瘢痕的防治ppt课件

瘢痕的防治 1 瘢痕就 是男人的勋章 ？ 2 但是！ 3 目的要求 了解瘢痕的 病因与病理 熟悉瘢痕的 临床表现， 诊断 重视伤情与 医疗处置水 平对病理性 瘢痕发生的 影响 了解瘢痕治 疗措施 4 一、什么是瘢痕（ scar）？ 俗称 “疤痕 ”， 瘢痕是各种创伤后所引 起的正常皮肤组织的外观形态和组织病理 学改变的统称，它是人体创伤修复过程中 必然的产物。从广义上说，没有瘢痕组织 也就没有创伤的愈合。但瘢痕生长超过一 定的限度，就会发生各种并发症，诸如外 形的破坏及功能活动障碍等，给患者带来 巨大的肉体痛苦和精神痛苦，尤其是烧伤 、烫伤、严重外伤后遗留的瘢痕。 5 二、瘢痕的形成 瘢痕是创伤愈合的必然产物，瘢痕的形成过 程也即是皮肤创伤愈合过程，伤口愈合的两种 形式： 1、完全性修复：即由与原来损伤组织结构相同的细胞 来修复。见于胎儿早期伤口的无瘢痕性愈合。皮肤受 轻度擦伤，或由于浅 度烧伤，或皮肤受表浅的感染 后所形成的损伤，一般累及表皮或真皮浅层。可以达 到结构完整性和皮肤功能的完全恢复 。 2、瘢痕性修复：伤口在上皮化的同时以瘢痕性愈合而 修复。凡损伤累及真皮深层及更深，如深 度以上烧 伤、切割伤、感染、切取中厚皮片后的供皮区等。 胶 原的合成代谢与降解代谢之间失衡，胶原大量沉积。 6 伤口愈合过程（ 伤口收缩，肉芽填充，上皮 化） 1.急性炎症期：数小时内便出现炎症反应，表现为充血 、浆液渗出及白细胞游出。 2.伤口收缩： 23日后边缘的整层皮肤及皮下组织由伤 口边缘新生的肌成纤维细胞的牵拉作用向中心移动， 伤口迅速缩小， 14天左右停止。 7 手术切口愈合过程 3.肉芽填充：大约从第 3天开始从伤口底部及边缘长 出肉芽组织填平伤口。毛细血管大约以每日延长 0.10.6mm的速度增长。第 56天起成纤维细胞产生 胶原纤维，随着胶原纤维越来越多，出现瘢痕形成 过程，大约在伤后一个月瘢痕完全形成。 8 手术切口愈合过程 4.上皮化：创伤发生 24小时内，伤口边缘的基底细胞 即开始增生，覆盖在肉芽组织表面，当这些细胞相遇 时，则停止迁移，并增生、分化成为鳞状上皮。健康 的肉芽组织对表皮再生十分重要，它可以提供上皮再 生所需的营养及生长因子。 9 三、瘢痕形成的相关因素 外伤和感染： 深 II度以上的皮肤创伤 张力 ： 瘢痕增生易发生于张力高的部位 种族 ： 黑色人种和黑肤色的人较白色人 种更易形成瘢痕疙瘩和增生性瘢痕，大 约为 3.5115 1。 白化病人尚未有瘢痕 疙瘩的报道 10 部位： 最常见于上背部、肩部、胸前部、上 臂三角肌区 ，这些部位的所有瘢痕几乎都可 能发展为瘢痕疙瘩 。其次为有胡须的位置 ； 而眼睑、前额、外生殖器、乳晕区 、唇红 等 部位则较少发生病理性瘢痕。 年龄： 好发青春期 家族倾向： 瘢痕疙瘩有明确家族史，常染色 体显性遗传 ，关于 “瘢痕体质 ” 。 11 四、瘢痕分类 病理分类： 正常瘢痕：伤口愈合后局部平整，无 增生 异常瘢痕（病理瘢痕）：伤口愈合后 ，成纤维细胞继续合成细胞外基质 而表现为瘢痕增生者 12 病理瘢痕临床按形态上分类 : 表浅性瘢痕、萎缩性瘢痕、增生性瘢 痕、瘢痕疙瘩 、线状瘢痕、蹼状瘢 痕、凹陷瘢痕、桥状瘢痕 13 浅表性瘢痕（ superficial scar） 发生于表皮或真皮 表层的瘢痕。