PICC维护与并发症处理ppt课件

PICC维护与并发症的处理 1 2 PICC的全称及定义 Peripherally insertted central catheter 经外周深静脉置入中心静脉管 定义：由外周静脉（贵要静脉、肘正中静 脉、头静脉）穿刺擦管，其尖端定位于腔 静脉的导管。用于为患者提供长期的静脉 输液治疗。（ INS建议使用不超过一年） 3 PICC导管的特点： 导管材质为硅胶，柔软，弹性好。 是一条放射显影的导管。可通过放射影像 学确认导管及其尖端的位置。 导管总长度通常为 6065厘米，可根据个 体及治疗需要进行裁剪。 4 PICC适应症 须长期静脉输液的病人 刺激外周静脉药物的输入，刺激性或毒性 药物、高渗药液如化疗、强酸、强碱药物 ；胃肠外营养（ TPN) 缺乏外周静脉通路 家庭病床的病人 早产儿 5 PICC的优势 降低颈部和胸部擦管的严重并发症，如血胸、气 胸 减少频繁静脉穿刺的痛苦和不适 保留外周静脉，作为远期治疗的血管通路 特别有助于高危和免疫抑制人群 感染发率小于 3% 可由护士操作 适合医院、社区医疗、家庭病床慢性病长期输液 者 6 PICC穿刺静脉的选择 贵要静脉、肘正中静脉、头静脉 贵要静脉 Picc擦管的首选，直、粗、静脉瓣少，为最直和 最短的途径。 90%的 picc放置于此 肘正中静脉 Picc的次选，位置表浅，血管行走直观，但分支 个体差异较大静脉瓣较多 头静脉 Picc第三选择，前粗后细，并高低起伏，进入腋 静脉有较大角度，引起推进导管困难，容易发生 导管异位 7 PICC护理 严格执行无菌操作。 避免置管侧肢体的剧烈活动，患者躁动时适当给予固定。 避免穿刺部位的清洗，以免潮湿，发生感染。 同时输入两种药物时可用三通头连接 PICC导管。 不能用于高压注射泵推注造影剂。 观察流速，如有下降，要及时查明原因给予处理。 拔管后做导管尖端培养。 8 观 察 每日治疗前，测量臂围，固定位置。 观察穿刺点及周围皮肤有无红肿、分泌物及硬结 观察导管置管位置 操作后记录观察及操作内容。 9 脉冲冲管 正压封管 确保导管的通畅 封管的正确步骤： S A S S 生理盐水 A 药物 S 生理盐水 维 护 时 刻 10 维 护 时 刻 输液前： 用 10 20ml 生理盐水冲管 确认导管通 畅后再输液 输液后： 输液完后，用 20ml生理 盐水以 连续脉冲方式 注 入生理盐水，当剩余最 后 0.5-1ml盐水时，边直 推注射器的活塞边分离 注射器。（ 即脉冲冲管 加正压封管 ） 11 治疗中： 脂肪乳、白蛋白、 TPN、甘露醇或其 他粘滞性液体 前组速度快 +后组速度慢的中间隔 一定要 手动冲管 再接后一组输液，不 能直接接其它液体或靠重力静滴方式冲 管 ！ 维 护 时 刻 12 冲管与封管（ S-A-S-H） 目的：保持导管通畅 ,减少药物之间的配伍微粒 ,控 制血液回流 S-生理盐水 A-药物注射 S-生理盐水 H-肝素盐水 13 冲管与封管 方法：正压脉冲式冲管 注意：冲管使用 10ml以上注射器 冲管：生理盐水 10-20ml/次 小儿 5-10ml ，早产儿 2-3ml 封管：肝素盐水 小儿 10u/ml ， 0.5-1ml/次， Q8H 成人 100 u/ml ， 1-2ml/次， Q12H 14 脉冲与直冲比较 三向瓣膜阀 脉冲：产 生正、负 压形成涡 流，可有 力地将粘 在导管壁 上的内容 物冲洗干 净 三向瓣膜阀 直推：水注 只能在导管 中心流动， 无法冲洗导 管壁，容易 造成导管腔 狭窄而堵塞 导管 15 维护注意事 项 禁止使用小于 10ml的注射器冲管给药 禁止将胶布直接贴于导管上 禁止将导管体外部分人为地移入体内 禁止将连接器打开后重复安装使用 不能用于某些造影检查时高压注射泵推注 造影剂 不能用含有血液和药液混合的盐水冲洗导 管 不能将导管兰色部分放在贴膜外，避免导 管损伤后细菌进入体内 16 注射器型号的选 用 psi (每平方英寸上的压力 ) 范围： 40-55psi Adapted from: Conn C (1993) The importance of syringe size when using an implanted Vascular access device. Journal of Vascular Access Networks. 