导的出 血、鼠药中毒、新生儿出血症）； n 产生 F 抑制物的血友病 A出血 200IU/瓶，每瓶含 F200IU ， F200IU ， F50IU ， F200IU 。使用剂量随因子缺乏程度而异。 溶解后用带有滤网装置的输血器进行静脉滴注，一般在 30 60分钟左右滴完，严禁静脉推注。 72 血小板 n 手工分离浓缩血小板 由 200ml或 400ml全血制备。 血小板含量为 2.010 10/袋 20-25ml或 4.010 10/袋 40ml-50ml。 n 机器单采浓缩血小板 用细胞分离机单采技术 ,从单个供血者循环液中采集 ,每袋内含 血小板 2.510 11。 150-250ml/袋 n 222( 轻振荡 )24小时 (普通袋 )或 5天 (专用袋 ) n 需做交叉配合试验，要求 ABO相合。 73 血小板 n 血小板计数和临床出血症状结合决定是否输注血小板，血小板输 注指征： 血小板计数 50109/L 一般不需输注 血小板 10-50109/L 根据临床出血情况决定 ,可考虑输注 血小板计数 5109/L 应立即输血小板防止出血 如术中出现不可控渗血，确定血小板功能低下，输血小板不受上述限制。 n 因输血小板后的峰值决定其效果，缓慢输入的效果较差，所以输 血小板时应快速输注。 n 预防性输注不可滥用 ,防止产生同种免疫导致输注无效。 74 血小板 n 血小板无效输注 患者在连续两次接受足够剂量的血小板输注后，仍处于无反应 状态，即：临床出血表现未见改善；血小板计数未见明显增高 ，有时反而会下降。 原因 n 非免疫因素：脾肿大伴脾功能亢进、感染、发热、药物 (阿司匹 林、肝素、两性霉素 )、 DIC、血管闭塞性疾病 (VOD)、移植物抗 宿主病 (GVHD)、全身放射 (TBI)、血小板自身质量 n 免疫因素：抗 HLA-I类抗体、 ABO血型不合、抗 -HPA抗体 治疗 n 过滤除去白细胞；选择 HLA相合者；进行血小板交义配型；采用 辐照血小板、 IVIG、使用纤溶抑制剂、使用重组 Fa 。 75 血小板 血小板输注有效率判断 (输后血小板数 -输前血小板数 /L) 血容量 (L) 输入的血小板总量 2/3PPR%= 输后 1小时， PPR120秒， APTT180秒， FIB2.5g/L,D-二聚 体 0.41， AT-III 98%；生化正常。 n 初步诊断 PT、 APTT延长原因待查 85 病例 2 n 进一步检查 血浆凝血因子测定： F 8% 、 F 4% 、 F 155%、 F 2%、 F 131%、 F 5% 、 F 1 10%； 毒物筛查：血液及尿液标本中可查出 “ 溴敌隆 ” ，血液中浓度为 165ng/ml，尿液中浓度为 69ng/ml。 n 诊断 “ 溴鼠灵中毒 ” n 治疗 给予 PCC、 FFP、 维生素 K1静点 入院次日，患儿鼻衄停止，复查凝血 PT、 APTT恢复正常。继续每日补 充维生素 K1，患儿左小腿软组织出血吸收。 出院后 继续口服维生素 K1 ，定期监测凝血像，逐渐减停 维生素 K1 。 n 关于 “ 溴敌隆 ” 属香豆素类第二代广谱高毒抗凝血杀鼠剂 ，其 结构中的羟基香豆素与 维生素 K相似 ,干扰维生素 K作用，导致凝血障碍。其体内代谢产物亚苄 基丙酮可以损伤毛细血管壁，使其通透性增强，血液更易渗出。 86 病例 3 n 女， 3岁 7月 n 患儿主因 “ 扁桃体外伤后出血 12天 ” 入院。患儿于 12天前吃糖葫芦后咽 部出血不止，当地医院诊断右侧扁桃体出血，于全麻下行局部电凝压迫止 血、后鼻孔填塞术。术后拔除鼻咽部填塞物，咽后壁反复出血不止，故就 诊于我院。 n 患儿生后反复皮肤出血点，间断鼻衄。 n 查体：精神弱，面色欠红润，全身皮肤可见陈旧性瘀斑。咽后壁可见填塞 物，无活动性出血，扁桃体处可见陈旧血痂附着。心、肺、腹查体未见阳 性体征。 n 入院后多次查血小板数值均在正常范围，凝血像大致正常， F /FX /F /F /F 均正常范围。 n 初步诊断 出血原因待查 87 病例 3 n 进一步检查 血小板聚集试验：花生四烯酸诱导聚集率 10.7%，肾上腺素诱导聚集率 2.4% ，胶原诱导聚集率 2.7%， ADP诱导聚集率 1.9%，均减低。 n 诊断 “ 血小板无力症 ” n 治疗 拔除鼻腔填塞物：因外院反复鼻腔填塞已 10余天，考虑局部粘膜糜烂，但长 期填塞加重糜烂，甚至组织坏死。耳鼻喉科医师于全麻加插管下行鼻内窥镜下 鼻腔、鼻咽部填塞物撤出术及鼻咽、咽部探查术，手术过程顺利。 术前：预防性输注机采血小板 1单位， rF 静推 术后：患儿麻醉苏醒后