阿德福韦酯与低磷血症ppt课件

阿德福韦酯与低磷血症 一、低 磷 血 症 基本概念： v成人血浆磷低于 0.75mmol/L（ 2.32mg/dl）， 儿童血浆磷低于 1.45mmol/L（ 4.5mg/dl）即 称低磷血症（ hypophosphatemia） 2 v磷是人体细胞内最丰富的阴离子，成人体内 含磷 600 700 g，其中约 85 贮于骨骼中， 15在软组织， 0.1在细胞外液。磷为细胞 内的主要阴离子，在很多细胞功能中起到重 要作用。 3 4 5 6 7 8 9 10 二、阿德福韦酯与低磷血症 v 阿德福韦酯在体内主要通过肾小球滤过和肾小管主 动分泌经肾脏排泄。 v 当其剂量过大或药物转运蛋白功能异常时，可致近 曲小管细胞内药物浓度升高，造成线粒体损害， 肾 小管 功能障碍，对磷的重吸收减少，导致低磷血症 。 11 v 阿德福韦酯是一种三磷酸腺苷类似物，能干扰能量 代谢过程，其肾毒性作用的机制是损伤线粒体 (由于 肉碱的消耗和 DNA多聚酶 的作用 )及近端小管转运 蛋白功能。肾毒性作用表现为 近端肾小管 功能障碍 。 v 有报道使用阿德福韦酯（ 30mg/d） 72周时， 22%25%的患者出现近端肾小管毒性表现，其发 生肾毒性作用的时间与剂量没有关系，但其发生率 有剂量依赖性。 12 v 既往研究显示，阿德福韦酯导致的低磷血症呈 时间 依赖性 ，且与 剂量 有关，剂量越大，低磷血症出现 越早。 v 阿德福韦酯 10 mg/d治疗慢性乙肝相对安全，低血 磷（ 0.65 mmol/L）的发生率仅为 0.5% 1.1%。 v 然而，最近有文献报告，在阿德福韦酯联合拉米夫 定治疗的患者中，血磷 0.81 mmol/L者达 16%。 13 临 床 表 现 v慢性低磷血症最常见的临床表现为骨质疏松 ，临床上称为 “低磷性骨病 ”等。主要表现为肌 无力、骨痛、骨密度降低、 ALP升高。严重 的低磷血症还可导致横纹肌溶解、神经功能 障碍等。 14 v 患者除有低磷性骨病外，还有明显的周围神经病表 现，肌电图提示周围神经损害以感觉神经轴索为主 。 v 关于低磷血症导致的周围神经病早有报道，其多发 生在胃肠外静脉高营养治疗的患者中，与低磷血症 造成的神经细胞能量供应不足，神经功能损害有关 。 v 但检索国内外数据库，尚无关于阿德福韦酯致低磷 性周围神经病的报告。 15 诊 断 思 路 v （一） 初步诊断思路及问诊目的 患者骨痛影响到活动，首先应考虑到代谢性骨病的 可能。通过病史询问应了解患者疾病发展的情况： 如最初疼痛如何发生，有何诱因，早期症状是间断 还是持续，如何可以缓解，后期症状严重到何种程 度，寻求过何种诊治，对各种治疗反应如何等。还 应了解患者是否进行血尿钙磷，碱性磷酸酶和甲状 旁腺激素水平的检测，从而为下一步诊断提供方向 。 16 （二） 问诊主要内容和目的 1.患者症状的特点和发生发展以及目前严重到何种程度 。 骨痛还是骨关节疼痛，有无肌肉无力疼痛和神经性疼 痛？患者是否有病理性骨折史？ 2.患者就诊情况，化验检查有无阳性发现？ 血尿钙磷 ， 血碱性磷酸酶 和 甲状旁腺激素 的检测。 3.患者既往健康状况？服药史 ? 肾上腺皮质激素，抗凝剂，抗肿瘤药物，抗癫痫药物 ，抗抑郁药物等 17 （三） 初步检查内容及目的 1. 血、尿常规，肝、肾功能，电解质。 2. 血钙磷碱性磷酸酶和甲状旁腺激素水平以及尿钙磷水平 初步评价骨代谢状况。 3. 免疫全项和风湿抗体，甲状腺和肾上腺皮质功能检测寻 找可能病因。 4. 骨密度和骨骼 X线检查评价骨骼状况。 5. 血气分析和尿酸化功能，葡萄糖耐量和胰岛素释放试验 同时检测 5段尿糖，活性维生素 D的检测，尿电解质和尿 蛋白和尿氨基酸分析检测评价肾小管是否存在其他功能损 伤。 18 范可尼综合征 v 是多种病因所致的以近端肾小管功能障碍为特征的 一组疾病，由瑞士 Fanconi在 1931年首先报道。因 近端小管重吸收功能及 1羟化酶功能障碍致葡萄糖 、碳酸氢根、磷酸盐、尿酸、小分子量蛋白质、钾 、钠、钙、部分氨基酸及水从尿中排泄过多。 v 临床表现为磷酸盐尿、肾性糖尿、肾性多种氨基酸 尿、蛋白尿和低磷血症等。 19 治 疗： v 对于无症状的低磷血症主要应治原发病，去除病因 。 1、停药；（调整抗病毒方案） 2、补磷 : 注意补充钙三醇 口服处方可用复方磷酸盐液，内含磷酸氢二钠 73.1g，磷酸二氢钾 6.4g，加水至 1000ml，每次 1060ml，日服 35次，肾功能不全时禁用 静脉补磷配方为磷酸氢二钠 14.5g（相当无水品 5.75g），磷酸二氢钾 1.3g，加注射水 100ml，加入 5葡萄糖液中静脉点滴 3、对症处理 20 预 后 v 停用阿德福韦酯后血磷很快恢复正常，低磷性骨病 好转，肌力恢复正常，但四肢感觉减退无明显好转 。复查肌电图发现，周围神经尤其是感觉神经仍有 明显损害，提示该药导致的低血磷可逆，但低血磷 所致的器官损害，尤其周围神经损害不