ARDS诊断治疗最新进展ppt课件

1 February 20,2018 2 介 绍 ARDS-在 50年前首次被描述为一种与婴儿呼吸窘迫综合征非常相似的呼吸衰竭。这种危及生命的疾病 可由各种肺部 (如：肺炎、吸入 )或肺外 (如：脓毒症、胰腺炎、创伤 )疾病引起，导致非静水性 肺水肿的发展。 ARDS是一种威胁生命的呼吸衰竭类形，在全球范围内，每年 ARDS患者超过 300万例，占 ICU住院人数的 10%，占 ICU机械通气患者的 24%。 本综述就近 5年来 ARDS的诊断和治疗的进展进行系统性回顾。 3 检索数据库 ： Medline、 EMBASE、 Cochrane 主 检 索 词 ： acute respiratory distress syndrome, adult respiratory distress syndrome, ARDS, acute lung injury, ALI 入选文献： 文章发表时间： 2012.1.12017.12.1 ；全英文；数据来自于成人患者 （年龄 18岁） ； 排除 文献： 观点 文章， 评述文章 ，病例 分析。 重点放在 临床 随机 对照 试验（ RCT）， Meta分析，系统 综述 和临床实践 指南 。 结果： 在筛选 1662个标题和摘要后， 选择了 31篇文章。 方法 4 结果 -ARDS的诊断与治疗 ARDS诊断 ARDS治疗 超保护性肺通气 + ECCO2R 角蛋白生长因子（ KGF） AECC 定义 /柏林定义 诊断局限性 ARDS患者的治疗策略 预防 血小板 药理学治疗 通气策略 治疗局限性 辅助治疗 俯卧位 他汀类药物 2受体激动剂 5 ARDS诊 断的主要 进 展 1914-1918 创伤 相关性大片肺不张 1939-1945 创伤 性湿肺、白肺 1961 休克 肺 1967 Ashubaugh首次报道 : Acute respiratory distress syndrome in adult(ARDS)-成人呼吸窘迫综合征 1971 Pretty 首次提出 Adult Respiratory Distress Syndrome 1994 美 欧 ARDS会议（ AECC） Adult Acute , acute Lung Injury(ALI) 2005 Dephi PaO2 / FiO2 200mmHg 且 PEEP10cmH2O 2012 ARDS柏林定义 1967-成人呼吸窘迫综合征（ ARDS） 1、呼吸频率加快 2、低氧血症 3、肺顺应性下降 4、常规呼吸支持治疗效果较差 1994-AECC ARDS： 1、病程：急性起病、呼吸频数和（或）呼吸窘迫 2、低氧血症： PaO2 / FiO2 200mmHg 3、胸片：双肺弥漫性渗出 4、无左心房高压的证据， PAWP 18mmHg ALI诊断标准： PaO2 / FiO2 300mmHg 6 ARDS 柏林定义 ARDS概念： ARDS是一种急性弥漫性炎症性肺损伤，导致肺 血管通透性和肺重量增加，而肺含气组织减少。 临床主要表现为低氧血症，影像学双肺致密影， 伴随混合静脉血氧合不足、生理性死腔增加以及肺顺 应性降低。 急性期形态学主要特征为弥漫性肺泡损伤（如水 肿、炎症、透明膜形成或出血）。 