鼻咽癌的靶区勾画ppt课件

鼻咽癌放疗靶区勾画 1 鼻咽癌放疗的发展 放疗前准备及靶区设置 鼻咽癌的 精细局部解剖 CTV靶区提示 计划评估 -ICRU83 Case+经验 2 鼻咽癌放疗 -从传统 -3D-IMRT- 3 4 IMRT的物理优点 适形 对特定 区域给予非均匀性剂量 解剖 生物学 功能影像 减少正常组织剂量 提高肿瘤剂量 剂量分布 5 IMRT适用于适用于 鼻咽癌鼻咽癌 对放射线较敏感 -生物适用 器官移动度小，固定 -技术适用 危及器官多 -解剖适用 靶区不规则 常规高剂量区很难与靶区适形 正常组织限制 M相对低， LC的重要性 -剂量效应 生存期长，生活质量要求高 6 放疗前准备 放疗前准备 影像检查 固定装置 定位 CT 7 放疗前准备 诊断 -分期 MRI CT PET 其他功能影像 患者及医师的沟通 评估患者可能受益的情况（ 循证 /NCCN ） 靶区设计 确定本中心系统误差及摆位误差的范围 及平均值 定义危及器官的限制剂量 /体积 8 放疗前准备 -影像学 CT 平扫 +增强 头顶 -锁骨头下 3cm 3mm层厚 颈肩膜固定（张口含口塞） CT/MRI融合 骨性标志 /感兴趣区平面 颈部可按 CT勾画 9 10 现代 IMRT 靶区 GTV 医学上诊断水平趋于多元化 物理 /解剖靶区 CT MRI 功能影像靶区 DWI MRS PET 分子靶区（ MTV） /生物靶区（ BTV ） CTV 超过手术局控理念，解剖 肿瘤放射生物学 侵犯行为 分子转归 靶区挑战是亚临床病灶 CTV 11 靶区名称及定义 GTVnx 影像 /纤维镜 GTV-LN 影像 /触诊 CTV1 高危亚临床靶区 CTV2 低危亚临床靶区 CTV-LN 淋巴结预防靶区 PTV 计划靶区 12 鼻咽精细解剖 鼻咽位于颅底与软腭之间。垂直及横径 3-4cm，前 后径 2-3cm。 顶后壁：自后鼻孔上缘向上至软腭。蝶窦底，枕骨体及 C1-2。 侧壁：腭帆张 /提肌，圆枕，咽鼓管咽肌及软骨构成，咽隐窝。 前壁：鼻后孔 /鼻中隔后缘 底壁：软腭背面。 13 颊间隙 脂肪垫 咀嚼肌间隙 翼外肌 翼内肌 咽后间隙 颈血管 咽旁间隙 鼻咽黏膜 椎前间隙 头长肌 头长提肌 14 中层，颈深筋膜 深层，颈深筋膜 腭提肌 腭帆张肌 15 鼻咽癌常见浸润途径 上： 颅底，蝶窦，颅内 下： 口咽，软腭 前： 鼻腔，上颌窦 后： 咽后间隙，斜坡，颈椎 两侧： 咽侧间隙 16 鼻咽与颅底解剖 颈动脉管 棘孔 卵圆孔 岩碟裂 破裂孔 翼突 17 颅底内面观 18 III IV V1 VI 19 颅底解剖 -颅前窝 大脑额叶 筛板位于中央，筛孔，嗅神经根丝 鼻腔及眼眶 20 颅底解剖 -颅中窝 两侧部容纳大脑半球的颞叶 蝶鞍、垂体窝、脑下垂体、视神经交叉沟、视神经孔 海绵窦 孔、裂、压迹 视神经孔 眶上裂（ 眶上裂综合征） 动眼，滑车，外展，眼神经损伤 同侧眼球完全固定、上睑下垂，瞳孔散大 额部皮肤感觉和角膜反射消失 圆孔 卵圆孔棘孔 三叉神经压迹 破裂孔 21 颅底解剖 -海绵窦 脑垂体 动眼 滑车 展 三叉眼支 三叉上颌支 颈内 A 22 颅底解剖 -海绵窦 海绵窦 硬脑膜二层间的腔 隙构成的 窦，位于蝶鞍和垂体的两侧。 窦内有许多结缔组织小梁，将窦腔分隔成为许多互相交通 的小腔隙 前达眶上裂内侧部，后至颞骨岩部的尖端 神经外科重要结构 海绵窦外壁 /Parkinson三角区是海绵窦外侧壁中比较薄 弱之处， 上为滑车神经上缘，下为眼神经上缘，后为鞍背 ，斜坡的硬脑膜 决定肿瘤从硬脑膜突破而进入不同窦腔及 脑组织 海绵窦综合征 眼睑下垂、瞳孔散大、全眼瘫痪 , 额感觉减退或消失 , 角膜反射消失 23 海绵窦前及中央部层面 24 海绵窦前部 /圆孔 /上颌支 25 海绵窦中后部 /卵圆孔 /下颌支 26 棘孔 破裂孔 27 颅底解剖 -翼腭窝 上颌骨体、蝶骨翼突和腭骨之间的狭窄间隙 内容物：上颌动脉终末支及伴行小静脉、上颌神 经和翼腭神经节 翼腭窝的交通 向后 -圆孔 -颅中窝 向后下 -翼管 -破裂孔 向下 -腭大孔 -口腔 向外 -翼上颌裂 -颞下窝 向内 -蝶腭孔 -蝶筛隐窝、鼻腔 向前上 -眶下裂 -眼眶 28 29 海绵窦中后部 /卵圆孔 /下颌支 30 颅底解剖 -颅后窝 前界 颞骨岩部和枕骨斜坡 后界 枕骨和颞骨乳突部 枕骨大孔 舌下神经管 颈静脉孔 9-12 31 32 33 34 颅底解剖 -颅神经 35 36 视 N 动眼 N 三叉 N 展 N 面听 N 滑车 N 舌咽 迷走 N 37 CTV靶区提示解剖学提示 咽部筋膜与间隙 鼻咽腔周围被上至颅底下至咽缩肌筋膜分隔。