NCCN成人癌痛指南解读ppt课件

Page # NCCN成人癌痛指南解读 Page # NCCN成人癌痛指南简介 NCCN 恶 性 肿 瘤 诊 治指南 预 防及早期 诊 断指南 年 龄 相关建 议 指南 支持治 疗 指 南 成人癌痛 指南 姑息指南、 生存指南等 支持治 疗 指南包括十大部分，涉及影响患者生活 质 量的主要 问题 及解决策略。成 人癌痛指南是支持治 疗 指南的重要 组 成部分。 / Page # Page # NCCN成人癌痛指南 疼痛定 义 （ IASP 1994)与癌痛指南原 则 疼痛全面 筛查 和 评 估 阿片 类药 物的 处 方、滴定、 维 持和 转换 癌痛 综 合征的干 预 措施 阿片 类药 物的不良反 应 非阿片 类镇 痛 药 的 处 方 综 合治 疗 Page # 疼痛定 义 （ IASP 1994)与癌痛指南原 则 疼痛全面 筛查 和 评 估 镇 痛 药 物 阿片 类药 物的用 药 原 则 、 处 方、滴定和 维 持 阿片 类药 物的不良反 应 神 经 病理性疼痛的 辅 助用 药 综 合治 疗 Page # 疼痛定义 Pain is defined by the International Association for the Study of Pain (IASP) as an unpleasant, multidimensional, sensory, and emotional experience associated with actual or potential tissue damage, or described in relation to such damage. 疼痛是 组织损伤 或潜在组织损伤 所引起的 感觉 /情绪不愉快的体验 。 (International Association for the Study of Pain ,IASP)1994 NCCN Guidelines Adult Cancer Pain Page # 疼痛定义更新（ 2016.11） Pain is a distressing experience associated with actual or potential tissue damage with sensory, emotional, cognitive, and social components 疼痛是一种与实际或潜在组织损伤相关，包括了感觉、情感、认知和社会 成分的痛苦体验。 IASP官方杂志 Page # 癌痛病因 Page # NCCN癌痛指南原则特点 WHO 按 阶 梯 给药 口服 给药 按 时给药 个体化 给药 注意 细节 NCCN 全面 评 估是前提 阿片 药 物是核心，关注使 用原 则 和 细节 多学科 协 作，提倡 药 物 联 用、必要 时 介入 关注副反 应 重 视 随 访 和再 评 估 关注社会、心理因素 “4A”的疼痛管理目的 (优化 镇痛 、 优化日常 活 动 、 最小副 作用 、避免异常用药行为 ) Page # 疼痛定 义 （ IASP 1994)与癌痛指南原 则 疼痛全面 筛查 和 评 估 镇 痛 药 物 阿片 类药 物的 处 方、滴定、 维 持和 转换 阿片 类药 物的不良反 应 神 经 病理性疼痛的 辅 助用 药 综 合治 疗 Page # 筛查和评估 Page # 每次后续 接触 时 重新筛查 鉴别急症 患者对舒适 度的需求 Page # Page # Page # 16 常 规 主 动询问 入院后 8小 时 内完成 排除 肿 瘤急 症 量化 入院后 8小 时 内完成 数字分 级 法 (NRS)、 面部表情 评 估量表法 主 诉 疼痛程 度分 级 法 (VRS) 全面 对 疼痛及相关 病情 进 行全面 评 估 入院后 24小 时 内 进 行 在止痛治 疗 3天 内或达到 稳 定 缓 解状 态时进 行再次全面 评 估 原 则 上不少于 2 次 /月 动态 持 续 、 动态 记录 贯 穿全程 17 强调短效阿片药物快速滴定和疼痛再评估 