由于皮肤 受轻度擦伤，或由于浅 烧伤，或皮肤受表 浅的感染后所形成。瘢 痕除外表稍异于正常皮 肤，表面粗糙或有色素 变化外，局部平坦一般 都无功能障碍。 14 萎缩性瘢痕（ atrophic scar） 发生于皮肤全层与皮 下的瘢痕。见于较大面积 的三度烧伤，特别是深及 脂肪层的创面。外观多平 坦，与四周皮面相齐或稍 低。表面平滑光亮，色素 减退呈苍白或色素沉着呈 暗褐色，质地柔软，基底 松动可提捏。多见面、胸 部，为增生性瘢痕萎缩的 结果，一般不引起功能障 碍。 15 增生性瘢痕（ hypertrophic scar） 发生于真皮深层的瘢痕 ，是突出于皮肤表面但局限 于原有损伤范围的瘢痕。形 状不规则，高低不平，潮红 充血，质坚韧，常有烧灼、 痛及瘙痒感。增生延续数月 甚至几年。 凡损伤累及真皮深层，如 深 度以上灼伤、切割伤、 感染、切取中厚皮片后的供 皮区等，均可能形成。 16 瘢痕疙瘩（ keloid） 实质上瘢痕疙瘩是皮肤上 的一种纤维组织良性肿瘤， 一 般表现为高出周围正常皮肤的 、超出原损伤部位的持续性生 长的肿块，扪之较硬，弹性差 ，局部痒或痛 。 超出伤界是区 别于其他瘢痕最大的特征。 易 出现于上颈、耳朵、胸部、肩 部及上臂等处。大部分瘢痕疙 瘩通常发生在局部损伤 1年后 。 17 增生性瘢痕和瘢痕疙瘩的鉴别 18 一个观念： 瘢痕一旦形成，即使采用最 精细的手术方法，也只能使其得到部分 改善，而不能彻底根除。 重视伤情与医疗处置水平对病理性瘢痕 发生的影响 五、主要预防措施 19 1、创面处理 彻底清创 彻底止血 不留死腔 无张力对合 尽早封闭创面 20 改良缝合技术 使用相容性好 的缝线或可吸 收缝线 特殊部位采用 美容缝合 21 间断缝合示意图间断缝合示意图 结打在切口一侧结打在切口一侧 22 表皮表皮 真皮真皮 皮下皮下 注意：缝合打结注意：缝合打结 后结的位置！后结的位置！ 表表 皮皮 下下 缝缝 合合 示示 意意 23 切口要与皮肤张力松弛线平行 注意避免高危人群、避免好发部位（对 于严重油性皮肤、汗毛孔粗大和存在粉 刺的患者，应该考虑到术后有瘢痕增生 的可能性 ） 伤区的环境对瘢痕的发生也有密切的关 系。缺氧可诱发瘢痕增生，伤区乳酸增 多、自由基的产生都是引起病理性瘢痕 产生的重要因素。 24 2、饮食预防 受伤或者是手术以后 需要高蛋白饮食， 但 伤口（切口）愈合之 后至少半年内应进食 清淡食物，如各种青 菜水果等，除猪肉（ 含热量略低）可以少 量进食以外，尽量避 免进食其它肉类，包 括各种海鲜 25 什么不能吃？ 26 戒烟、忌酒 27 什么该吃？ 28 3、瘢痕的护理 瘢痕喜热怕冷 ， 禁忌热敷 瘢痕的表面应 该经常涂抹护 手霜、润肤霜 一类的化妆品 ，防止瘢痕皲 裂 29 六、主要治疗手段 1、非手术治疗（包括药物治疗，物理 治疗手段） 2、手术治疗（注意手术时机选择） 30 1、非手术治疗 1）药物治疗： 用于防治增生性瘢痕及瘢痕 疙瘩的药物非常多，目前临床比较常用或 研究有一定苗头的主要有：皮质激素类药 物、多肽生长因子、抗自由基制剂、钙离 子通道阻滞剂、维甲酸类、酶类、抗组织 胺类以及中药制剂等。 