阿片类药物的滴定策略ppt课件

阿片类药物的滴定 策略 1 时间 阿片 剂量 疼痛完全缓解所需剂量 疼痛 程度 副作用 Modified from www.medicine.ox.ac.uk/bandolier 滴定过程就是发现有效镇痛剂量的过程！ 滴定的概念 2 药物剂量滴定的目的 迅速进行疼痛控制 确定药物的治疗窗 避免高药物浓度的副作用 确保不同药物及剂型转换的平稳过渡 全程掌握疼痛的解救量 符合 GPM-WARD诊疗规范要求 3 准确滴定的前提：科学全面的评估 4 疼痛的评估（强度） June 2011 1 根据主诉疼痛程度分级法（ VRS） 2 数字分级法（ NRS） 3 视觉模拟法（ VAS） 4 疼痛强度评分 Wong-Baker 脸评分法 * 5 1 患者主诉简易分级法（ VRS法） 0 级 ：无痛； 级 (轻度 )：有疼痛但可忍受，能正常生活， 睡眠不受干扰 级 (中度 )： 疼痛明显，不能忍受，要求用 止痛剂，睡眠受干扰 级 (重度 )： 疼痛剧烈，不能忍受，睡眠受 严重干扰，可伴有自主神经紊乱或被动体位 * 6 2 数字分级法（ NRS） * 0 1 32 4 5 6 7 8 9 10 无痛 剧 痛 程度分级标准： 0：无痛 1 3：轻度疼痛 4 6：中度疼痛 7 10：重度疼痛 用 0 10代表不同程度的疼痛， 0为无痛， 10为剧痛 应询问患者：你的疼痛有多严重？或让患者自己圈 出一个最能代表自身疼痛的数字 7 3 视觉模拟评分法 (VAS) 划一长线（一般长为 10cm），一段代表无痛，另 一段代表剧痛，让患者在线上的最能反应自己疼 痛程度之处划一交叉线 无痛无痛 剧痛剧痛 由评估者根据患者划 的位置测算其疼痛程度 * 8 4 Wong-Baker面部表情疼痛分级量表 无痛 稍痛 有点痛 痛得较重 非常痛 最痛 该评分量表建议用于 儿童、老年人以及存在语言或文化差异儿童、老年人以及存在语言或文化差异 或其他交流障碍或其他交流障碍 的患者 * 9 剂量滴定需熟练掌握的数据（一） 吗啡的半衰期是 3.54小时 解救量（全天总量 10%20%） 静脉注射 15分钟时评估 皮下注射 30分钟时评估 口服 60分钟时评估 10 剂量滴定需熟练掌握的数据（二） 轻度疼痛（ VSA 13）阿片药物加量 1025% 中度疼痛（ VSA 46）阿片药物加量 2550% 重度疼痛（ VSA 710）阿片药物加量 50100% 11 剂量滴定需熟练掌握的数据（三） 口服吗啡：非口服方式给药 =3 : 1 美施康定：奥施康定 =1.5-2:1 12 按美国 FDA标准，阿片耐受是指： 1.已经按时服用阿片类药物至少 1 周以上 2.每日阿片总量至少是： 口服吗啡 60 mg 羟考酮 30 mg 氢吗啡酮 8 mg 羟吗啡酮 25 mg 判断耐受是选择起始剂量的依据！ 阿片耐受的定义 13 阿片药物滴定方法 口服速效吗啡片 静脉注射吗啡 缓释片（奥施康定片） 14 NCCN阿片滴定策略 阿片未耐受者： 吗啡起始剂量 5-15mg/2-5mg ( 口服 /静脉 ) 60/15min 评估 PI降至 4-6分 PI未降 或增加 PI降至 3分以下 即刻给 原剂量 即刻增量 50-100% 24h内 按需给予 2-3次评估及治疗后如疼痛仍不缓解 ，考虑疼痛会诊或改变给药途径 阿片耐受者： 吗啡起始剂量 前 24小时阿片总 量的 10%-20% 15 If more than four breakthrough doses per day are necessary, the baseline opioid treatment with a slow-release formulation has to be adapted. 2011 ESMO指南提出： 如果每天处理爆发痛超过 4次，建议背景用药选择缓释剂型的阿片类药物。 16 2010成人癌痛指南 (中国版 )提出： 推荐短效阿片类药物作为中重 度癌痛快速滴定和首选的治疗 方案，在此基础上转换为控缓 释阿片类药物。对疼痛程度相 对稳定的患者， 可考虑使用阿 片类药物控释剂作为背景给药 ，在此基础上备用短效阿片类 药物，用于滴定剂量 。 