阿片类药物剂量达到稳态后，可改用长效制剂维持用药，同时备短 效阿片类药物以针对爆发性疼痛进行解救治疗 考虑特殊的疼痛状况 考虑专科会诊 所有患者在接受滴定治疗后 重度疼痛患者快速滴定后， 24 h 以内 未控制的疼痛 滴定治疗后疼痛仍然维持在 中、重度 再评估 后续镇痛治疗 Page # 疼痛定 义 （ IASP 1994)与癌痛指南原 则 疼痛全面 筛查 和 评 估 阿片 类药 物的 处 方、滴定、 维 持和 转换 阿片 类药 物的 处 方、滴定、 维 持和 转换 阿片 类药 物的不良反 应 神 经 病理性疼痛的 辅 助用 药 综 合治 疗 19 吗啡在癌痛中的地位 最经典 日益受 到重视 WHO推 荐为重 度癌痛 的金标 准 EAPC推 荐 为 中 重度癌 痛的首 选 消耗量 是衡量 癌痛控 制状况 的重要 指标 Page # 芬太尼 芬太尼透皮 贴剂 由于不能快速滴定，因此不建 议 初始使用 芬太尼透皮 贴 是口服阿片 类药 物的有效替代 可用于无法吞咽、 对吗 啡耐受性差和依从性差的患者 Hanks GW, Conno F, Cherny N, et al. Morphine and alternative opioids in cancer pain: the EAPC recommendations. Br J Cancer 2001;84:587-593. 应当先进行短效阿片药物的滴定直至疼痛良好控制，应用于阿片耐受患者 避免暴露在热源下 芬太尼贴剂不能剪开或刺破 使用贴剂后的前 8-24小时特别需处方 prn短效止痛药 常在 48小时时更换芬太尼贴 Page # 哌替啶（杜冷丁） 不推荐使用的药物 例如：喷他佐辛、纳布啡、布托啡诺、地佐辛 混合激动 -拮抗剂治疗癌痛作用有限 不应把它们和阿片类激动剂联合应用 对阿片类依赖患者，将一种激动剂换为一种混合激动 -拮抗剂容易引发 戒断危象 混合激 动剂 -拮抗 剂 安慰 剂 不推荐用于控制癌痛 其代谢物（去甲哌替啶）会导致中枢神经系统毒性（癫痫）或心律失常 使用安慰剂治疗癌痛违背伦理道德 22 阿片类药物处方、滴定和维持 有效 镇 痛 创伤 最低 最 简 便 最安全 口服首 选 给药途径 经胃肠外输注 静脉给药 皮下给药 无法吞咽 有阿片 类药 物吸收障碍 23 阿片类药物处方、滴定和维持 处方 恰当的止痛 剂 量 根据前 24 h 内 总剂 量 计 算增加 剂 量 增加 剂 量 应 参照症状 的 严 重程度 当非阿片达最大量 时 ，由复合制 剂 更 换为 单 一制 剂 出 现难 治的不良反 应 ，疼痛 评 分又 4 分，考 虑 阿片止痛 药 减量 25%，然后再 评 估，并密切随 访 5 个半衰期达到 稳态 维持 按 时给药 ，同 时处 方短效阿片 治 疗 爆 发 痛 疼痛控制 稳 定， 更 换 短效阿片 为 缓释 阿片 爆 发 痛或急性加 重的疼痛、与活 动 或体位相关的 疼痛、或在 给药 间 期末出 现 的疼 痛，尽量使用短 效阿片 若 经 常需要按需 给 予阿片 类药 物 ，或按 时给药 无 法 缓 解疼痛，可 增加 缓释 阿片 类 药 物的 剂 量 转换 在 镇 痛和不良反 应 之 间 找到更好 的平衡 计 算出有效控制 疼痛的阿片 类药 物的 24 h 总 量 计 算出新阿片 类 药 物的等效 剂 量 如果疼痛得到有 效控制，减量 25% 50%；之 前的 剂 量无效， 可 给 予 100% 的 等效 镇 痛 剂 量或 加量 25% 阿片 类药 物 剂 量 按所需的 给药 次 数平分 给药原则 24 对轻中重度疼痛，都可考虑进 行阿片类药物剂量滴定 NCCN指南的建议是短效阿片 类药物剂量滴定 对于重度疼痛，视为疼痛急症 患者 ，建议初始应用短效阿片 类药物，并进行短效阿片类药 物快速剂量滴定 25 口服滴定 静脉滴定 疼痛减轻但仍 未良好控制 疼痛改善并良 好控制 疼痛减轻但仍 未良好控制 疼痛改善并良 好控制 26 疼痛减轻但仍 未良好控制 疼痛减轻但仍 未良好控制 疼痛改善并良 好控制 疼痛改善并良 好控制 阿片耐受： 指至少口服 吗啡 60mg/d，羟考酮 