31 皮质激素类 去炎松 (Triamcinolone Acetonide)又名醋酸 曲安奈德注射液 (醋 酸确炎舒松 A注射液 ),其商品名为康宁克 通 (Kenalog), 目前常用于病损内注 射的皮质激素类药物 。 32 作用机制 抑制成纤维细胞的增生，抑制胶原 蛋白的合成 抑制 -抗胰蛋白酶活性，增加胶原 蛋白的降解，诱使成纤维细胞凋亡 。 33 用法 行增生性瘢痕或瘢痕疙瘩内注射 每次用量 1040mg,注射器抽取加入 2%利多卡因 12ml,分多点注入病损 内 , 每 12周一次 ,48次为一个疗程 对于瘢痕面积大于 15cm2者，可采用 复方液外敷法或每次采用曲安奈德注 射液 2ml(80mg)、 2%普鲁卡因 2ml、 氟尿嘧啶注射液 2ml(50mg)，透明质 酸酶 l500u瘢痕内注射， 1 2周注射 1 次，可注射 3 15次。 用药部位可能出现表皮下血性水泡的 轻微并发症，经简单包扎处理， 12 周内可自然结痂愈合。 病灶有抓伤伴皮肤感染者，禁止进行 瘢痕内注射。 34 不良反应 尽管药液中加有局麻药，但注射时 仍可能有疼痛。若药液误注皮下， 可能发生皮下组织萎缩、色素沉着 和毛细血管扩张等。若经皮下吸收 过多，对少数女性患者可影响月经 周期和月经量。少数男性患者可出 现阳痿。也有诱发活动性肺结核的 病例。停药后均可恢复正常。 35 注意事项 注意事项： 1. 严格无菌操作：注射部位以 2.5碘酒消毒，再以 75酒精脱碘， 注射完成后针孔有出血点时应彻底压迫止血，尔后用无菌纱布包 扎创区或用创可贴将各注射针孔密封，以防细菌感染。 2. 注射时应严格掌握层次，只能将药液注入到瘢痕实体中，瘢痕会 明显膨隆成苍白色，表面呈核桃皮样外观。注射层次过浅，易发 生水疱、破溃、造成新的创面。 3. 注射时若瘢痕过大应分点注射，点间距 1cm左右，每点注射药液 浸润的范围可为 0.5 1.0cm，进针时最好与瘢痕表面垂直。 4. 采用逐渐减量的原则 5. 注射 2 3次后有明显副作用或无效，应及时停药。 36 维甲酸 (retinoic acid)类 是维生素 A在体内代谢的中间产物 , 是维生素 A类 相关药物，它包括维甲酸、维胺酸、维胺酯。 能促进上皮细胞生长， 减少胶原合成，使成纤维 细胞的 DNA合成减少 ,抑制细胞生长。 外用 37 异搏定 异搏定是一种抗心率失常的药物 , 是钙离子通 道阻制剂 防治瘢痕增生的机理是：通过阻断钙离子通道 ，调节细胞内的钙浓度，进而影响细胞周期 mRNA的合成 ， 使成纤维细胞发生球形变 ,减弱 其产生与分泌胶原的能力 ,还能促进胶原酶增加 , 加强胶原的分解 ,导致瘢痕消退 局部注射，间隔 3周一次， 3次为一疗程 38 别嘌呤醇 别嘌呤醇是治疗痛 风的药物 ,又名痛 风平。这是一种次 黄嘌呤氧化酶抑制 剂 通过对前者的竟争 性抑制而阻 止 自由 基产生，对抗自由 基的致瘢痕作用。 39 中医中药 中医认为瘢痕与瘢痕疙瘩是气血壅滞，属疽症 ， 是经络痹疽，邪毒与体内浊气、瘀血、痰湿 搏结的病症。 防治的对策是五步法：一是穿凿肿物，二是软 坚散结，三是疏通气血，四是排出邪浊，五是 修复肌肤。 内服通脉灵片对胶原合成有抑制效应。外用黑 布膏、复方艾叶煎浸剂、鸦胆子软膏等均有一 定疗效。用丹参配制的抗瘢痕软化膏经临床病 例观察取得良好的疗效。 