脑出血病例

急诊病例汇报 急诊科 李阳 齐恩鹏 2018.08.09 家庭、社会支持系统良好 性别：男性 年龄： 78岁 职业：退休 民族：汉族 医保：有 一般资料 简要病史 主诉：大汗胸闷十分钟 现病史： 2018年 6月 19日 09:40患者于心内科 住院于放射科行胸部增强 CT后出现大汗胸 闷症状，转至我急诊科治疗。 简要病史 1.肺栓塞。 2.糖尿病 。 入 院诊断 1.给予吸氧监护，抗 凝扩支及对症治疗。 2.完善相关检查及化 验，如血常规肝肾功 能，给予对症治疗。 3.告高危，向家属交 待病情。 4.给予气管插管，呼 吸机辅助呼吸。 诊疗计划 既往史 1.糖尿病 2.脑梗 简要病史 入院查体 ：体温 36.7 ，脉搏 121次 /分，呼吸 28次 /分，血 压 83/53mmHg。神志清，精神差，烦躁，胸廓对称，右 肺呼吸音低，左肺呼吸音粗，腹平软，无压痛反跳痛及肌 紧张。双瞳孔左：右 =3.5mm:3.5mm,光反应（ +， +）四 肢肌力 级， NEWS评分 6分。 护理措施 ： 1.立即给予心电血压呼吸及血氧饱和度检测。 2.给予双鼻导管高流量吸氧 8L/min。 3.给予床旁 ECG,示：右束支传导阻滞。 4.建立两条静脉通路，抽取血化验，测指血血糖 5.6mmol/L。 5.准备抢救用物，抢救车旁备。 简要病史 病情变化 ： 09:55患者突发意识丧失，自助呼吸消失，颈 动脉搏动消失，双瞳孔左：右 =5mm:5mm,光反应（ -， - ）。 护理措施 1.立即给予胸外按压，简易呼吸器辅助呼吸。 2.协助医生给予气管插管，接呼吸机辅助呼吸， 经气管插管吸痰。 3.遵嘱给予抢救用药及溶栓抗凝治疗。 4.留置胃管接胃肠减压，遵嘱导尿 。 病情变化 :10:50患者自主心率恢复， 103次 /分，血压 135/80mmHg,意识昏迷状态，双瞳孔左：右 =5mm:5mm,光反应（ -， -）。 11:02病情稍平稳，由医生 护士陪同携带转运呼吸机及转运监护仪转往 ICU继续治疗 。 护理评估 GCS评分 Braden评分 跌倒坠床评分 预防管道脱出评分 自理能力评分 分值 3分 8分 2分 23分 0分 评级 昏迷 高危 低危 高危 重度依赖 护理措施 1.密切观察患者瞳孔 1.病情允许 给予患者翻 身。 2.保持床单 位整洁干燥 。 使用床挡 。 1.妥善固定， 适当约束。 2.观察长度 / 气囊。 3.多管道标识 明确。 加强基础护 理 主要治疗药物 1.抢救用药 2.抗凝药 3.溶栓药 肾上腺素，尼可刹米，多巴 胺， 5%碳酸氢钠，甲强龙 那屈肝素钙 0.4ML皮下注射 阿替普酶 50mg静脉泵入 化验室回报： 血常规： WBC:12.82 109/L 生化 ：肌钙蛋白 I： 0.157ng/mL（ 0-0.12）； N端脑钠肽： 5960ng/L（ 900-1800）； 肌酐： 41.4umol/L（ 46-110）； 钾： 4.0mmol/L（ 3.5-5.3）； 凝血功能 ：血浆 D-二聚体： 10000ng/mL（ 0- 500） 血气分析 ： PH： 7.0395 PCO2： 64.8mmol/L PO2： 126mmol/L 相关知识： 肺栓塞 （ pulmonary embolism, PE）：是指各种 栓子阻塞肺动脉系统时所引起的一组以肺循环和 呼吸功能障碍为主要临床和病理生理特征的临床 综合征 栓子性质：血栓 (90%) 、空气、羊水、脂肪 等 肺栓塞症状 不明原因呼吸困难：最多见 n 胸痛：胸膜炎性胸痛和心绞痛性胸痛