30mg/d，氢吗啡 酮 8mg/d，羟吗啡酮 25mg/d，或 等效剂量其他阿片类药物，持续 1周 或更长时间 缓释药物为背景的滴定方案 NRS4 （中、重度疼痛）或出 现 未控疼痛 的 临 床指征（未达到患者的目 标 ） 阿片未耐受患者 阿片耐受患者 背景 给药 ： 缓释吗 啡 1030 mg q12h给药 或 缓释羟 考 酮 1020 mg q12h给药 ；解救 药 物： 24小 时 背景 给药药 物 剂 量的 10%20% 背景 给药 ：前 24小 时 阿片 类药 物 总剂 量， 转换 成等效 缓释吗 啡或 缓释羟 考 酮 q12h给药 ；解救 药 物： 24小 时 背景 给药药 物 剂 量的 10%20% 24小 时 后 评 估 疗 效和不良反 应 疼痛 评 分 710 疼痛 评 分 46 疼痛 评 分 03 背景 剂 量增加前 24 小 时总剂 量 50%100%； 解救 剂 量：前 24小 时 口服 药 物 总 量的 10%20% 背景 剂 量增加前 24 小 时总剂 量 25%50%；解 救 剂 量：前 24小 时 口服 药 物 总 量的 10%20% 计 算前 24小 时 所需 口服 药 物 总 量， 转 换 成等效 缓释 阿片 类药 物 进 行 维 持治 疗 张力 . 浅析缓释药物为背景的滴定方案 . 2014, 中国医学论坛报 Page # 阿片类药物处方、滴定和维持 给药间 期末出 现 的疼痛 (end-of-dose failure pain):疼痛反复 发 生在按 时 阿片 类药 物方案的 剂 量 间 期末端 无法控制的持 续 疼痛（ uncontrolled persistent pain）：疼痛 总 是不能 被按 时 阿片 类药 物方案控制 突 发 痛（ incident pain）：疼痛由特殊活 动 或事件 引 发 事先 给 予短效阿片 类药 物 增加按 时给药 阿片 剂 量或 频 率 调 整按 时 阿片 类药 物 剂 量 爆 发 痛 Page # 不同阿片类药物口服及肠外给药的等效剂量以及相对效能换算表 羟考酮 口服药物转换为芬太尼贴剂时，可参照比率： 200 mg/d 口服吗啡 =100 mcg/h 芬太尼贴剂 没有临床研究数据推荐芬太尼转换为口服吗啡的具体比率 Page # 2016版指南已删除 Page # 疼痛定 义 （ IASP 1994)与癌痛指南原 则 疼痛全面 筛查 和 评 估 镇 痛 药 物 癌痛 综 合征的干 预 措施 阿片 类药 物的不良反 应 神 经 病理性疼痛的 辅 助用 药 综 合治 疗 Page # 通常，癌痛按照 PAIN-3上的指示采用阿片类药物治疗 ，以下干预措施是补充处理手段。 Page # Page # 疼痛定 义 （ IASP 1994)与癌痛指南原 则 疼痛全面 筛查 和 评 估 镇 痛 药 物 阿片 类药 物的用 药 原 则 、 处 方、滴定和 维 持 阿片 类药 物的不良反 应 神 经 病理性疼痛的 辅 助用 药 综 合治 疗 Page # 阿片类药物不良反应的处理原则 阿片 类药 物的不良反 应 是普遍存在的， 应该 提前 预 防并 积 极管 理 患者 /家属教育 对 于不良反 应 的 预 防和管理是十分必要的 要 认识 到疼痛很 难 独立于癌症之外 进 行 单 独治 疗 ，不良反 应 可 能来自其他治 疗 或癌症本身 除便秘外，阿片 类药 物的其他不良反 应 会随 时间 逐 渐 减 轻 。 如果不良反 应 持 续 存在，可考 虑 阿片 类药 物更替 Page # 便秘 最常见的副作用，常持续存在 预防为主 、 防治结合 足够的液体和膳食纤维 ;缓泻剂应包含两种成分 ： 刺激性 泻剂成分 大便软化剂 阿片类剂量增加 ， 缓泻剂的剂量也要增加 反复评估，联合用药 渗 透 性 泻 剂 （ 聚 乙 二 醇、 乳 果 糖 等 ） 渗 透 性 泻 剂 + 盐 剂 渗 透 性 泻 剂 + 番 泻 叶 渗 透 性 泻 剂 + 番 泻 叶 + 润 滑 性 药 物 （ 石 蜡 油 等 ） 渗 透 性 泻 剂 + 番 泻 叶 + 