咽 /颊颅底 筋膜。蝶骨至舟状窝翼内外板，筋膜内包咽鼓管，外包腭 帆张提肌附于颅底，形成 咽隐窝顶外侧壁，与破裂孔相距 1cm。 咽旁间隙：咽侧，翼内肌和腮腺深叶，上至颅底下至舌骨平 面。 茎突前间隙前内上方与咽隐窝相邻，顶端为卵圆孔破 裂孔 前外侧。茎突后间隙为颈内动静脉 /淋巴 /9-12颅神经 /交感神经节。 咽后间隙：颊颅底筋膜与椎前筋膜之间。 咽后间隙直达舌骨 上缘。 咽后外淋巴引流区 -咽旁、茎突前后、颈动脉。 咽后下可达 C3水平 (3-15%)。 Rouvier。 椎前间隙 38 l 间隙 (神经 /动静脉 /脂肪 /淋巴 )：颊间隙与翼颌间隙、咬 肌间隙、眶下间隙、颞下间隙及颞间隙相通 l 咽旁间隙与咽后间隙相通 l 间隙密切与肿瘤走行及毗邻相关、鼻咽癌颅底与翼腭及翼 颌、颅底筋膜等相关 l 咽后间隙密切与淋巴转移相关 l 椎前间隙与肌群受浸导致颈深间隙及骨 l 颅底及海绵窦斜坡岩尖位于鼻咽顶壁 /顶侧壁，并有孔道 。 间隙易弥漫受侵，硬性结构如骨为天然屏障。软 /硬组织外 侵能力不一致。个体化。非均匀性外扩。正常组织受益。 颅底孔道。 39 CTV靶区提示 病理学提示 头颈病理研究： GTV周围肿瘤细胞向外周 扩展时密度逐渐减小， 通常 0.5-1cm。 头颈病理研究：多点活检对侧壁受侵 18% 。 鼻咽黏膜下具有丰富毛细血管网 ，易 沿黏膜下扩散，即使 GTV仅位于一侧壁 ，对侧壁仍有一定受侵几率。 头颈病理研究：腭帆张提肌 -翼内肌 -翼外 肌 -咀嚼肌受侵逐渐递减。 肌肉也可为 天然屏障 40 CTV靶区提示 CTV1： 整个鼻咽腔黏膜及黏膜下 0.5cm/ 肿瘤极易侵犯的范围 咽旁间隙受侵：翼内肌，卵圆孔破裂孔 ，舟状窝 (翼内外板 ) 咽后淋巴结转移：咽旁，翼内肌，舟状 窝，颈动脉鞘 椎前肌 /头长肌受侵而骨未受侵， CTV1 只包骨皮质。屏障。 仅有鼻咽黏膜受侵， CTV1不包骨皮质 。 41 CTV2：包括 CTV1 仅有鼻咽黏膜受侵， CTV2包骨皮质 头长肌受侵而骨未受侵， CTV2包骨髓腔 根据侵犯途径，考虑以下部位： 鼻腔后部，上颌窦后部，翼腭窝，部分后组筛窦 ，咽旁，颅底，斜坡，岩骨尖，椎体 前：鼻腔后部 /上颌窦后壁前 5mm 上：部分后组筛窦， 颅底（蝶窦底 /卵圆孔破裂孔） 下： C2中份 侧：翼突 /咽旁，颅底病变层面需包卵圆孔外侧，颈 动脉管及对海绵窦侵犯潜在 -棘孔 42 基于精细解剖的鼻咽癌海绵窦受侵规 律的初步分析 纳入我科 2009-2011年经病理学确诊的初治鼻咽癌 60例。 受侵常表现为 3个壁同时受侵（ 89.47%）， 1-2 个壁受侵者仅为 10.53%。后壁（ 94.74%）和下壁 （ 89.47%）为最常见受侵部位，其次为外侧壁和 内侧壁（均为 71.05%），前壁受侵相对较少（ 34.21%）。 前壁受侵与翼腭窝、圆孔受侵相关（ OR=10.454、 13.034， P均 0.05），下壁受侵与破裂孔、蝶鞍 基底部、斜坡、颞骨岩尖受侵相关（ OR=7.325、 8.426、 3.570、 2.584， P均 0.05），外侧壁受侵 与卵圆孔受侵相关 (OR=5.901， P0.05) 43 2366例 44 45 CTVLN靶区 颈部淋巴结引流区 颈深上中下淋巴结 二腹肌淋巴结 锁骨上淋巴结 颈后淋巴结 咽后淋巴结 颌下 /颏下淋巴结 46 EORTC/RTOG/GORTEC V. Gregoire et al. / Radiotherapy and Oncology 69 (2003) 227236 47 48 49 咽后淋巴结 内侧组 