ARDS按低氧严重程度 分为 3类 ： 轻度 ： 200mmHg PaO2/FiO2 300mmHg 中度 ： 100mmHgPaO2/FiO2 200mmHg 重度 ： PaO2 / FiO2 100mmHg Meta分析结果验证 （ 4188例 ARDS患者） : 1、 住院 病死 率 ： 轻度 ： 27（ 95 CI， 24 -30） 中度： 32（ 95 CI， 29 -34 ） 重度： 45（ 95 CI， 42 -48） 2 、 机械通气 时间： 轻度 ： 5d，中度： 7d，重度： 9d 结论： 1、 ARDS严重程度越高，病死率越高 ; 2、 ARDS严重程度越高，呼吸机使用时间越长 比较 AECC标准， Berlin能更有效、细化 ARDS的 严重程度，为 ARDS的诊断及预后划定标准 7 8 9 ARDS诊断局限性 ARDS诊断的主要的临床特征标准： 相关刺激引起呼吸衰竭的时间；非静水性肺水肿；胸片表现；低氧 血症的程度 。 确定肺水肿的原因和胸片的解释对于做出 ARDS的诊断标准是必要的，这两个部分可能导 致临床医生不能识别 ARDS的发生，导致疾病的治疗不足。 未来对 ARDS定义的修订必须考虑 双侧渗出 是否应作为该综合征定义的一个重要组成部分。如果不是， 则应考虑将这一标准从未来 ARDS定义中剔除，或用其他形式（如 CT、肺超声）取代之。 另外，如果有一个能提高 ARDS诊断的敏感性和特异性的生物标记物，或能分类识别其严重程度，那将是 非常有用的。但迄今为止，没有任何生物标记物有足够的信息去纳入 ARDS的定义中。需要更直接、重复 性更好的方法来检测肺血管通透性和血管外肺水。 10 ARDS可用的疗法相对较少。管理的基石是机械通气，通气过程中应减少呼吸机相关性 肺损伤 (VILI： 一种医源性、继发性肺损伤，可增强全身炎症反应，促进多器官功能衰竭 ）。 ARDS的一种标准治疗策略通常从优化肺保护性通气开始，并通过增加基于气体交 换为生理目标的侵入性干预进行。 额外的干预根据患者个体化、诱因和可用的治疗设施而不同。 ARDS治疗的主要研究与进展 11 12 13 14 预防 血小板 可能促进肺损伤的发展，使其成为潜在的治疗靶点。支持这一假说的观 察数据表明，使用阿司匹林抗血小板治疗可以预防高危患者 ARDS的发生。 不支持 ARDS高危患者使用阿司匹林 ARDS高危患者多中心 RCT：符合条件的患者在入急诊科后 24小时内随机分为两组： 一组服用 325mg的负荷剂量后，每日服用 81mg的阿司匹林； 一组为安慰剂 结果： 1、在 ARDS发生率的主要结局上组间无显著性差异； 2、在次要结局 【 无呼吸机日（ VFDs）、住院时间、 28天生存率和 1年生存率 】 或不良事件上均无 显著性差异。 15 辅助治疗 尽管使用了肺保护性通气， VILI仍有可能发生。减少潮气量可能减少 VILI的发生，改善患 者结局。但这种策略可能受限于由此产生的高碳酸血症和呼吸性酸中毒。 体外二氧化碳清除 (ECCO2R)通过一个体外气体交换器清除血液中 CO2。因此，需通过肺 部清除的 CO2减少，减少通气支持的强度 (例如，更低的潮气量 )，以促进 超保护性肺通气 (即任 何形式的超出目前的监护标准的低容量或低压通气 )。 一、超保护性肺通气 +体外二氧化碳清除策略 16 1、 RCT： ECCO2R联合 3ml/kg预测体重的潮气量 vs. 6mL/kg预测体重的潮气量 的策略： 结果：两组间 28天或 60天的无呼吸机日 (VFDs)无显著性差异。 2、一项关于 PaO2/FiO2150mmHg的患者的析因分析显示： 对比对照组， ECCO2R组的 28天和 60天的无呼吸机日明显增加。 