石 蜡 油 + 灌 肠 番 泻 叶 + 石 蜡 油 + 泛 影 酸 海 狸 香 油 （ 蓖 麻 油 ） 手 法 排 便 Klaschik,Support Care Cancer, 2003,11:679-685 Page # 恶心呕吐 保持排便通畅 既往使用阿片类药物出现恶心呕吐患者，强烈推荐预防性用止吐药 反复评 估 丙 氯拉嗪；硫乙哌丙嗪；氟哌啶醇；或甲氧氯普胺， 应该考虑使用 5羟色胺拮抗剂、 地塞米松 对于肠梗阻患者考虑使用奥氮平口腔崩解 片 按需给药无好转，则应按时给药， 1周后改为按需给药 必要时阿片药物轮换 首选预防药物 (2A)： 5-HT3 受 体拮抗剂、地塞 米松或氟哌啶 控制不佳可加用 另一种药物 (2B) 顽固性恶心呕吐 ：小剂量酚噻嗪 类药、抗胆碱药 (东莨菪碱 )、阿 瑞匹坦 (C)。 Page # 瘙痒 考虑阿片类药物轮换 评估其它导致瘙痒的原因 症状持续可加用小剂量混合受体激动 -拮抗剂 考虑持续静脉给予纳洛酮 可考虑昂丹司琼，用药剂量可参照治疗恶心时的剂量 可考虑抗组胺药物 Page # 呼吸抑制 易发生于心肺储备功能差的患者 高碳酸血症先于低氧血症 如果出现呼吸问题或者由阿片类药物引起的镇静 ， 考虑使用纳洛酮，但要谨慎使用拮抗剂 ； 纳洛酮 1mg，患者 10分钟未醒，寻找其它原因 在逆转过程中，需要严密 监测疼痛再度发生 的情况 ，这也需要谨慎给予额外阿片类药物 。 Page # 在初始或者明显加量的剂量滴定以后，如果严重或非 预期的镇静加重持续，观察时间 为超过 2-3天 评估排除可能导致镇静的其他诱因（如 CNS病变，其他 可致镇静的药物，高钙血症，脱水，败血症，缺氧等 ） 调整镇痛药物以改善疼痛控制状况也许会发生病人 2-3 天的 “ 补睡 ” 可考虑阿片类药物轮换 过度镇静 Page # 谵妄 评估原因 排除其他原因，考虑减少阿片药物剂量或轮换 考虑非阿片药物镇痛，减少阿片药物剂量 考虑 起始使用 氟哌啶醇滴定 ， 或者奥氮平， 或者 利培酮， 0.25-0.5mg，每天 1-2次 由于这些药物半衰期很长，长期使用时有必要减 小剂量 多种原因引起的急性 、暂时性 脑高级功能障碍，临床可表现为注意 力 、认知，定向障碍；思维与语言障碍；错觉、幻觉、妄想；睡眠 周期障碍 Page # 疼痛定 义 （ IASP 1994)与癌痛指南原 则 疼痛全面 筛查 和 评 估 镇 痛 药 物 阿片 类药 物的用 药 原 则 、 处 方、滴定和 维 持 阿片 类药 物的不良反 应 非阿片 类镇 痛 药 的 处 方 综 合治 疗 Page # 癌症姑息治疗基本药物目录 阿米替林 比沙可啶 卡马西平 西酞普兰 可待因 地塞米松 地西泮 双 氯 芬酸 苯海拉明 芬太尼 加巴 喷 丁 氟 哌啶 醇 丁溴 东 莨菪碱 布洛芬 左美丙 嗪 洛 哌 丁胺 劳 拉西泮 醋酸甲地孕 酮 美沙 酮 甲氧 氯 普胺 咪达 唑仑 矿 物油灌 肠剂 米氮平 吗 啡 奥曲 肽 口服 补 液 盐 羟 考 酮 对 乙 酰 氨基酚 泼 尼松 龙 番泻叶 曲 马 多 曲 唑酮 唑 吡坦 阿司匹林 塞克利 嗪 氢 溴酸 东 莨菪碱 昂丹司 琼 乳果糖 多 库酯钠 氟西汀 注： 40种姑息治疗基本药物目录， 17种未列入中国国家基本药物目录 镇痛药物 Page # NSAIDS及对乙酰氨基酚长期用药注意事项 风险评估：年龄、肝、肾、 GI毒性风险 选择恰当的药物： GI毒性、血小板、肝肾毒性 限制用量：对乙酰氨基酚 : 正常肝功能 的患者，日最大剂量上限 为 4g/d；长期使用时 ，建议日最大剂量上限为 3g/d或更低剂量 布洛芬： 2.4g/d 塞来昔布： 0.4g/d 阿片类药物是 NSAIDs的安全、有效替代镇痛药物 镇痛药物 Page # NSAIDs 肾毒性高危人群 ： 年龄 60岁、体液失衡、 多发性骨髓瘤、糖尿病 、间质性肾炎、肾乳头坏 死、同时使用其他肾毒性药物（包括环孢素、顺铂）和经肾脏代谢的化疗药 物 当肾功能恶化、出现高血压或高血压恶化时，重新评估 NSAIDs的使用 胃肠道毒性高危人群 ：