结肠癌直肠癌解剖生理概要ppt课件

结直肠与肛管 第一节 解剖生理概要 1 结肠 v包括盲肠、升结肠、横结肠、降结肠和乙状结肠； v成人结肠全长 150cm（ 120-200）； v三个解剖标志：结肠袋、结肠垂、结肠带； v回盲瓣有括约功能 ，结肠梗阻易发展为闭袢性梗阻 。 v升结肠和降结肠为腹膜间位器官。其后壁为疏松结 缔组织和腹后壁，穿孔可引起腹膜后感染。 v乙状结肠除髂窝内一段无系模，余均被腹膜包裹。 有较长系膜，易发生扭转。 v结肠壁分：浆膜层、肌层、粘膜下层和粘膜层。 2 Arc of Riolan. (From Gordon PH, Nivatvongs S eds: Principles and Practice of Surgery for the Colon, Rectum, and Anus, 2nd ed. St. Louis, Quality Medical Publishing, 1999, p 27.) 3 Venous drainage of the colon and rectum. (From Gordon PH, Nivatvongs S eds: Principles and Practice of Surgery for the Colon, Rectum, and Anus, 2nd ed. St. Louis, Quality Medical Publishing, 1999, p 30.) 4 Lymphatic drainage of the colon. (From Corman ML ed: Colon & Rectal Surgery, 4th ed. Philadelphia, Lippincott-Raven, 1998, p 21.) 5 Lymphatic drainage of the rectum (A) and anal canal (B). (From Gordon PH, Nivatvongs S eds: Principles and Practice of Surgery for the Colon, Rectum, and Anus, 2nd ed. St. Louis, Quality Medical Publishing, 1999, p 32.) 6 v大肠末端第三骶椎平面上连乙状结肠，在齿线处 与肛管相连长约 12-15厘米，上 1/3前面和两侧有 腹膜，中 1/3前面有腹膜，下 1/3位于腹膜外。 v壶腹部粘膜有上、中、下 3个皱襞（含环肌纤维 ）称直肠瓣、中瓣常与腹膜返折相对，瓣有阻止 粪便排出作用。 v纵形皱襞（ 8-10）称肛柱，柱间半月形称肛瓣瓣 柱形成隐窝称肛窦，肛腺开口处、感染 肛窦炎 。肛柱与肛管间孔头状隆起 肛乳头。 直肠 7 8 9 10 11 肛管：上自齿状线、下至肛门缘 3-4厘米。 齿线临床重要性： 1）齿线以上为粘膜，受植物神经支配无痛，齿 下线为皮肤，阴部内神经支配、痛敏感。 2）齿线上由直肠上、下动脉供应。齿线下肛管 动脉供应。 3）静脉回流：齿线上静脉入门静脉 内痔，齿 线下直肠下静脉入肛管静脉至腔静脉 外痔 4）齿线上淋巴回流入腹主 A旁或髂内，齿线下入 腹股沟淋巴结或髂外。 12 13 14 v 肛门直肠血管和神经 15 16 17 直肠的淋巴引流 18 齿线以上神经支配 骶前神经损伤可使精囊前列腺失去收缩能力，不能射精。 直肠壁内的感受器在直肠上部较少，愈往下部愈多，直肠手术时应予以注意。 第骶神经的副交感神经形成盆神经从后分布于直肠、膀胱和海绵体，是 支配排尿和阴茎勃起的主要神经，所以亦称勃起神经，在盆腔手术时，要注意 避免损伤。 