3、更多的数据将从 2个正在进行的试验中获得 新发生的中到重度 ARDS的超保护性肺通气联合体外二氧 化碳清除策略 (SUPERNOVA)试验、呼吸衰竭中的保护性通气联合静脉 -静脉肺辅助 (REST)试验。 4、由于 ECCO2R是相对有创的，一个关键的问题是如何识别那些最有可能从这种治疗中受益的患者。最 近的一项研究分析表明，采用精确的医学方法测量患者的肺死腔和呼吸系统的顺应性可以帮助预测哪些最 有可能受益于 ECCO2R治疗的 ARDS患者 (计算公式为： Crs=VT/Pplat-PEEP, Pplat：在吸气末暂停 0.5秒、 不 存在流量时测量的压力， VT：潮气量 ) 。 17 过去 20年，一系列临床试验 (即成功地在更严重的 ARDS患者中使用更长时间的俯卧位通 气 )以一个大型多中心 RCT为终点，证明 使 PaO2/FiO2150mmHg的 ARDS患者置于俯卧 位，每天至少 16小时，可显著降低 90天病死率 。除了在仰卧位组心脏骤停的次数显著增 加，其余各组间无明显差异。 二、俯卧位 参加这项 RCT的中心在俯卧位方面经验丰富，这意味着，希望落实这一实践的机构如果希望得 到类似于 RCT中观察到的结果，应予完善俯卧位的专业知识。 俯卧位有助于肺的均一膨胀，导致机械力在整个损伤的肺内更均匀的分 布。 18 药理学治疗 ARDS重要的病生理紊乱是肺泡出血和肺水肿形成。 实验数据表明 2受体激动剂 通过刺激 2受体能够增加肺泡表面 I和 II型细胞的钠转 运，从而减少肺水肿。 一、 2受体激动剂 1、一项单中心， 2项 RCT实验证明给予 7天静脉注射沙丁胺醇能够 明显减少血管外肺水 。 2、一项多中心 RCT研究表明静脉注射沙丁胺醇 7天， 早期停用组 与沙丁胺醇组比较 28天死亡率增加 。 3、但另外 2项使用吸入沙丁胺醇的 RCT研究证实其缺乏有效性 一项是在 ARDS患者中的应用（比较 28天脱离机械通气天数的平均差异）； 另一项是在阻止围手术期患者进展为 ARDS的应用。 19 由于肺泡上皮损伤是导致 ARDS的重要原因，故加快肺泡上皮修复有利于肺水肿 和肺损伤的治疗。角蛋白生长因子（ KGF）对于肺泡上皮修复十分重要。 一项 RCT研究将患者随机分为 重组人 KGF 6天组 和 安慰剂 6天组 ，其在第 7天平均氧合指数 比较无明显差异。然而却证实 KGF是有害的 -这些患者机械通气时间延长、 28天病死率 增加。 二、角蛋白生长因子（ KGF） 20 1、一项 RCT实验已经证实其安全性并且能够减少肺外器官功能不全。 2、两项大规模多中心的 RCT实验用来证实他汀类药在 ARDS患者中应用的有效性。 脓毒症合并急性肺损伤患者使用他汀类药物（瑞舒伐他汀）在 60天住院病死率或 28天脱离呼吸机时间 未见明显差异。 在乙酰辅酶 A还原酶抑制剂 辛伐他汀减少肺损伤从而减少肺功能不全的实验中也证实：辛伐他汀和 安慰剂组在 28天非机械通气时间、非肺源性器官衰竭天数或 28天病死率方面比较无明显差异。 三、 他汀类药物 炎症是 ARDS的重要病理学标志，可导致肺和肺外的器官衰竭。实验模型证实他汀类药物能 够减轻炎症并且能促进肺损伤恢复。 尽管存在有力的病生理基本原理和临床前研究数据，但是目前，在 ARDS患者 的常规治疗中， 2受体激动剂， KGF和他汀类药物并未见发挥其作用。 21 通气策略 ARDS患者机械通气目标 使呼吸肌休息并且保持充足的气体交换，同时减 轻呼吸机相关性肺损伤（ VILI）的不利影响。 因此需要重点限制潮气量（容积伤）以及限制塌陷和充气肺区域表面周期性复 张（不张伤）。 