3, 1, 11-18 注射器规格 满的 空的 1ml 300psi 120-150psi 3ml 40psi 25psi 5ml 40psi 15psi 10ml 25psi 10psi 17 维护注意事 项 禁止使用小于 10ml的注射器冲管给药 禁止将胶布直接贴于导管上 禁止将导管体外部分人为地移入体内 禁止将连接器打开后重复安装使用 不能用于某些造影检查时高压注射泵推注造 影剂 不能用含有血液和药液混合的盐水冲洗导管 不能将导管兰色部分放在贴膜外，避免导管 损伤后细菌进入体内 18 维护注意事 项 一定要手动脉冲方式冲管，不可依赖静脉重力 静滴方式冲管 如果经由此导管抽血、输血、输注其他粘滞性 液体，必须先用手动冲管后再接其他液体 经常观察导管滴速，发现滴速减慢时应及时察 明原因妥善处理 经常观察穿剌点有无红肿、硬节、渗出物，应 及时作局部处理 19 留置过程中的观察 置管肢体有无红肿、疼痛 置管肢体皮肤状况 体温有无变化 液体输入情况 导管有无滑入体内及脱出 敷料情况 定期测量上臂臂围 20 维护的主要内容 清洁伤口，更换敷料 冲洗导管 更换肝素帽 取血 21 更换敷料 目的 固定导管、避免感染 原则 必须严格无菌操作技术 建议使用无菌透明贴膜固定 如需用纱布，通常应用于透明贴膜下面，这 样的贴膜应每 48小时更换一次。 22 置管后第一 个 24小时内更换贴膜，去除棉垫。 每周更换贴膜一次。 若贴膜有潮湿、脱落、可疑污染时应及时更换。 更换贴膜方法： （ 1）贴膜自下向上撕取，注意导管勿拔出。 （ 2）用安尔碘消毒穿刺周围皮肤，范围大于贴膜面积。 （ 3）更换后在贴膜、观察表及护理记录上记录日期及时间。 顺序：酒精消毒 碘伏消毒 待干 -固定圆盘 23 1 2 3 4 24 更换肝素帽 每周更换一次 可能发生损坏时 有残余血液时 取下肝素帽后及时更换 25 患者维护 日常生活 不影响一般性工作，家务劳动，适当的体育锻炼 避免提过重物品，不做引体向上、托举哑铃等持重锻炼； 避免游泳或浸湿贴膜，可淋浴，免盆浴 定期冲管、换贴膜、肝素帽 如需使用通透性高的贴膜或敷料时，应缩短时间间隔 26 患者维护 -自我检查 冬季 3次 /日，夏季随时检查 内容：有无移位、渗血、松动 有异常及时通知护士 27 拔管指征 导管的留置时间应由医生决定，在没有出现并发症时 ， PICC导管可一直用做静脉输液治疗； 体重长至理想指标； 停止一切静脉治疗者； 家长放弃治疗者； 导管异位； 导管断裂； 误入动脉、机械性静脉炎处理无好转者、化学性静脉炎、 导管堵塞无法再通； 穿刺局部有感染化脓者。 28 导管的拔除 患者平卧，应从穿刺点部位轻轻地缓慢拔出导管，切勿过 快过猛。 拔管后立即压破止血， 24小时内要用无菌敷料覆盖伤 口，以免发生拔管后的静脉炎。 测量导管长度，观察导管有无损伤或断裂。 做好换药直至伤口愈合 导管培养 记录 29 留置期间并发症及处理 穿刺部位渗血、水肿 机械性静脉炎 化学性静脉炎 细菌性静脉炎 血栓性静脉炎 穿刺点感染 导管断裂 导管移位 导管堵塞 拔管困难 30 穿刺部位渗血、水肿 症状 穿刺点渗血、剧痛、肿、麻木、刺痛、皮肤冷有斑纹。 原因 导入针型号过大，留置导管过细； 穿刺不当或创伤性穿刺； 选择血管不当； 有出血倾向； 抗凝治疗的病人； 穿刺部位活动过度。 31 处理 加压止血； 加压敷料固定； 避免过度活动； 停服抗凝剂； 必要时给予止血剂。 穿刺部位渗血、水肿 32 机械性静脉炎 原因 p与选择导管的型号和血管的粗细不当有关； p穿刺侧肢体过度活动； p与选择导管的材料过硬有关； p穿刺者技巧； p导管尖端位置。 p病人状态； p头静脉进入。 33 预防 提高穿刺技巧；合理型号选择 ； 避免直接碰触导管。 处理 p立即处理； p休息抬高患肢； p避免剧烈活动； p冷、热湿敷： 20分钟次， 4次日； p轻微活动（握拳 /松拳） p若三天后未见好转或更严重，应拔管。 