40 丹参注射液 将脱脂棉球或纱布用复方丹参注射液浸透，而后平 敷于皮损处，直到药液自然干透为止，每日外敷 2 次， 1个月为 1个疗程，可连续治疗 23个疗程。此 法简单有效，副作用少，病程越短，效果越好。是 一些瘢龄时间短的患者的福音。 有报道应用丹参注射液局部封闭治疗瘢痕疙瘩取得 一定疗效。丹参除能改善局部微循环外，体外研究 还证实其能抑制成纤维细胞的胶原合成。 41 2）压迫疗法 通过 使用弹力绷 带缠绕肢体， 对 增生性瘢痕区施 加压力 42 作用机制： 使局部血流量减少，成纤维 细胞发生退行性改变；使胶原酶抑制因 子 巨球蛋白减少，胶原酶活性增强， 造成胶原产生少而胶原分解多 要有足够适度的压力 （ 2530mmHg)，注 意肢体血供 早治疗，长期治疗（ 36个月） 43 3） 硅凝胶膜 国外的 瘢痕敌（ cica-care)， 国产的 瘢痕贴 44 作用机制：减少水分通透性，减少对毛 细血管的需要，抑制毛细血管增生，减 少胶原沉积 使用时要求严密与病损面贴附，每天贴 附时间越长越好，连续治疗至少个月 以上才可产生疗效。 45 4）物理疗法 (1)音频电：可部分或完全缓解自觉症状，使瘢痕不 同程度的软化、变平。 (2)直流电离子导入：用浸有瘢痕软化液的布垫置于 瘢痕处，通过直 流感 应电，将药物离子导入瘢痕组织 内。感应电流强度 0.01 0.05mA/cm2， 1次 /d，每次 30min， 20天 1疗程。治疗数个疗程可显效。瘢痕软 化液主要成份：秋水仙碱、去甲肾上腺素、二甲亚砜 、蜈蚣、五倍子、铜钱草、红花、紫草及甘草等。 (3)冷冻治疗：是利用 0 以下的低温，冷冻破坏瘢痕 组织，以达到治疗瘢痕的目的。常用的冷冻源有二氧 碳雪、氟利昂、液氮。利用他们超低温性，使瘢痕处 的细胞外部或内部结冰，细胞脱水皱缩，细胞内溶质 浓度变化，导致病灶坏死、脱落。 46 5）放射治疗 用浅层射线照射早期增生性瘢痕或瘢 痕疙瘩可产生一定的疗效 所需射线量为红斑量 (约 450R)的 90%， 间隔 56周照射一次 ,46次为一个疗程 适用于面积不大的增生性瘢痕 ,瘢痕疙瘩 应用线治疗瘢痕引起癌变问题要加以 重视！ 47 6） 激光治疗 新型激光利用瞬间的 高能量作用，使组织 产生气化或者使色素 细胞发生爆破，既消 除病变又不造成周围 组织的烧伤，还能使 胶原纤维变得平顺紧 密 。 48 7） 生物活性因子 ： 在创伤修复与瘢痕增 生的过程中， 有多种生物活性因子参与并 影响其进程。关系更为密切的多肽生长因 子有： TGF-、 bFGF、 PDGF、 EGF、 IGF- 1、 TNF、 IL-1等。其中 TGF-、 bFGF、 EGF、 PDGF、 IGF-1等因子在促进伤口愈 合的同时，还不同程度地有促瘢痕增生的 作用；而 TNF、 IL-1、 IFN- 等则有抑制瘢 痕形成的作用。 49 8） 基因治疗在瘢痕治疗中的前景 基因疗法是在基因水平通过基因转移方法，应用 基因工程和细胞生物学技术，将遗传物质导入某 类患者的特定细胞内，使导入基因表达，以补充 缺失或失去正常功能的蛋白质，或者抑制体内某 种基因过量的表达，达到基因替代 (gene replacement)、基因修正 (gene correction)或基因增 强 ( gene augmentation),最终治疗疾病的目的。 在成纤维细胞中引入 “自杀