为达到这些目标，近期的 RCT实验对实验对象采取了两种策略：高频振荡通气 （ HFOV）和肺复张。 22 以下是两项用于评估 HFOV在中重度 ARDS患者中的有效性的大规模多中心 RCT实验： ARDS震荡通气实验（ OSCAR）， 将患者随机分为 HFOV组 或 常规通气组 。结果： 30天病死率比较无显著差异。 ARDS早期震荡通气治疗实验（ OSCILLATE）， 患者随机分为 HFOV组 或 使用相对高水平 PEEP的常规通气组。 结果显示 :HFOV组住院病死率明显增高。 1、理论上 HFOV代表一种理想的肺保护通气策略，即给予一个比较小的潮气量（限制容积伤）保持一个 相对高的平均气道压（限制不张伤）。大量实验和临床证据都支持 HFOV对 ARDS患者有潜在的益处。 2、机械通气策略应该关注减轻 VILI，但是这些策略也要更广泛的考虑到心肺交互的影响（例如：机械通气 对右心功能的影响）。 -总体来说，这些试验都不支持 ARDS患者常规使用 HFOV。 然而，对个体患者资料进行 Meta分析显示 HFOV可能改善常规机械通气期间存在严重低氧血压患者的生存率（例如 ， PaO2/FiO264mmHg）。 一、 HFOV 23 肺复张策略 -通过增加气道压以开放肺塌陷区域。肺复张策略在临床实践中通常能够改善典型 压力区的氧合。肺复张策略进行肺开放，使用递减性 PEEP实验来决定保持肺开放的最低 PEEP，证 实是 ARDS患者设置 PEEP的最佳方式。 在一项多中心 RCT试验中，使用正常机械通气设置（ FiO2 0.5且 PEEP10cmH2O）的中重度 ARDS患者在 ARDS发生 12-36小时后随机分为： 肺开放组（肺复张，随之使用递减性 PEEP实验） 和 常规低潮气量正常 PEEP策略组 。 结果：两组在 60天病死率、 ICU病死率、 28天非机械通气时间无明显差异。肺开放组在 24、 48、 72小时压力（计算 Pplat-PEEP）显著改善。气压伤组间比较无显著性差异。 这些结果与最近的一项关于机械通气策略包括肺复张减少 ICU死亡率、不增加气压伤风险但对 28 天住院病死率无影响的（包括 10个实验、 1658例患者）的 Meta分析结果一致。 二、肺复张策略 24 最近的一项多中心实验 -ARDS肺复张实验（ ART）：用来评估肺开放方式的潜在有效 性，该实验将中重度 ARDS患者随机分为 肺复张和按照最佳呼吸系统顺应性滴定式设置 PEEP的实验策略组 和 低水平 PEEP的对照组 。 结果： 实验策略组 28天病死率无显著增加，然而， 6个月病死率增加，非机械通气时间（ VFDs ）减少，气压伤风险增加。在住 ICU或住院时间， ICU或住院病死率方面无显著性差异。 实验组更可能出现人 -机不协调， 即呼吸叠加，也就是在第一次呼吸结束前呼吸机给予第二次呼吸。 这些结果表明对于 ARDS患者非选择性使用 ART实验中积极的肺开放机械通气策略的代 价高于其潜在的益处。 25 另外，对于住院患者，避免气管插管可减少呼吸机相关并发症（如呼吸机相关性肺炎）、谵妄的发生以及 减少镇静药使用，同时可能允许患者与外界的沟通和及经口进食。 对于 ARDS以及非重症低氧血症的患者，应该考虑无创机械通气，但无创通气通常较少用。 使用有创机械通气的患者，根据低氧血症的程度决定使用高水平 PEEP，然而使用面罩时高 PEEP可能与 漏气增加相关联，从而导致无效 PEEP并且导致无创通气的失败。