17 起效快、半衰期短的药物更适合滴定 奥施康定起效快速，半衰期短，与即释吗啡接近，适合滴定 芬太尼透皮贴剂，由于起效慢且半衰期过长，不适合滴定 芬太尼透皮贴剂仅用于阿片耐受患者，不适用于疼痛不稳定患者 h h 18 约 38%的药物快速释放 ， 吸收半衰期为 37分钟 ， 1小时 快速起效 约 62%的药物缓慢释放 ， 吸收半衰期为 6.2小时 ， 12小时持久镇痛 盐酸羟考酮 AcroContin技术 奥施康定 片 Mandema Jw et al. Br J Pharmacol 1996;42:747-56 19 奥施康定进行滴定的依据 奥施康定作为 口服制剂 ，符合 WHO三 阶梯的口服首 选 奥施康定 兼有速释和缓释特点 ，起效时间和达峰时 间与速释吗啡相似，在此基础上用即释吗啡滴定更 简单，实用，迅速 首次使用奥施康定 10mg， 其中即释部分剂量相当于 即释吗啡 5.77.6mg， 符合国际指南规定的即释吗 啡 515mg起始剂量要求 用奥施康定滴定，步骤简单，容易掌握， 便于普及 适用于慢性轻、中度癌痛患者， 24-36小时达稳态 ，同时有多种剂量规格，更易剂量滴定 20 使 用 奥 施 康 定 如 何 滴 定 ？ Company Logo 21 奥施康定剂量滴定的方法（ 第一步） 疼痛评分 4 （见疼痛强度评分 PAIN-A）或 出现未控疼痛的临床指征 （未达到患者的目标） 阿片类药物未耐受 阿片类药物耐受 给药 60分钟后 再评估镇痛疗效 和不良反应 计算前 24小时所需阿片 类药物总量，转化为等 效的奥施康定 再除以 2 口服奥施康定 10mg/20mg （镇痛作用 60分钟达峰） 22 给药 60分钟后 再评估镇痛疗效 和不良反应 疼痛评分 未变或增加 疼痛评分 降至 46 疼痛评分 降至 13 增加 50%100%的 速释吗啡 重复相同剂量的 速释吗啡 12小时后 重复相同剂量的 奥施康定 如果 23个剂量周期后 疗效不佳，考虑静脉滴定 和 /或后续疼痛处理和治疗 奥施康定剂量滴定的方法（第二步） 疼痛评分 控制至 13 23 次日总结前 24h总量，调整为奥施康定日剂量 之后以日剂量的 10-20%处理爆发痛 奥施康定剂量滴定的方法（第三步） 24 奥施康定滴定效果 国内滴定研究表明： 90%的患者仅需 1-2轮滴定至完全无痛， 没有患者滴定超过 4轮（ 4小时） 25 三种滴定方法的比较 1、不推荐静脉给药滴定 2、即释吗啡滴定时，需要护士的积极配合， 每 4小时密切观察及评估，并做好记录 3、羟考酮缓释片因为有 38%的即释成份，而 且可以降低医护人员工作量，已经得到广大 临床医护工作者的认可 26 阿片类药物常见不良反应的处理 1 、 便秘 预 防措施 预 防性用 药 ： 刺激性泻 药 大便 软 化 剂 ，中医 药 阿片 类药 物加量 时 ，泻 药剂 量也 应 增加 维 持足 够 液体 和膳食 纤维 摄 入 ， 适当参加 锻炼 如果出 现 便秘 - 评 估便秘原因和 严 重程度 - 除外 肠 梗阻 ，并 治 疗 其他病因 - 根据需要 调 整大便 软 化 剂 或泻 药剂 量 - 给 予 辅 助 镇 痛治 疗 以减少阿片 类药 物的用量 如果便秘持 续 存在 - 重新 评 估，排除 肠 梗阻 ， 检查 是否存在 粪 便嵌塞 - 增加胃 肠动 力 药 或 其他 药 物 ， 灌 肠 - 考 虑 神 经轴 索 镇 痛或神 经 毁 损术 来减少阿片 类 的 剂 量 专家建议：处方阿片类药物， 请同时处方缓泻剂！ 27 阿片类药物常见不良反应的处理 2、恶心 强 调预 防 对 于有阿片 类药 物引起 恶 心病史的患者，推荐 预 防性 给 止吐 药 若 恶 心加重 评 估 恶 心的其他原因 (如便秘、中枢神 经 系 统 疾病、化 疗 、高 钙 血症） 使用丙 氯 拉 嗪 、硫乙 哌 丙 嗪 、氟 哌啶 醇或甲氧 氯 普胺 如果 应 用 prn无好 转 ， 应 按 时给 予止吐 药 ， 1周后改 为 prn 加用 5-HT3拮抗 剂 （格拉司 琼 等），会加重便秘需 谨 慎 使用 DXM 如果 恶 心持 续 1周以上或更 换 几种阿片 药 物并采取措施后， 恶 心仍然 存在 时