C1-2，临近中线 外侧组 C1-3 咽壁外测临近 A/V 常见咽后淋巴结转移部位 部位 例数 % C2椎体 68 63 C2-3椎间盘 20 19 C3椎体 6 6 50 淋巴结阳性的判断 最短径 1cm 伴坏死（不论大小） 多个融合 包膜侵犯 咽后淋巴结阳性的判断 任何内侧组 外侧组 0.5cm 坏死 51 B 区照射 原则上不作为常规 CTV B 区阳性 /该区阳性淋巴结切除 术后 A 区阳性 3cm或包膜外受侵 同侧全颈多区淋巴结受侵 4 侵犯鼻腔 后 1/3，软硬腭 ,齿槽 等 52 基于解剖 /影像的淋巴结引流区勾画 乳突尖出现平面，二腹肌出现， 区出现 （颈静脉出颅处） -蝶形 约舌骨平面，咽后 LN消失，引流区左右分 开向后至胸锁乳突肌后缘， 区出现 - 八字形 若照射 B 区则应包括颌下腺 如分野照射，环状软骨 /甲状腺出现平面 53 13个研究， 411篇原始文章， 2920例 54 55 目前有关淋巴结的研究选择性淋巴结区域照射 N0： 97例，中位随访 7.5年。上颈（ II, III, VA） 50-56Gy/25-28 f/5-5.6 w.下颈（ IV,VB)： 5例颈 淋巴结复发： 4例 II区， 1例 IA+原位鼻咽复发。 N1： 52例，中位随访 29月。双侧上颈高危（ II, III, VA）： 60Gy，同侧下颈锁骨上（ IV,VB)： 54 -60Gy，对侧下颈锁骨上： 1例颈淋巴结复发： 3年 OS， PFS， LFS， NFS， DMFS， 92.2%, 94.1%, 94.3%, 98% ， 94.1%，单多因素 T分期和年龄， 选 择性淋巴结照射不是影响预后的因素 56 剂量分割照射方式 2013版 NCCN： T1N0M0：根治性 RT+选择性颈部 RT T1N1-3； T2-4， any N：同步 RT+CT-CT 同步 RT+CT 新辅助 /诱导 CT+同步 RT 单 RT： 66-70Gy 中及低危（怀疑亚临床 )： 44Gy(2Gy)- 60Gy(1.6Gy) 44-54Gy(3D),54-60Gy(IMRT,Dose painting) 同步：高危： 70Gy 中及低危（怀疑亚临床）： 44Gy(2Gy)- 60Gy(1.6Gy) 44-54Gy(3D),54-60Gy(IMRT,Dose painting) 57 靶区总结与提示 解剖认识决定靶区勾画 精细局解决定对肿瘤侵犯行为 (卵圆孔 ,棘孔 与海绵窦 ) 从手术术式获取靶区勾画经验 颌面外科 神经外科 头颈外科 部位认识 病理认识 肿瘤行为的综合观 分子认识 放射剂量及分割 靶区勾画的第二关 (Dose painting) 58 PTV 单次剂量 （ Gy） 总处方剂量 (Gy) PGTVnx 2.1-2.3 66-74 PGTV- lnR/L 2.0-2.2 66-70 PCTV1 1.8-2.0 60-66 PCTV2 1.8-2.0 54-56 PCTVln 1.8-2.0 50-55 59 临床剂量学分析 颞叶剂量比较 自适应放疗 的左右颞叶剂量（ D05/D 1cc/D01 ）均低于单程计划，有统计学差异 ,（ p 0.05 ）。 60 颞叶损伤的相关预后因素 l分割剂量 2Gy时放射性颞叶损伤发病率为 6.4% （ 21/190）明显低于分割剂量 2Gy/F颞叶损伤 发生率（ 12.6%） (PO 01)； l年龄 50岁 时患者颞叶损伤率为 14.1%，显著高 于 50岁患者颞叶损伤率（ 7.6%） (PO 01)。 lTP和 PF化疗方案对放射性颞叶损伤发生率无明 显（ P 0.05）。 l与单程调强放疗相比，自适应放疗可以显著降 低局部晚期鼻咽癌患者颞叶损伤发生率，年龄 和分割剂量是重要的影响因素。 61 治疗中靶区体积缩小造成的剂 量偏差？修改计划的必要性 ART Study of The Necessity of Multiple Replanning During The Course of Intensity- modulated Radiotherapy for Patients With