可选择使用头罩，有助于减少漏气，对 于耐受性较好的患者能保证高水平 PEEP的实施。 一项单中心 RCT实验：将已经接受面罩无创通气至少 8小时的 ARDS患者随机分为 头盔式无创通气组 或 继续使用面罩的无创通气组 。 实验计划入选 206例患者，当进行到 83例患者后实验出于安全性考虑被迫停止。 结果：头罩无创通气组患者插管率明显降低，并且在主要预后、次要预后， 28天非机械通气时间、 90天病死率明显优于面罩组。两组间不良时间比较无明显差异。 这些预示的结果还需要更大规模的多中心 RCT 实验证实，特别是由于 ARDS以及氧合指数小于 150mmHg患者使用无创通气与病死率的增加有关。 26 27 表 3.ARDS机械通气管理的近期及将来的方法 肺损伤机制肺损伤机制 临床决策临床决策 可能的监测和工可能的监测和工 具具 将来可能的研究方向将来可能的研究方向 机械通气相关肺损伤的类型机械通气相关肺损伤的类型 肺容积伤肺容积伤 降低降低 Vt;降低降低 Pplat ；俯卧位通气；俯卧位通气 机械通气设置和机械通气设置和 波形；食道压；波形；食道压； 压力指数压力指数 评价降低驱动压目标的评价降低驱动压目标的 策略（驱动压策略（驱动压 =Pplat- PEEP=Vt/Crs；评价体；评价体 外支持（例如：体外二外支持（例如：体外二 氧化碳清除，体外膜肺氧化碳清除，体外膜肺 氧合）来减少通气相关氧合）来减少通气相关 性肺损伤；评价压力指性肺损伤；评价压力指 数对于减少肺容积伤和数对于减少肺容积伤和 不张伤不张伤 不张伤（肺不不张伤（肺不 均一性和肺泡均一性和肺泡 周期性的复张周期性的复张 和不张）和不张） 增加增加 PEEP；俯卧；俯卧 位通气位通气 计算机断层扫描计算机断层扫描 ；正电子发射断；正电子发射断 层扫描；电阻抗层扫描；电阻抗 断层扫描；肺超断层扫描；肺超 声声 其它肺损伤可能的类型其它肺损伤可能的类型 人机损伤（过人机损伤（过 度的机械力）度的机械力） 降低降低 Vt；降低呼；降低呼 吸频率；降低吸频率；降低 PEEP 呼吸机设置和波呼吸机设置和波 形形 评价使用体外支持（例评价使用体外支持（例 如体外二氧化碳清除，如体外二氧化碳清除， 体外膜肺氧合）来降低体外膜肺氧合）来降低 机械力策略的价值机械力策略的价值 肌损伤（不恰肌损伤（不恰 当的呼吸机负当的呼吸机负 荷导致的膈肌荷导致的膈肌 损伤损伤 滴定式设置呼吸滴定式设置呼吸 机支持条件或镇机支持条件或镇 静来减少横膈的静来减少横膈的 生理学负荷生理学负荷 食道测压；膈肌食道测压；膈肌 超声；膈肌电活超声；膈肌电活 动；动； P0.1 评价膈肌保护性机械通评价膈肌保护性机械通 气策略气策略 患者自身导致患者自身导致 的肺损伤的肺损伤 深镇静和神经肌深镇静和神经肌 肉阻滞肉阻滞 食道测压；电阻食道测压；电阻 抗断层扫描；抗断层扫描； P0.1 评估最佳时机和最大限评估最佳时机和最大限 度保留自主呼吸度保留自主呼吸 人机不协调人机不协调 改善明确人机不改善明确人机不 协调的多种干预协调的多种干预 措施（例如：改措施（例如：改 变变 Vt,增加吸气时增加吸气时 间，减少镇静，间，减少镇静， 降低触发灵敏度降低触发灵敏度 ） 呼吸机波形分析呼吸机波形分析 ；食道压；膈肌；食道压；膈肌 电活动电活动 评价更好的改善人机同评价更好的改善人机同 步性（例如：神经调节步性（例如：神经调节 通气辅助，反比通气辅通气辅助，反比通气辅 助）的机械通气新方式助）的机械通气新方式 的有效性的有效性 