机械性静脉炎 34 化学性静脉炎 原因 p刺激性药物 pPH值 /渗透压超出正常范围 p不合理的稀释 p快速输注 p微粒 p留置时间与导管尖端位置 35 预防 p确认导管尖端位置； p充分的血液稀释； p合理的药物稀释； p滤器的应用 处理 p立即通知医生 p拔管 化学性静脉炎 36 细菌性静脉炎 原因 p不正确洗手 p不正确的皮肤消毒 p未遵循无菌技术 p穿刺时污染导管 p敷料护理不良 预防 严格无菌技术 37 处理 p立即通知医生 p根据成因处理 p培养、抗生素应用 p拔除导管或更换 细菌性静脉炎 38 血栓性静脉炎 原因 p与选择导管的型号和血管的粗细不当有关（导管外周形 成血栓） p与穿刺时损伤血管内膜有关（血管内膜形成血栓） p与封管技术有关（导管尖端及导管内形成血栓） 处理 p热敷 p尿激酶溶栓 p拔管 39 穿刺点感染 症状 p分泌物、红、肿、痛、无全身症状 原因 p与无菌技术有关 p皮肤消毒不良 p敷料护理不良 p洗手技术 p免疫力低下的病人 40 处理 p严格无菌技术 p遵医嘱给予抗生素治疗 p加强换药 p细菌培养 p必要时拔管 穿刺点感染 41 导管断裂 原因 体外部分断裂：未预冲导管，撤导丝时划伤导管；不正确的 固定或换药不当；高压注射所致 体内部分断裂：送导管时镊子损伤导管；损伤的导丝划破导 管所致 预防 p不要用力冲管；使用 10ml注射器；正确固定；不要在导 管处缝合和使用缠绕胶带；避免使用利器 42 处理 体外部分断裂：修复导管 拔管 体内部分断裂： p快速反应处理 p加压固定导管，用手按压导管远端的血管或立即于上臂 腋部扎止血带，病人制动 p确定位置 p行静脉切开术，取出导管 导管断裂 43 导管移位 症状 滴速减慢 输液泵报警 无法抽到回血 外量导管长度增加 输液时疼痛 神经异常 呼吸困难 听觉异常 原因 过度活动 胸腔压力的改变 不正确的导管固定 疏忽中导管外移 44 导管移位 预防 固定技术 导管尖端位置在 上腔静脉 处理 观察导管功能 通知医生 X线定位 不要重复插入外移导管 可能更换导管 45 导管阻塞 症状 给药时感觉有阻力 输注困难 无法冲管 无法抽到回血 输液速度减慢或停止 原因 药物配伍禁忌，药物间不 相溶 未正压封管致血液返流， 采血后未正压封管 脂肪乳剂沉淀引起管腔阻 塞； 导管顶端贴到静脉壁，因 患儿体位导管打折 静脉血管内膜损伤 46 导管阻塞 预防 尽量减少穿刺时损伤 采取正确的封管技术 注意药物间配伍禁忌 输注脂肪乳剂应定时 冲管 处理 检查导管是否打折，病人体 位是否恰当 确认导管尖端位置正确； 用 10ml注射器缓慢回抽， 血凝块是否能抽出（不可用暴 力推注清除凝块，可导致导管 破裂或栓塞） 酌情拔管 47 拔管困难 原因 导管置入时间过长和静脉壁粘附 静脉炎、血栓性静脉炎、静脉痉挛、化学性静脉炎对血 管的刺激 感染、静脉蜂窝组织炎，由于软组织炎症引起肿胀导致 拔管阻力 输注冷的注射液 病人的情绪变化如害怕，紧张所导致的血管痉挛 导管壁与血管壁移动方向相反 48 拔管困难 处理 血管痉挛：稍等再拔。典型的痉挛是由于静脉壁受某种 因素激惹引起的，这种痉挛持续时间短。 当出现拔管有阻力或病人感到疼痛时，应用 X线确定目 前导管的位置。 拔管时要稍用力，但力要均匀。 对静脉部位进行 20-30分钟的热敷后再拔管。 若第二次拔管仍有阻力， 12-24小时后再拔除。 49 尿激酶溶栓的方法 用物准备 0.9%NS100ml 20ml注射器 1支 1ml注射器 1支 三通 1个 尿激酶浓度： 10万单位的尿激酶加 20ml生理盐水 (5000u/ml) 50 尿激酶溶栓的方法 方法 PICC接口连接三通管，直的一端连接稀释的尿激酶 1ml 注射器且关闭，另一端连接空 20ml注射器，回抽后关闭 。开放直的三通，稀释的尿激酶进入导管，关闭。 30分钟后，将空的 20ml注射器抽回，若见回血，导管再 通成功；若无回血，再反复一次。 51 溶栓方法示意图 -1 正确连接注射器和三通 52 溶栓方法示意图 -2 20ml注射器回抽 53 溶栓方法示意图 -3 尿激酶负压吸入 54 溶栓方法示意图 -4 30分钟后回抽 20ml注射器 55 溶栓方法示意图 -5 再通