继发性高血压筛查的时机与治疗

继发性高血压 筛查 的 时机与 治疗 国家心血管病中心 阜外医院 -高血压 中心 国家心血管病中心高血压专病医联体天津市中心 目 录 1. 继发性高血压定义和流行病学 2. 继发性高血压病因 3. 继发性高血压筛查时机与 治疗 继发性高血压 (secondary hypertension) 是病因明确的高血压，当查 出 病因并有效去除或控制病因后，作为继发症 状的高 血 压可被治愈或明显缓解 。 继发性 高血压在高血压人群中占 5%-10%，但随着对高血压发病机制研究 的深入以及诊断技术的不断提高，这比例正逐渐上升。 定义 及 流行病学 肾实质性 肾血管性 肾外伤性 肾性 甲状腺 肾上腺 垂体 内分泌性 睡眠呼吸暂停综合征 睡眠呼吸疾病 主动脉缩窄 动静脉瘘 主动脉瓣关闭不全 机械性血流障碍 脑肿瘤 脑外伤 自主神经功能异常 神经源性 中毒 药物 外源性 妊娠期高血压 真性红细胞增多症 其他 继发性高血压分类 1. 发病年龄 180/110mmHg）； 3. 血压难以控制 ,需要使用三种或以上降压药； 4. 常用的五大类降压药物效果不佳； 5. 血压波动大或阵发性高血压； 6. 坚持服药情况下控制良好的血压突然明显升高； 7. 双上肢血压不对称； 8. 体检闻及血管杂音； 9. 未服用或服用小剂量利尿剂即出现明显低血钾，排除进食差、腹泻等诱因； 10. 服用 ACEI/ARB后出现肾功能的急剧恶化，血肌酐明显升高； 11. 高血压伴有尿常规异常，如大量蛋白尿，多量红白细胞等； 12. 急性心力衰竭或一过性肺水肿，尤其以晨起和夜间多见； 13. 单侧肾萎缩。 继发性高血压筛查重点人群 1 a) CKD家族史（多囊肾） b) 肾病、尿路感染、血尿、滥用止痛剂（ 肾实质疾病） c) 药物 /化学物质的摄入，如口服避孕 药、甘草、甘草次酸、血管收缩滴鼻 剂、可卡因、安非他命、糖 /盐皮质激 素、 NSAID、 EPO、环孢素 d) 反复发作出汗、头痛、焦虑、心悸（嗜 铬细胞瘤 e) 发作性肌肉无力及抽搐（醛固酮增多症 ） f) 甲状腺疾病症状 2013 ESH/ESC Guidelines for themanagement of arterial hypertension Table 8 Personal and family medical history 1.Duration and previous level of high BP,including measurements at home. 2. Secondary hypertension a)Family history of CKD (polycystic kidney). b) History of renal disease,urinary tract infection,hematuria,analgesic abuse(parenchumal renal disease). c) Drug/substance intake, e.g.oral conteaceptives, liquorice, carbenoxolone, vasoconstrictive nasal drops, cocaine,amphetamines, gluco-and mineralocorticosteroids, non-steroidal anti-inflammatory drugs,erythropoietin,cycolsporine. d) Repetitive cpisodes of sweating, headache, anxiety, palpitations (pheochromocytoma). e) Episodes of muscle weakness and tetany (hyperaldosteronism). f) Symptoms suggestibe of thyroid disease. 3.Risk factors 病 史 Cushing综合征体征 神经纤维瘤病的皮肤改变（嗜铬 细胞瘤） 触诊肾脏肿大（多囊肾）。 听诊腹部杂音（肾血管性高血压 ）。 听诊心前区或胸部杂音（主动脉 缩窄，主动脉疾病 ;上肢动脉疾病 ） 上下肢血压差异（主动脉缩窄， 主动脉疾病，下肢动脉疾病） 左右臂血压差异（主动脉缩窄 ;锁 骨下动脉狭窄）。 2 2013 ESH/ESC Guidelines for themanagement of arterial hypertension Table 9 Physical examination fou secondary hypertension, organ damage and obesity Signs suggesting secondary hypertension Features of Cushing syndrome. Skin stigmata of neurofibromatosis (pheochromocytoma). Palpation of enlarged kidneys(polycustic kidney). Auscultation of abdominal