Crs：呼吸系统顺应性；：呼吸系统顺应性； P0.1：吸气第一个：吸气第一个 0.1秒时气道闭塞压；秒时气道闭塞压； Pplat：气道平台压；：气道平台压； Pco2：动脉二氧化：动脉二氧化 碳分压；碳分压； PEEP：呼气末正压；：呼气末正压； VT：潮气量：潮气量 28 29 干预措施干预措施 ARDS 严重度严重度 证据质证据质 量（量（ GRAD E） 推荐推荐 强度强度 注解注解 小潮气量小潮气量 和低吸气和低吸气 压力机械压力机械 通气通气 所有所有 ARDS 中等中等 强强 起始潮气量设置起始潮气量设置 6ml/kg，体重为理，体重为理 想体重。如果存在想体重。如果存在 双重触发或者吸入双重触发或者吸入 压力将至低于压力将至低于 PEEP 水平水平 俯卧位俯卧位 12h/d 重度重度 中中 -高高 强强 对于中度对于中度 ARDS缺乏缺乏 一致的推荐意见一致的推荐意见 高频振荡高频振荡 通气通气 中或重中或重 度度 中等中等 强强 强烈推荐：反对中强烈推荐：反对中 或重度或重度 ARDS患者常患者常 规使用高频振荡通规使用高频振荡通 气，但是可以考虑气，但是可以考虑 在顽固性低氧血症在顽固性低氧血症 （例如，氧合指数（例如，氧合指数 64mmHg）患者）患者 中使用。中使用。 高高 PEEP 中或重中或重 度度 中等中等 有条有条 件的件的 可以在大规模随机可以在大规模随机 临床实验包括假设临床实验包括假设 实验中使用高实验中使用高 PEEP 肺复张肺复张 中或重中或重 度度 低低 -中中 有条有条 件的件的 谨慎患者存在低血谨慎患者存在低血 容量或休克容量或休克 静静 -静脉静脉 体外膜肺体外膜肺 氧合氧合 重度重度 无无 无无 无充分的证据推荐无充分的证据推荐 使用或反对使用或反对 表 4.ATS/ESICM/SCCM成人 ARDS机械通气临床指南推荐意见 30 ARDS患者机械通气的临床指南： 对于重度 ARDS患者，强烈推荐限制潮气量、限制通气压力、俯卧位通气时间大 于 12h/d； 强烈反对常规使用 HFOV； 常规推荐中重度 ARDS患者使用肺复张及高水平 PEEP策略； 无充分的数据推荐或反对在重度 ARDS患者中使用静 -静脉体外膜肺氧合。 由于其他医学条件的限制，世界范围为内对于这些建立在证据基础上的推荐意 见的传递是欠佳的。例如，超过 1/3的 ARDS患者并没有接受压力限制和潮气量限制 的肺保护性通气，而这项措施在 20年前就显示能够使病死率降低 9%。提高这些临 床推荐措施的实施能从本质上改善患者的预后。 31 ARDS治疗局限性 减少 VILI的新方法在被广泛采纳前需要更深的研究。一项关于在重度 ARDS患者中使用 静 -静脉体外膜肺 氧合技术 世界性多中心 RCT实验近期已经完成但并未发表；结果可能有助于阐明体外膜肺氧合在 ARDS 患者管理中所扮演的角色。 驱动压定义为平台压减去 PEEP，也等于潮气量 /呼吸系统顺应性（ Crs）。最近一项临床试验表明： 驱 动压在决定 ARDS患者预后方面可能比其他参数（例如潮气量或平台压）更重要，随后的一项 Meta分析 也证实高驱动压和死亡率增加之间的关系。 然而并没有可靠的数据支持在 ARDS患者利用驱动压作为靶 目标的机械通气策略。将来的研究需要证实驱动压基础上的方案的安全性和可行性，临床试验证实这个 策略较目前的肺保护性通气方案更有效。 对于急性呼吸衰竭的患者使用 高流量鼻导管通气 的兴趣逐渐增加，但是无 RCT试验评估它在 ARDS患者 中的使用。将来的实验需要阐明其