19 耻线以下的阴部神经分支 20 直肠肛管肌肉 v直肠肛管内括约肌：不随意肌 v肛管外括约：随意肌、分皮下部、浅部和深部 v肛提肌：直肠周围与尾骨肌共同形成盆膈的一 层宽薄肌 v肛管直肠环：由肛管内括约肌、直肠壁纵肌下 部 v肛管外括约深部和部分肛提肌（耻骨直肠）共 同组成肌环 离断 肛门失禁。 21 22 内外括约肌肛管直肠环 23 外括约肌三环 24 直肠肛管周围间隙 1）骨盆直肠间隙 2）直肠后间隙 3）坐骨肛管间隙 4）肛管周围间隙 25 26 27 检查方法 v肛管直肠指诊 v肛门镜检查 v乙状结肠镜检查 v纤维结肠镜检查 28 检检 查查 体体 位位 膝胸位：膝胸位： 适用矮小肥伴病人。适用矮小肥伴病人。 左侧卧位左侧卧位 ： 适用于病重，年老体弱的病人。适用于病重，年老体弱的病人。 截石位：截石位： 适用肥胖病人。适用肥胖病人。 蹲位：蹲位： 适用于内痔脱出，直肠息肉，直适用于内痔脱出，直肠息肉，直 肠脱垂等检查。肠脱垂等检查。 29 30 31 v 70左右的直肠癌可在直肠指检时被发现，而直肠癌延 误诊断的病例中 85%是未作直肠指检。 v 经肛直肠指检可发现以下一些常见的病变： 痔：内痔多较柔软不易扪及，如有血栓形成，可扪及硬 结，有时有触痛、出血。 肛瘘 直肠息肉 肛管、直肠癌 其他直肠肛管外的一些疾病：前列腺炎、盆腔脓肿、急 性附件炎、骶前肿瘤、腹腔内种植转移的肿瘤。 32 结肠癌 Colon cancer 扬州大学临床医学院胃肠外科扬州大学临床医学院胃肠外科 王道荣教授王道荣教授 33 概况概况 v胃肠道常见的恶性肿瘤 v41-51岁发病率高 v中国 ,大城市发病率明显上升 ,结肠癌 直肠癌 v病因未明确 34 大肠癌演变进程 正常 皮肤 增生 微腺瘤 早期腺瘤 中期腺瘤 晚期腺瘤 癌 浸润转移 基因 染色体 改 变 去甲基 MCC APC MMR 5q 突变 .缺失 K-ras 12q 突变 DCC 18q 突变 缺失 P53 17q 突变 .缺失 nm23 缺失 .突变 其他 35 36 37 病因 v相关高危因素： 动物脂肪 动物蛋白 蔬菜 纤维素 遗传因素：遗传性非息肉性结肠癌 癌前病变：结肠息肉，溃疡性结肠炎等 38 病理与分型 v大体 肿块型： 浸润型： 溃疡型： 39 40 病理与分型 v组织学： 腺癌 粘液癌 未分化癌 41 Rectal Adenocarcinoma 42 临床病理分期 43 临床病理分期 44 临床表现 排便习惯与粪便性状的改变 腹痛 腹部包块 肠梗阻症状 全身症状：一般右侧结肠癌以全身症状、贫血、 腹部肿块为主要表现；左侧结肠癌以肠梗阻、便 秘、腹泄、便血为主要表现 45 诊断 v凡 40岁以上有以下任一表现者应列为高危人群 级亲属有结直肠癌者 有癌症史或肠道腺瘤或息肉史 大便隐血试验阳性者 以下五种表现具二项以上者 粘液血便、慢性腹泻、慢性便秘、慢性阑尾炎 史及精神创伤史 46 47 48 49 50 治疗 v结肠癌根治手术 右半结肠切除术 横结肠切除术 左半结肠切除术 乙状结肠癌的根治切除术 51 结肠癌并发急性肠梗阻的手术 v应当在进行胃肠减压、纠正水和电解质紊乱以及 酸碱失衡等适当的准备后，早期施行手术。 v右侧结肠癌作右半结肠切除一期回肠结肠吻合术 。如病人情况不许可先作盲肠造口解除梗阻，二 期手术行根治性切除。 v左半结肠癌并发急性梗阻时，一般应在梗阻部位 的近侧作横结肠造口，在肠道充分准备的条件下 ，再二期手术行根治性切除。 v对肿瘤不能切除者，则行姑息性结肠造口。 52 治疗 v结肠癌手术的术前准备（排空肠道和适量肠道抗 生素的应用） 1.肠道排空：术前 12-24小时口服聚乙二醇电解质散 2000-3000ml，或口服甘露醇，如蓖麻油、硫酸 镁或番泻叶液等。