murmurs(renocascular hypertension). Auscultation of precordial or chest murmurs(aortic coarctation;aortic disease;upper extremity artery disease). Diminished and delayed femoral pulses and reduced fenoral blood pressure compared to simultaneous arm BP(aoritic coarctation;aortic disease;lower extremity artery disease). Left-right arm BP difference (aortic coarctation;subclavian artery stenosis). Signs of organ damage 体格检查 3 常规 血红蛋白、红细胞压积。 空腹血糖 TC、 LDL-C、 HDL-C、 TG 血清钾，钠。 血清尿酸。 血清肌酐（估测 GFR）。 尿常规 微量白蛋白尿 12导 ECG 4 附加 HbA1C（ FBG5.6mM/L或患 糖尿病） 定量蛋白尿（尿蛋白 +） 尿钾、钠 自测血压和 ABPM 超声心动图。 Holter 颈动脉超声 外周动脉 /腹部超声。 PWV ABI 眼底检查 Table 10 Laboratory investigations Routine tests Haemoglobin and/or haematocrit. Fasting plasmaglucose. Serum totalcholesterol, low-density lipoprotein cholesterol, high-density lipoprotein cholesterol. Fasting serum triglycerides Serum potassium and sodium Serum uric acid Serum creatinine(with estimation of GFR) Urine analysis: microscopic examination; urinary protein by dipstick test; test for microalbuminuria. l2 lead ECG. Additional tests, based on history, physical examination, and findings from routine laboratory tests Haemoglobin A1c(if fasting plasma ducose is5.6 mmol/L(l02 mg/dL) or previous diagnosis of diabetes). Quantitative proteinuria(if dipsticktest is positive); urinary potassium and sodium concentration and their ratio Home and24-h ambulatory BP monitoring Echocardiogram Holter monitoring in case of arrhythmias Carotid ultrasound Peripheral artery/abdominal ultrasound Pulsewave velocity Ankle-bracl1lial index Fundoscopy Extended evaluation(mostly domain of the specialist) Further search for cerebral, cardiac, renal, and vascular damage,mandatory in resistant and complicated hypertension Search for secondary hypertension when suggested by history,physical examination, or routine and additional tests 实验室检查 体型、四肢脉搏、血压；腹 部血管杂音、血、尿常规； 血糖、血脂；血，尿钾；肾 功；血浆醛固酮 /肾素比值（ ARR);双肾 B超；眼底 高血压患者 病史特点 原发性高血压继发性高血压 心血管危险因素的全面评估 制定降压方案 血尿蛋白尿肾功异常 腹部血管杂音、双肾不等大 低血钾、高 ARR;头痛、心悸、多汗 下肢血压低于上肢 肾实质性高血压 ？ 肾实质性高血压 ？ 内分泌性疾病 ？ 主动脉狭窄？ 进一步专科精细检查 继发性高血压 原 发性高血压 继发性高血压筛查思路 1. 2-3级高血压治疗效果差合并肾性高血压可能者 ; 2. 已经行肾动脉支架植入术或 肾脏外科手术的患者 ; 3. 腹部有血管杂音的患者 ; 4. 反复不明原因的急性左心衰患者； 5. 可疑肾血管异常的患者 ; 6. 