昆明医学院第四附属医院康复医学科物理治疗

昆明医学院第四附属医院康复医学科 物理治疗初始评定量表 姓名： 年龄： 性别： 民族： 左 右 利手 文化程度： 工作单位： 地址： 入院日期：2012 年 3 月 11 日 住院号： 病床号： 评估期间患者接受服务状况 日期 咨询/监测 评定 治疗 集体治疗 辅具/夹板 缺失治疗 一 病史 入院诊断： 现病史： 目前主要诊断： 预防： 药物使用情况： 入院时皮肤状况： 二 二 体格检查 呼吸功能监测 循环功能监测 静息下呼吸率： 静息下心率： 吸氧： 【 】是 【 】否 时间： 静息下血压： 缺氧： 【 】是 【 】否 时间： 活动反应： 咳嗽： 【 】是 【 】否 三 感觉运动评估 疼痛： 评估时精神状况： 肌张力/反射： 头/颈/躯干： 上肢： 下肢： 上肢功能状况： 下肢主动运动性质： 下肢关节活动度和徒手肌力测试 左侧下肢 右侧下肢 正常 主动 被动 肌力 主动 被动 肌力 髋关节后伸 0-30） 髋关节屈曲 （ 0-125） 髋关节外展 （ 0-40） 日期： 年 月 日 时间 三 髋关节内收 （ 0-35） 髋关节外旋 （ 0-45） 髋关节内旋 （ 0-45） 膝关节伸展 0 膝关节屈曲 （ 0-130） 踝关节背屈 （ 0-15） 踝关节跖屈 （ 0-50） 踝关节内翻 （ 0-35） 踝关节外翻 （ 0-20） 感觉评估 关键：1= 正常 2=损伤 3=缺失 4=没有检测 /不能检测 尖/钝 轻触 本体感觉 躯干 右侧下肢 左侧下肢 四 运动功能评估 关键：1= 完全帮助 2=最大帮助 3=中等帮助 4=最小帮助 5=身旁辅助 6=监测 7=适应性独立 8=独立（这个就有盗版的成份改了下） 床上运动： 水平 评价： 左转 右转 坐到仰卧 四 仰卧到坐 床上移动 转移： 水平 轮椅上移动 从坐到站 从站到坐 从/到床一侧 卧/仰卧 从/到垫子一 侧卧/仰卧 释放压力能力 轮椅操作： 水平 距离： 前行 操作 制动/松开刹 车 足部休息 上肢休息 围栏/斜面 不平整路面 转移准备 姿势控制与平衡： 坐位： 站位： 转移： 日期： 年 月 日 时间 五 姿势偏向： 耐力（包含坐位耐力）： 移动： 辅助装置： 辅助水平： 距 离： 楼 梯： 步态分析/高水平运动技能： 特殊检查/测试： 给予患者的初始教育： A：运动技能执行的评测结果： 存在问题： 【 】运动受损 【 】耐力受损 【 】肌力减弱 【 】平衡/协调受损 【 】安全意识减弱 【 】皮肤破损 【 】完成运动的认知技能受损 【 】疼痛限制运动 【 】功能缺陷认识不良 【 】感觉功能受损 【 】其它 患者住院康复训练所能获得的治疗效果： 患者/家属的目标： P：治疗计划： 患者每天给予 1-1/2 小时的物理治疗。治疗内容包括： 【 】肌力训练 【 】关节活动度训练 【 】耐力训练 【 】步态训练 【 】轮椅功能训练 【 】转移训练 六 【 】床上移动 【 】平衡功能训练 【 】移动易化 【 】家庭训练 【 】设备评估 【 】矫形器评估 【 】假肢安装预训练 【 】患者集体教育 【 】患者集体运动 【 】其它 需要使用的设备 出院后的环境 短期训练目标（1 周）： 1 2 3 4 5 6 中期训练目标（至出院）： 1 2 3 4 5 6 日期： 年 月 日 时间