除非疑有肠梗阻，目前临床上 较少采用反复清洁灌肠的肠道清洁方法。 2.肠道抗生素的使用：常规使用甲硝唑 0.4g， tid； 新霉素 1.0g， bid，术前一天使用。 53 54 55 56 治疗 v化学药物治疗 化学预防：非甾体消炎药，阿司匹林等 57 直肠癌 Carcinoma of rectum 58 概况 v是消化道常见的恶性肿瘤，占消化道癌的第二位 v与西方人比较，有三个流行病学特点 直肠癌 结肠癌 1.5:1 低位直肠癌所占的比例高， 65%-75% 青年人 (30岁 )直肠癌比例高 ,10%-15% 59 病因与病理 v 病因：尚不清楚。可能相关因素，如饮食及致癌物质，直肠慢性炎症 ，遗传易感性，以及癌前期疾病如家族性肠息肉病、直肠腺瘤，尤其 是绒毛状腺瘤。 v 大体分型：溃疡型（多见，占 50以上）、肿块型、浸润型癌 v 组织学分类： 腺癌：管状腺癌、乳头状腺癌、粘液腺癌、印戒细胞癌，未分化癌五 种。其中管状腺癌和乳头状腺癌占 75 85%，其次为粘液腺癌，占 10%-20%。 腺磷癌 结、直肠癌可以在一个肿瘤中出现两种或两种以上的组织类型， 且分化程度并非完全一致，这是结直肠癌的组织学特征。 临床分期与结肠癌一致 60 Schematic representation of tumor staging in rectal cancer according to the TNM classification system 61 扩散与转移 v直接浸润：估计癌肿浸润肠壁一圈约需年 。 v淋巴转移：是主要的转移途径。上段直肠癌向上 沿直肠上动脉、肠系膜下动脉及腹主动脉周围淋 巴结转移。下段直肠癌（以腹膜转折为界）向上 方和侧方转移为主。 v血行转移：肝、肺、骨和脑等。 v种植转移 62 临床表现 v直肠刺激症状 v肠腔狭窄症状 v癌肿破溃感染症状 v症状出现的频率依此为便血 80%-90%、便频 60% -70%、便细 40%、粘液便 35%、肛门疼痛 20%、 里急后重 20%、便秘 10% 63 诊断 v 直肠癌的检查应遵循由简到繁的步骤 大便潜血检查 直肠指检：是诊断直肠癌最重要的方法。 由于中国人直肠癌近 75%为低位直肠癌，能在直肠指检时触及 。因此凡遇病人有便血、大便习惯改变、大便变形等症状，均应行直 肠指检。 内镜检查：包括直肠镜、乙状结肠镜和纤维结肠镜。 门诊常规监察室可用直肠镜或乙状结肠镜检查，但在明确直肠 癌诊断需手术治疗时应行纤维结肠镜检查，因为结、直肠癌有 5%- 10%为多发癌。 影像学检查：钡剂灌肠、腔内超、 CT、 腹部超 肿瘤标记物： CEA。 CEA主要用于预测直肠癌的预后和监测复发。 其他检查：淋巴活检，阴道检查及双合诊检查 64 治疗 v手术切除仍然是直肠癌的主要治疗方法 直肠癌向远端肠壁浸润一般不超过 2cm（只 有不到 3%的直肠癌向远端浸润超过 2cm），故要 求切除肿瘤下缘 3cm。 v临床分类： 低位直肠癌（距齿状线 5cm以内）； 中位直肠癌（距齿状线 5-10cm）； 高位直肠癌（距齿状线 10cm以上） 65 手术治疗 局部切除 腹会阴联合直肠癌根治术 (Miles手术 )：原则上适 用于腹膜返折以下的直肠癌。 经腹直肠癌切除术（ Dixon手术）：目前应用最 多的直肠癌根治术。适用于齿状线 5cm以上的直 肠癌。 经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭手术 (Hartmann)：适用于因全身一般状况很差，不能 耐受 Miles手术或急性梗阻不易行 Dixon手术的直 肠癌病人。 66 67 68 69 Fashionin