高度怀疑肾血管引起急性肾衰竭的患者 7. 肯定的主动脉夹层或主动脉异常可能累及肾血管者 8. 超声提示双侧肾脏大小差异 1.5cm或肾动脉 RI升高 9. 怀疑慢性肾功能不全是肾血管因素的患者 肾动脉狭窄针对性筛查 Angiographic Appearance of the Three Common Forms of Renal-Artery Stenosis 主动脉及其主要分支的慢性进行性非特异性炎变，引起不同部位的狭窄或 闭塞 少数病人因炎症破坏动脉壁的中层而致动脉扩张或动脉瘤 因病变部位不同，其临床表现各异 大动脉炎 Takayasu s arteritis 1977年 Lupi Herrea等提出的分型简单 实用，符合中国国情，目前仍广泛使 用。 根据病变部位分为 型（头臂动脉型） 型（胸、腹主动脉型） 型（混合型） 型（兼有肺动脉型） 大动脉炎分型 (fibromuscular dysplasia， FMD) 特发性、节段性、非炎症性、非动脉粥样硬化性血管疾 病。所有肌性动脉均可受累，主要为中小动脉。表现：狭 窄，合并 /不合并动脉瘤，自发夹层 1938年，约翰霍普金斯大学， Leadbetter和 Burkland等首 次报道了一例严重难治性高血压男孩，接受患肾切除后血 压治愈 纤维肌性发育不良定义 中膜型纤维增生 ：病变区域交替 变薄或增厚的纤维肌性隆起 中膜周型纤维增生 ：中膜外侧 大量胶原沉积，形成弹性组 织均质环 中膜过度增生 ：仅平滑肌细胞 增生，不伴胶原沉积 中膜发育不良 内膜的圆形或偏心的胶原沉积，间质细胞不规则排列在内膜下结缔组织的疏松 基质中。 内膜纤维组织增生 胶原 沉积在外膜或延伸至动脉周围组织，伴有局限性淋巴细胞浸润 外膜纤维组织增生 无 RAS有 RAS 临床随访 处理危险因素 核素扫描评估 肾血流分数 双侧 RAS 单侧 RAS且存在不对称灌注 单侧 RAS且存在对称性灌注 考虑再血管化 临床随访处理危险因素 无创性评估 （肾动脉多功能超声、 MRA、 CTA） 可疑肾动脉狭窄患者 肾动脉狭窄 患者筛查 150/100（国际） 高血压合并阻塞性睡眠呼吸暂停 药物抵抗性高血压 高血压伴有持续性或利尿剂引起的低血钾 高血压伴有肾上腺瘤 早发高血压或脑血管意外家族史（ 30 排除原酮症 确诊实验 生理盐水，卡托普利，口服高钠及 氟氢可的松实验任选一种 肾上腺 CT 单侧肾上腺结节 双侧肾上腺结节或增生 双侧肾上腺静脉采血（ AVS) 手术治疗 腹腔镜下单侧肾上腺切除 药物治疗 醛固酮受体拮抗剂 阳 性 CT显 示 单侧肾 上腺 结节 直径 1cm,未 见对侧肾 上腺增生 ，同 时 患者年 龄 200pg/mL 不需要 进行 确诊试验 盐皮质激 素受体阻 断剂 肾上腺 CT扫描 需 要 手 术 不需要 手术 亚组 分型 双侧 单侧 盐皮质激素受体阻断剂 腹腔镜辅助下 肾上腺切除 肾上腺 静脉采血 典型 PA， 年龄， CT示单侧、低密度结节 2016国际指南 起源于肾上腺髓质，交感神经节或其它部位的嗜铬组织的肿瘤， 释放大量的儿茶酚胺，引起阵发性或持续性高血压和代谢紊乱症候 群。 “ 10 %” 肿 瘤 双侧 恶性 肾上 腺外 儿童家族 性 多发 正常 血压 嗜铬细胞瘤 伴有 4P征的 高血压 ； 顽固性 高血压 ； 血压易变不稳定者； 麻醉、手术、血管造影检查、妊娠中血压升高或波动剧烈者， 不能解释的低血压； PHEO/PGL家族遗传背景者； 肾上腺意外瘤； 特发性扩张性心肌病 可疑病例的筛查指征 -blocker -blocker 酚苄明：达到满意剂量的标准：阵发性高血压发作基本被控制， 持续性高血压的病人血压控制到正常或大致正常，病人高代谢率症 状改善，体重增加，出汗减少，血容量恢复 多沙唑嗪 /可多华：国外报道在首次剂量后很快发生严重的体位性 低血压 乌拉地尔 /压宁定：对 HR无明显影响，部分病人效果好 用 -blocker后，由于 肾上腺素能相对增强而致心动过速，心 收缩力增强，心肌耗氧量增加。 在使用 -blocker后出现持续性心动过速或室上性快速心律失 常时，加用。 决不能在未使用 -blocker的情况下单独或先用 -blocker 手术治疗 术前： 嗜铬细胞瘤治疗 是一种睡眠期间发生以咽部肌肉塌陷为特点的呼吸紊乱。是引 起高血压的独立危险因素。 一般人群 SAS患病率 3-4%，平均患病年龄约 45岁，男 :女 8:1； 高血压患者中 SAS的患病率为 30-50%， SAS者高血压的患病 率为 50-80%，血压增高的程度与睡眠呼吸暂停的严重性密切 相关。 SAS相关性高血压多表现为夜间高血压及晨起高血压。 睡眠呼吸暂停综合征 (SAS) SAS 改变生活方式改变生活方式 CPAP 口腔矫正器口腔矫正器 手术手术 简便经济，但对中 重度患者疗效差 仅适合于手术确实 可解除上气道阻塞 的患者 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊治指南（ 2011年修订版） 睡眠呼吸暂停综合征治疗 导管前型（婴儿型）：缩窄段位于动脉韧带或动脉导管的近端 ，多数病例动脉导管未闭，多合并心内畸形 ： 10% 导管后型（成人型）